未破裂脳動脈瘤が見つかったら｜MRA・CTAでわかること(大きさ・形・場所)と経過観察の考え方

未破裂脳動脈瘤 MRA・CTAでわかることと経過観察

頭のMRAで「脳動脈瘤があります」と言われました。破れるのではないかと心配です。大きさや形で、危険度は変わるのでしょうか？

未破裂脳動脈瘤は、見つかった時点でまだ破れていない脳の血管のこぶです。大きさ、形、できた場所によって破裂のしやすさは異なることが、大規模な研究でわかっています。MRAやCTAで何がわかるのか、経過観察をどう考えるのかを整理します。

先に結論：破裂のしやすさは「大きさ・形・場所」で変わる。数字は研究ごとに違うので、治療の判断は専門医と

項目	ポイント
何か	脳の血管の壁が部分的に膨らんだもの。見つかる多くは症状のない偶然の発見(日本の約5,700人の研究で91％、UCAS Japan 2012)
画像でわかること	MRA・CTAで、位置、大きさ、形(表面の凹凸や小さな突出)を確認する
破裂の目安	日本の研究で、3mm以上の瘤の年間の破裂率は0.95％。大きいほど、また前交通動脈・後交通動脈の瘤、娘嚢のある瘤で破裂が多かった(UCAS Japan 2012)
小さい瘤	7mm以下の瘤の破裂率は低いとする系統的レビューがあるが、エビデンスの質は低い(Malhotra 2017)
次の一歩	脳神経外科などの専門医に相談し、経過観察か治療かを決める

未破裂脳動脈瘤とは

脳動脈瘤は、脳の血管の壁の一部が風船のように膨らんだ状態です。破裂するとくも膜下出血を起こします。破裂前の瘤が未破裂脳動脈瘤で、頭痛やめまいの検査、脳ドックなどで偶然見つかることがほとんどです。日本で新しく見つかった未破裂脳動脈瘤を追跡した研究(UCAS Japan)では、対象の5,720人、6,697個の瘤のうち91％が偶然の発見でした(UCAS Japan 2012)。

場所は、中大脳動脈(36％)と内頸動脈(34％)が多く、瘤の平均の大きさは5.7mmでした(UCAS Japan 2012)。

MRA・CTAでわかること

脳動脈瘤の診断には、造影剤を使わずに撮れるMRA(頭部MRAの見方は頭部MRAとは？MRIとの違い・わかること(脳動脈瘤・狭窄)と画像の見方に詳しくあります)と、造影剤を使うCTAが使われます。両者の違いはCTAとMRAの違いでも説明しています。

項目	MRA	CTA
造影剤	使わない撮り方が基本	ヨード造影剤を使う
瘤1個あたりの診断の正確さ	約90％(White 2000)	約89％(White 2000)
3mmを超える瘤の感度	94％(White 2000)	96％(White 2000)
3mm以下の瘤の感度	38％(White 2000)	61％(White 2000)
メタ解析(10研究)	感度0.80・特異度0.87	感度0.84・特異度0.85

1988〜1998年の38研究をまとめた系統的レビューでは、瘤1個あたりの診断の正確さはCTAが89％、MRAが90％でした(White 2000)。3mmを超える瘤の感度はCTAが96％、MRAが94％と高い一方で、3mm以下の瘤ではCTAが61％、MRAが38％に下がりました(White 2000)。10研究のメタ解析でも、診断の価値にCTAとMRAで有意な差はありませんでした(Chen 2018)。

どちらの検査を選ぶかは、症状、腎臓の状態やアレルギー、体内の金属の有無などを踏まえて決められます。造影剤の使用やMRI検査の可否は、主治医と検査施設の指示に従ってください。

つまり、どちらも大きな瘤の発見には役立ちますが、とても小さな瘤は見逃されることがあります。「MRAで異常なし」は、小さな瘤がないことを保証するものではありません。

症例　20歳代男性中大脳動脈の嚢状動脈瘤(MRA)

中大脳動脈の嚢状動脈瘤頭部MRA MIP像
引用：Radiopaedia(Middle cerebral artery aneurysm)

頭部MRAのMIP像(最大値投影像)です。画像の左側(患者さんの右側)の中大脳動脈の起始部付近に、丸い膨らみがあります。症例ページでは、CTで右中大脳動脈の起始部付近に動脈瘤様の拡張があり、MRAで右前大脳動脈の起始部と同側の中大脳動脈M1の間に嚢状動脈瘤を認めると記載されています。

大きさ・形・場所で見るポイント

画像から読み取れる情報のうち、破裂のしやすさに関係するものは次の3つです。

見るもの	報告されている関連
大きさ(最大径)	3〜4mmを基準にしたとき、破裂のハザード比は5〜6mmで1.13、7〜9mmで3.35、10〜24mmで9.09、25mm以上で76.26(UCAS Japan 2012)
場所	中大脳動脈に比べ、後交通動脈の瘤は1.90倍、前交通動脈の瘤は2.02倍破裂しやすかった(UCAS Japan 2012)
形	娘嚢(瘤の壁にできる小さな突出)がある瘤は1.63倍破裂しやすかった(UCAS Japan 2012)。嚢状(こぶ状)でない形は増大しやすいとの報告がある(Brinjikji 2016)

画像を読むときは、最大径をmm単位で測り、表面が滑らかか、小さな突出(娘嚢)がないかを確認します。3次元の画像(MIPやVR)で、親になる血管との位置関係も見ます。巨大な瘤は別の扱いになります。詳しくは巨大脳動脈瘤のMRI・CT画像診断を参照してください。

破裂する確率は？

破裂率は、研究の対象や地域で異なります。代表的な報告を並べます。

研究	対象	結果
UCAS Japan 2012	日本、3mm以上の5,720人	年間の破裂率0.95％(11,660瘤・年の追跡で111人が破裂)
Wiebers 2003(ISUIA)	米国・カナダ・欧州、くも膜下出血の既往がない患者	5年累積の破裂率は、内頸動脈・前交通動脈・前大脳動脈・中大脳動脈の瘤で、7mm未満0％、7〜12mm 2.6％、13〜24mm 14.5％、25mm以上40％。後方循環と後交通動脈の瘤では、同じ区分で2.5％、14.5％、18.4％、50％
Greving 2014(PHASES)	6つの前向き研究、8,382人	平均の1年破裂リスク1.4％、5年リスク3.4％。予測因子は年齢、高血圧、くも膜下出血の既往、瘤の大きさ、場所、地域
Malhotra 2017	7mm以下の瘤の系統的レビュー(26研究)	年間の破裂率は3mm以下で0％、5mm以下で0.5％未満、7mm以下で1％未満。エビデンスの質は低い

PHASES研究では、北米・欧州(フィンランドを除く)の集団に比べて、日本人は破裂リスクが2.8倍でした(Greving 2014)。外国の数字を日本の患者さんにそのまま当てはめることはできません。また、ISUIAとUCASは調査の時期と方法が違うため、数値を直接比べることもできません。

瘤は大きくなるのか

追跡研究21件(3,954人、4,990個の瘤)のメタ解析では、瘤が大きくなる割合は年間3.0％でした。増大と関連した因子は、50歳を超える年齢、女性、喫煙歴、嚢状でない形などです(Brinjikji 2016)。増大した瘤の破裂率は年間3.1％で、変化のない瘤の0.1％より高いという結果でした(Brinjikji 2016)。画像で大きさの変化を追うことが、経過観察の中心になります。

画像レポートの用語を整理

用語	意味
嚢状動脈瘤	血管の壁の一部が袋のように突き出した瘤。脳動脈瘤で最も多い形
紡錘状動脈瘤	血管が一定の長さにわたって糸巻き状に膨らんだもの。嚢状とは別に扱う
娘嚢(ブレブ)	瘤の壁にできた小さな二次的な突出。表面が不整な瘤の目印になる
最大径・ネック	瘤のいちばん大きい径と、親になる血管とつながる首の部分

経過観察の考え方

見つかった未破裂脳動脈瘤を、治療するか、経過観察にするかは、次の点を合わせて決めます。

瘤の大きさ・形・場所(上の表)
年齢、高血圧、くも膜下出血の既往などの患者さんの背景(Greving 2014)
治療に伴うリスク。ISUIAでは、瘤の破裂率が、同じ程度の瘤の手術や血管内治療のリスクと同等かそれ以上のことが多いとされた(Wiebers 2003)
画像での増大(Brinjikji 2016)

経過観察になった場合の画像検査の間隔や方法は、瘤の状態に応じて主治医が決めます。喫煙は増大と関連していたため(Brinjikji 2016)、禁煙と血圧の管理について主治医に相談してください。治療法(クリッピング術・コイル塞栓術)はくも膜下出血・脳動脈瘤の治療(クリッピング術・コイル塞栓術)と治療のタイミングで紹介しています。

これまでに経験のない突然の激しい頭痛などがあるときは、すぐに救急要請や医療機関の受診をしてください。

読影のチェックリスト(研修医向け)

最大径をmmで測る：MIPだけでなく元画像でも測り、前回があれば比べます。
場所を書く：どの血管の、どの部位かを具体的に書きます。
形を見る：表面の凹凸や娘嚢の有無を確認します。
小さな瘤は見逃し得ると知る：3mm以下の感度は低いため(White 2000)、症状や所見が合わないときは、他の検査も検討します。
瘤に見えるもの：血管の曲がりや分岐部の膨らみを瘤と間違えないよう、元画像と複数の角度で確かめます。

よくある疑問(Q&A)

Q. 小さな動脈瘤は心配ありませんか？
A. 7mm以下の瘤は破裂率が低いとする系統的レビューがありますが、エビデンスの質は低いとされています(Malhotra 2017)。小さくても、場所や形、年齢や高血圧などで状況は異なります。経過観察の方法は主治医と決めてください。

Q. 一度MRAで異常がなければ、動脈瘤はないのですか？
A. 3mm以下の小さな瘤では、MRAの感度は38％、CTAは61％と報告されています(White 2000)。症状があるときは、主治医に相談してください。

Q. 日本人は破裂しやすいのですか？
A. PHASES研究では、日本人の破裂リスクは北米・欧州(フィンランドを除く)の2.8倍でした(Greving 2014)。そのため、海外の数字をそのまま当てはめるのは適切ではありません。

Q. 瘤が見つかったら、すぐに手術ですか？
A. いいえ。瘤の大きさ・形・場所、年齢や持病、治療のリスクを合わせて、専門医と相談して決めます。治療のリスクが破裂のリスクと同等かそれ以上のこともあります(Wiebers 2003)。

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参考文献

UCAS Japan Investigators, Morita A, Kirino T, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med. 2012;366(26):2474-82. PubMed
Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362(9378):103-10. PubMed
Greving JP, Wermer MJ, Brown RD Jr, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014;13(1):59-66. PubMed
White PM, Wardlaw JM, Easton V. Can noninvasive imaging accurately depict intracranial aneurysms? A systematic review. Radiology. 2000;217(2):361-70. PubMed
Chen X, Liu Y, Tong H, et al. Meta-analysis of computed tomography angiography versus magnetic resonance angiography for intracranial aneurysm. Medicine (Baltimore). 2018;97(20):e10771. PubMed
Malhotra A, Wu X, Forman HP, et al. Growth and Rupture Risk of Small Unruptured Intracranial Aneurysms: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2017;167(1):26-33. PubMed
Brinjikji W, Zhu YQ, Lanzino G, et al. Risk Factors for Growth of Intracranial Aneurysms: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(4):615-20. PubMed