症例64　解答編

症例64

【症例】40歳代 女性
【主訴】腹痛、嘔気・嘔吐
【現病歴】朝から腹痛を自覚、10回以上嘔吐あり。生ものの摂取なし。
【身体所見】意識清明、BP 123/79mmHg、P 93bpm、BT 37.2℃、腹部：平坦、やや硬い、腸雑音減弱、下腹部正中を中心に広範囲に圧痛、反跳痛あり。
【データ】WBC 15400、CRP 0.87

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小腸の拡張、液貯留、ニボー像を認めています。
小腸イレウス（腸閉塞）を疑う所見です。

閉塞機転はどこかを考えて、腸管を見ていくと・・・

右下腹部に腸管が急に細くなり、回転している部位があることがわかります。
同部が閉塞機転となり腸閉塞を起こしていることが推測されます。

なお、closed loopを疑う所見は認めていません。

すなわち、上のように、何らかの索状構造が原因となり、口側の腸管が拡張を来している機械性イレウス（機械性腸閉塞）の状態が推測されます。

ところが、閉塞機転となっているところをよくよく見てみると・・・・

クルンと回転して細くなっている腸管の他に、拡張した口側の腸管と連続性のある構造物があることがわかります。

周りの小腸と比較すると壁の造影効果が弱く、またこの構造物は上下に連続性を確認できず盲端となっていることがわかります。

つまり、次のような状態となっているのではないかと推測することができます。

すなわち、拡張した腸管と連続し、盲端となった腸管が存在し、それが索状物のような働きをして、肛門側の腸管が締め付けられていると言う状態です。

締め付けられた腸管はCT画像上はclosed loopとしては同定できませんでしたが、小さなclosed loopを作っているのではないかと推測することができます。（ちょっとこじつけですが(;ﾟロﾟ)）

左側は術中写真です。
腸管から飛び出すような形で、管腔構造が出ており、手術記録によるとこれが腹壁に癒着していたということです。

では、これはなにでしょうか？

もし締め付けられていなかったら、こんな構造であることが推測されます。

これはなにでしょうか？

 

 

 

盲端といえば虫垂でしょうか？

 

 

 

それとも何らかの憩室が小腸にあるのでしょうか？

 

 

 

そう！！！

 

 

 

 

Meckel憩室（メッケル憩室）です。

 

Meckel憩室（メッケル憩室）とは？
  • 卵黄腸管の遺残で、一部が閉塞せずに腸間膜付着部の反対側に発生した真性憩室。
  • 最も頻度が高い腸管奇形。
  • 頻度は1-2%。
  • 男性に多く2歳以下が半数以上。
  • 回盲部から50~100cmまでの口側に存在し、その大きさは数〜5cm。
  • 23-50%に異所性胃粘膜の混在を認める。
  • 大部分は無症状だが、4-40%が合併症を契機に発見される。
  • 腸閉塞・腸重積、出血、憩室炎、穿孔、ヘルニア、悪性腫瘍などにより発症する。
  • 小児は出血、成人例では腸閉塞が多い。

 

手術記録より抜粋：

索状構造は腸間膜対側に付着しており、腸管組織であるためMeckel憩室と考えられた。Meckel憩室は回盲部から70cmのところで認め、先端部は前腹壁正中部右側まで伸張していた。

 

診断：絞扼性腸閉塞（Meckel憩室により形成されたバンド（索状構造）による）

※今回CT画像上はclosed loopの形成はありませんが、腸間膜の浮腫、腹水貯留、beak signを認めており、クルンと回転している肛門側の腸管に虚血があったことが手術記録（索状構造が小腸の一部を絞扼していると考えられた。(中略)。索状構造の間から腸管を引き上げると、腸管の色調も改善したため、腸切はしない方針とした）からも疑われます。

ですので、個人的には、先ほど申し上げたようにCTでは見えない小さなclosed loopを形成していると考えることで理解しやすいと考えています。

保存的に加療していても、このMeckel憩室により形成されたバンドから解除される可能性は低く、後日手術となることが推測されます。

※今回術前にMeckel憩室を言い当てるのはなかなか困難だと思われます。絞扼性イレウスと言うことがわかればOKです。

今回この症例を提示したのは、

  • 絞扼性腸閉塞の復習
  • Meckel憩室がこのように腸閉塞を起こす原因となることがあるということを知って欲しい

という2つの意図があります。

 

関連：

その他所見：とくになし。

症例64の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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