膀胱扁平上皮癌とは、長く続く炎症や刺激(留置カテーテル・膀胱結石・ビルハルツ住血吸虫症など)を背景にできることが多い膀胱がんの組織型で、見つかったときに進行していることが多いがんです。研修医のハジメくんと一緒に、CT・MRIで何を見るのか、カテーテルや結石のある膀胱でなぜ見落としやすいのか、尿路上皮癌とどう違うのかを整理します。
先に結論
- 膀胱扁平上皮癌とは、慢性の炎症・刺激を背景にできやすい膀胱がんの組織型(膀胱がんの2〜15%で地域差が大きい)。診断時に進行していることが多い。
- CT・MRIの所見は尿路上皮癌と重なり、画像で組織型は決められない。画像の役割は壁の外への広がり・リンパ節・遠隔転移の評価。
- カテーテルや結石のある膀胱では、壁の肥厚を「炎症のせい」で済ませない。限局した肥厚・壁の外への広がり・治療しても改善しないなら膀胱鏡・生検へ。
目的から読む: 膀胱扁平上皮癌とは / 原因(カテーテル・結石・住血吸虫症) / CT・MRI所見 / 結石・カテーテルのある膀胱 / 尿路上皮癌との違い / 治療と予後
膀胱扁平上皮癌とは
膀胱扁平上皮癌は、膀胱がんの2〜15%を占める組織型で、慢性の感染や刺激がある膀胱に起こりやすいがんです(Wong-You-Cheong 2006)。膀胱の内側をおおう尿路上皮が、長い刺激で扁平上皮に置き換わり(扁平上皮化生)、そこから生じると考えられています(Martin 2016)。
このがんを見たら、膀胱に何が長く刺激を与えていたかを探すことが、画像を読む前の大事な手がかりになります。なお、女性の膀胱三角部などに見られる非角化性の扁平上皮は正常変異で、ここで説明するがんの背景とは区別します(Wiener 1979)。
膀胱がんの中での位置づけ
膀胱の腫瘍の95％は上皮から出る腫瘍で、最も多いのは尿路上皮癌(膀胱腫瘍の90％)です。扁平上皮癌は2〜15％を占め、その割合は地域によって大きく異なります(Wong-You-Cheong 2006)。米国のSEERデータベースでは膀胱がんの2〜5％でした(Larkins 2024)。
扁平上皮化生から癌に進む道すじはまだはっきりせず、化生そのものを前がん病変と言い切る根拠は十分ではないとされています(Martin 2016)。尿路上皮癌の中に扁平上皮への分化を伴うものもありますが、これは純粋な扁平上皮癌とは区別して扱われます。
膀胱扁平上皮癌の原因:留置カテーテル・膀胱結石・住血吸虫症
背景はビルハルツ住血吸虫症(膀胱に寄生する住血吸虫の感染症)に関係するかどうかで2つに分けます。欧米では脊髄損傷での長期の留置カテーテルが主な危険因子で、流行地(主にアフリカ・中東)ではビルハルツ住血吸虫(S. haematobium)による尿路住血吸虫症が背景になります(Shokeir 2004、WHO)。膀胱結石などの慢性の刺激も背景の一つです(Wong-You-Cheong 2006)。
喫煙も、尿路上皮癌と同じく大きな危険因子とされています(Martin 2016)。
2つのタイプ：非ビルハルツ型とビルハルツ型
両者は疫学も特徴も異なります(Shokeir 2004)。
| 項目 | 非ビルハルツ型 | ビルハルツ型 |
|---|---|---|
| 多い地域 | 欧米。膀胱腫瘍の5％未満 | 主にアフリカ・中東(ビルハルツ住血吸虫による尿路住血吸虫症)。エジプトの膀胱全摘1,026例では59％が扁平上皮癌 |
| 年齢・性別 | 60歳代に多く、やや男性に多い | 40歳代に多く、男性が女性の5倍 |
| 主な背景 | 脊髄損傷での長期の留置カテーテル | 住血吸虫感染に伴う細菌・ウイルス感染 |
| 膀胱鏡での形 | 潰瘍型が多く、三角部と側壁に多い | 結節型が多く、膀胱の上半分に多い |
| 転移 | 遠隔転移は8〜10％と少ないが、局所の制御ができず亡くなることが多い | リンパ節転移は約19％。膀胱全摘後の5年生存率は50％ |
出典：Shokeir 2004。
脊髄損傷・神経因性膀胱との関係
脊髄損傷のある人の膀胱がんでは扁平上皮癌の割合が高く、36.8%を占めました。尿路上皮癌は46.3%でした(Gui-Zhong 2017)。
膀胱の感覚が弱く、血尿以外の症状が出にくいことも、見つかりにくさに重なります(Gui-Zhong 2017)。
メタ解析(18論文)では、脊髄損傷のある人の膀胱がんの発生は6‰(1,000人あたり6人)、診断時の平均年齢は50歳、留置カテーテルの期間は平均16年、脊髄損傷から膀胱がんの診断までは平均24年でした。組織型の残り17.1%はその他の組織型です(Gui-Zhong 2017)。一般の人に比べて扁平上皮癌の割合が高くなっています。
神経因性膀胱で見える肉柱形成や膀胱の変形は、神経因性膀胱の画像所見で症例と合わせて見られます。
膀胱扁平上皮癌のCT・MRI所見:組織型より病期を見る
CT・MRIでは、扁平上皮癌も膀胱壁の肥厚や膀胱内の腫瘤として見え、尿路上皮癌と区別できる決め手はありません。膀胱の腫瘤の良性・悪性・非腫瘍性を画像だけで確実に分けることはほとんどの場合できず、分類は病理で決まります(Hoegger 2023)。画像の役割は、背景の膀胱、壁の外への広がり、リンパ節、遠隔転移を確かめる病期の評価で、CTとMRIが中心です(Wong-You-Cheong 2006)。
どれも画像でしか答えられない問いです。画像では次の点を確かめます。
| 見る点 | 内容 |
|---|---|
| 背景の膀胱 | 留置カテーテル、膀胱結石、膀胱壁のびまん性肥厚、肉柱形成。慢性の刺激がある膀胱に腫瘤や限局した壁の肥厚がないか |
| 腫瘍の広がり | 筋層を越えて膀胱周囲の脂肪へ出ていないか、前立腺・腟・直腸・骨盤壁・腹壁への浸潤 |
| リンパ節 | 骨盤内リンパ節の腫大 |
| 遠隔転移 | 肺・肝・骨。病期の評価はCTとMRIが中心(Wong-You-Cheong 2006) |
| 腫瘍の中身 | 角化物のためにCTで高い吸収値を示した扁平上皮癌の報告がある(Lee 1998) |
膀胱がんの深達度の見方は膀胱癌の画像診断と膀胱癌のMRIとVI-RADSで詳しく説明しています。膀胱壁の層と周りの臓器の位置関係は、膀胱の解剖まとめ(位置関係・壁構造・血流とリンパ流)で確かめられます。
壁を見たい検査なら、依頼に「壁の肥厚・腫瘍を見たい」と書いておくと、撮り方を技師と相談できます。結石は単純CTでも白く見えるため、造影CTで染まる壁と見分けるには単純CTと並べて見ます。
MRIの拡散強調像では、T2で白いものも光って見えることがあります(T2 shine-through)。本当の拡散制限かどうかは、ADCマップで暗いかどうかを合わせて確かめます。
結石・カテーテルのある膀胱での注意:壁肥厚の中に腫瘍が隠れる
大きな膀胱結石やカテーテルのある膀胱では、壁が厚くても「結石や炎症のせい」と考えてしまいがちです。慢性の炎症の中に腫瘍が隠れていることがあるため、壁の肥厚が限局している、膀胱の外へ広がっている、治療しても改善しない、という所見があれば腫瘍を考えて膀胱鏡・生検につなげます。
壁肥厚から膀胱鏡・生検を考える手がかり
カテーテル・結石のある膀胱で壁肥厚を見たら確認します。次の症例でも、壁の厚さと、膀胱の外の軟部組織に注目してください。
| 確認すること | どれかが「はい」なら |
|---|---|
| 壁の肥厚が限局している？ | 腫瘍を考えて膀胱鏡・生検へ |
| 膀胱の外へ広がっている？ | |
| 治療しても改善しない？ |
脊髄損傷の人の膀胱がんでは、膀胱鏡の感度64%、尿細胞診36.3%。見逃しがあるため、画像・膀胱鏡・細胞診を組み合わせて経過を見ます（Gui-Zhong 2017）。
引用元の図 巨大な膀胱結石(単純CT)
引用：Chen W, et al. J Surg Case Rep 2025(Figure 1)、CC BY-NC 4.0(加工なし)
53歳の男性で、4か月続く腰の違和感で受診し、CTで76×74mmの膀胱結石と膀胱壁の肥厚が見つかりました。膀胱を切開して結石を取り出しましたが、その後、切開した傷が感染して治りませんでした(Chen 2025)。
引用元の図 膀胱壁の肥厚と骨盤前方の軟部組織(CT)
引用：Chen W, et al. J Surg Case Rep 2025(Figure 3)、CC BY-NC 4.0(加工なし)
同じ患者さんのCTとMRIで、膀胱壁の肥厚と骨盤の前方の軟部組織が見られました。腹壁の組織を生検すると、中分化型の扁平上皮癌でした。化学療法と免疫療法を行いましたが、腫瘍は小さくならず出血が続きました。著者らは、膀胱結石に続いて起こる扁平上皮癌はまれだが、診断の遅れを防ぐために念頭に置く必要があると述べています(Chen 2025)。
膀胱結石があっても多くはがんにはなりませんが、慢性の刺激は扁平上皮癌の背景の一つとされています(Wong-You-Cheong 2006)。膀胱壁が厚く見える原因の整理はびまん性膀胱壁肥厚の原因と鑑別、膀胱結石は膀胱結石の原因とCT画像診断にまとめています。
膀胱扁平上皮癌と尿路上皮癌の違い
画像だけで両者を分けることはできません(Hoegger 2023)。違いは背景と経過にあり、扁平上皮癌は慢性の刺激がある膀胱にでき、診断時に進行していることが多く、治療は膀胱全摘が中心になります。組織型は膀胱鏡での生検などの病理検査で決まります。
レポートには腫瘍の広がりをきちんと書き、組織型は病理にまかせます。
| 項目 | 尿路上皮癌 | 扁平上皮癌 |
|---|---|---|
| 膀胱がんの中の割合 | 約90% | 2〜15%（地域差が大きい） |
| できやすい背景 | 喫煙など | 慢性の刺激：留置カテーテル・結石・住血吸虫症。喫煙も |
| 見つかるときの進み具合 | — | 進行して見つかることが多い |
| 画像で区別できるか | できない。組織型は病理で決まる | |
| 治療の中心 | — | 膀胱全摘 |
出典：Wong-You-Cheong 2006、Hoegger 2023、Martin 2016、Larkins 2024。
膀胱扁平上皮癌の治療と予後
標準治療は膀胱全摘です。米国のSEERデータベースの5,653人では生存期間の中央値が13か月で、進行した状態で見つかりやすいことが予後の悪さにつながっています(Larkins 2024)。
この結果は治療の効果とまでは言い切れませんが、最初の画像で遠くまで広がっていないかを確かめることが、治療を選ぶ材料になります。
非ビルハルツ型の治療を比べた研究を集めた系統的レビューでは、放射線治療単独の成績は悪く、術前の放射線治療と膀胱全摘の組み合わせで生存が改善したという報告がありました。一方、化学療法の効果を示す根拠は少なく、治療法を勧めるための十分な根拠はないとまとめられています(Martin 2016)。
SEERの2000〜2018年の診断例では、化学療法や放射線治療を受けた人の生存期間の中央値はそれぞれ9か月・12か月でした。手術単独の5年全生存率は35％、手術と放射線治療では14％、手術と化学療法では25％、3つを組み合わせると20％でした(Larkins 2024)。後ろ向きの登録データなので、治療を受けた人の病期の違いが結果に影響している可能性があります。膀胱全摘後の画像の見方は膀胱全摘術で注意すべき画像診断で確かめられます。
根拠(もう少し詳しく): 主な報告の数字
| 報告 | 対象 | 主な結果 |
|---|---|---|
| Wong-You-Cheong 2006 | 膀胱腫瘍の画像・病理の総説 | 膀胱腫瘍の95％は上皮性、尿路上皮癌が90％、扁平上皮癌は2〜15％で地域差が大きい。病期の評価はCTとMRIが中心 |
| Shokeir 2004 | 扁平上皮癌の総説 | 非ビルハルツ型は膀胱腫瘍の5％未満、主な危険因子は脊髄損傷での長期留置カテーテル。エジプトの膀胱全摘1,026例では59％が扁平上皮癌 |
| Gui-Zhong 2017 | 脊髄損傷の人の膀胱がん(18論文のメタ解析) | 発生6‰、診断時平均50歳、留置カテーテル平均16年、損傷から診断まで平均24年。扁平上皮癌36.8％・尿路上皮癌46.3％。感度は膀胱鏡64％・尿細胞診36.3％ |
| Larkins 2024 | SEER 2000〜2018年の5,653人 | 膀胱がんの2〜5％。生存期間の中央値13か月。手術単独の5年全生存率35％。手術と良い生存との関連は局所・所属の病変で見られた(観察研究) |
よくある勘違い
Q. 長期の留置カテーテルがある人の膀胱腫瘍は、扁平上皮癌と画像で決めてよい？
いいえ。画像だけで組織型は決められません(Hoegger 2023)。脊髄損傷の人の膀胱がんでも尿路上皮癌が46.3%と最も多く、扁平上皮癌は36.8%でした(Gui-Zhong 2017)。背景は手がかりで、組織型は病理で決まります。
Q. 膀胱鏡や尿細胞診で異常がなければ、膀胱がんは否定できる？
脊髄損傷の人の膀胱がんを集めたメタ解析では、尿細胞診の感度は36.3%、膀胱鏡でも64%でした(Gui-Zhong 2017)。1回の検査で異常がなくても否定はできないため、画像・膀胱鏡・細胞診を組み合わせて経過を見ます。
Q. 結石やカテーテルのある膀胱の壁肥厚は、炎症と考えてよい？
多くは炎症ですが、慢性の刺激は扁平上皮癌の背景そのものです。限局した肥厚、膀胱の外への広がり、治療しても改善しない肥厚があれば、腫瘍を考えて膀胱鏡・生検につなげます。
今日のまとめ
- 膀胱扁平上皮癌は慢性の刺激(留置カテーテル・結石・住血吸虫症)を背景にでき、進行して見つかることが多い。
- 画像で組織型は決められない。CT・MRIでは壁の外への広がり・リンパ節・遠隔転移を確かめる。
- カテーテル・結石のある膀胱の壁肥厚は、限局・壁外進展・改善しないなら腫瘍を疑って膀胱鏡・生検へ。
参考文献
- Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, et al. From the Archives of the AFIP: neoplasms of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80. PubMed
- Shokeir AA. Squamous cell carcinoma of the bladder: pathology, diagnosis and treatment. BJU Int. 2004;93(2):216-20. PubMed
- Martin JW, Carballido EM, Ahmed A, et al. Squamous cell carcinoma of the urinary bladder: Systematic review of clinical characteristics and therapeutic approaches. Arab J Urol. 2016;14(3):183-91. PubMed
- Wiener DP, Koss LG, Sablay B, Freed SZ. The prevalence and significance of Brunn’s nests, cystitis cystica and squamous metaplasia in normal bladders. J Urol. 1979;122(3):317-21. PubMed
- Larkins MC, Pasli M, Bhatt A, et al. Squamous cell carcinoma of the bladder: Demographics and outcomes associated with surgery and radiotherapy. J Surg Oncol. 2024;129(3):649-658. PubMed
- Gui-Zhong L, Li-Bo M. Bladder cancer in individuals with spinal cord injuries: a meta-analysis. Spinal Cord. 2017;55(4):341-345. PubMed
- Hoegger MJ, Strnad BS, Ballard DH, et al. Urinary Bladder Masses, Rare Subtypes, and Masslike Lesions: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics. 2023;43(1):e220034. PubMed
- Lee JB, Kim KS, Choi YH, et al. Keratin material in squamous cell carcinoma of the urinary bladder: a rare cause of high CT density. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(1):187-8. PubMed
- Chen W, Zhou Y, Tang C, et al. Delayed diagnosis of bladder squamous cell carcinoma secondary to massive bladder stone. J Surg Case Rep. 2025;2025(8):rjaf682. PubMed
- World Health Organization. Schistosomiasis (Fact sheet). WHO
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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