【新腹部救急】症例10

【症例】40歳代男性
【主訴】腹痛
【現病歴】最近、空腹時に心窩部痛がある。本日18時頃突然強い腹痛があり、救急外来を受診。痛みは持続痛で、前屈みになると軽減する。黒色便や赤い便はなし。最終食事は朝。排便は朝にあり。
【既往歴】なし
【身体所見】意識清明、BT 35.8℃、BP  120/89mmHg、P 75回/分、SpO2 97%(RA)、腹部：腹部全体に筋性防御あり。右上腹部に限局した圧痛と反跳痛あり。
【データ】WBC 12500、CRP 0.05

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肝表に腹腔内遊離ガス（free air）を認めています。

消化管穿孔を疑う所見です。

また、肝S7の表面には腹膜ネズミを疑う石灰化を認めています。

さて、消化管穿孔を見た場合、どこが穿孔しているのか、

  • 十二指腸よりも口側の上部消化管
  • 空腸より肛門側の下部消化管

のいずれであるのかをまず考えましょう。

穿孔部位のヒントとしては、腹腔内遊離ガス（free air）が

  • 少量の場合、穿孔している部位はその近く。
  • 上部のみにしか認めない場合、穿孔部位は上部。
  • 下部のみにしか認めない場合、穿孔部位は下部。

である傾向があります。

一方、腹腔内遊離ガス（free air）が大量の場合は、上部、下部両方あり得るので決め手にはなりません。

また穿孔部位の消化管や周囲に起こる変化としては、

  • 穿孔部位の消化管の壁肥厚（ただし下部消化管では認めないこともある）
  • 穿孔部位の周囲の脂肪織濃度上昇

といったものがあります。

では、今回の症例はどうでしょうか？

 

まず、今回は腹腔内遊離ガス（free air）は上腹部にしか認めていませんので上部消化管穿孔が疑われます。

さらに、穿孔部位はどこでしょうか？

十二指腸球部前壁に壁肥厚および脂肪織濃度上昇が目立ち、腹側への突出像を認めています。

十二指腸潰瘍が疑われ同部からの穿孔が疑われます。

 

診断：十二指腸潰瘍穿孔疑い

 

※手術はできるだけ受けたくないという意向に加えて、発症早期で所見も限局している点から保存的（絶飲食、胃管挿入、輸液、抗生剤）に加療されました。

※1週間後に退院となっており、内視鏡検査では潰瘍は瘢痕化していました。

関連：

その他所見：

  • 右副腎に嚢胞性病変あり。
  • ダグラス窩に腹水貯留あり。
【新腹部救急】症例10の動画解説

お疲れ様でした。

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