split pleura signとは？膿胸の造影CT所見と肺膿瘍との鑑別

split pleura sign（スプリット・プルーラ・サイン）は、胸部造影CTにおいて内臓胸膜と壁側胸膜が肥厚・造影され、膿性胸水によって互いに「分かれて」見える像を指します。

膿胸（empyema）を示唆する代表的な所見として知られています。(ただし膿胸でも見られないことがあり、陰性でも否定はできません)

先に結論：split pleura signは膿胸を示すサイン

split pleura signは、造影CTで厚くなって造影される2枚の胸膜(臓側・壁側)が、たまった液体によって引き離されて見える所見で、膿胸を強く示唆します
肺膿瘍との区別に役立ち、膿胸はレンズ形で肺を押しのけ、胸膜にそって広がるのに対し、肺膿瘍は丸く、肺の中にあり、胸膜の肥厚はないのが違いです
膿胸と考えたら胸腔ドレナージが必要になることが多く、早い診断が大切です。がんの胸膜播種・胸膜癒着術後でも似た像になることがあるため、経過とあわせて判断します

※発熱・胸の痛み・息苦しさが続くときは、早めに受診してください。

split pleura signの定義とCT画像での特徴

造影CTにて、内臓胸膜と壁側胸膜の両者が肥厚し、液体で分離されることで描出される像(炎症などで分厚くなった2枚の胸膜が、膿で押し広げられてCT上に2本の白い線としてくっきり見える所見)
両胸膜が対になってレンズ状の胸水腔を形成するため“split”と表現される
感染による炎症性胸膜肥厚＋胸腔内液体貯留が背景にある

症例　70歳代　男性　発熱、呼吸困難、左側の胸痛、喀痰を伴う咳嗽。

引用：Radiopaedia

左側胸水があり、それを挟むように肥厚し造影効果を示す胸膜が認められ、典型的なsplit pleura signを示しています。

膿胸（empyema）を疑う所見です。

鑑別診断：肺膿瘍との違い

所見	膿胸（Empyema）	肺膿瘍（Lung Abscess）
位置	胸膜腔内	肺実質内
形状	レンズ状（lenticular）	球状（round）
split pleura sign	陽性（＋）	陰性（−）
胸膜の肥厚・造影	明瞭	通常なし

※split pleura signは、膿胸（empyema）と肺膿瘍（lung abscess）の鑑別に有用です。

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胸腔内液貯留を呈する主な疾患の比較

疾患	分布	胸膜の肥厚・造影	Split Pleura Sign
膿胸（Empyema）	胸膜腔内	あり	陽性（＋）
肺膿瘍（Lung Abscess）	肺実質内	なし	陰性（−）
漏出性胸水	胸膜腔内	なし	陰性（−）
悪性胸水（胸膜播種・中皮腫など）	胸膜腔内	ときにあり（胸膜癒着術後など）	偽陽性の可能性あり

※漏出性胸水20例では壁側胸膜の変化はみられず、悪性胸水30例では27%に膿胸に似た変化があり、その3分の2は胸膜癒着術などの後でした(Waite 1990)。

膿胸のCT所見の一覧

split pleura sign：肥厚・造影された臓側胸膜と壁側胸膜が液体で引き離される
壁側胸膜の造影・肥厚：膿胸では造影CTを行った例の96%で造影、86%で肥厚(Waite 1990)
胸膜外脂肪の肥厚・濃度上昇：胸膜の外側の組織の肥厚が60%、脂肪の濃度上昇が35%(Waite 1990)。肺炎随伴性胸水50例では胸膜外脂肪の肥厚が76%(Kearney 2000)
胸水内の空気・隔壁：単変量解析で膿胸・複雑性胸水に多かった(Tsujimoto 2015)

ただの胸水(随伴性胸水)と膿胸の違い

肺炎に伴う胸水のうち、ドレナージが必要な複雑性胸水・膿胸と、そうでない随伴性胸水を分けることが大切です。胸腔穿刺で診断した83例の検討では、split pleura signと胸水の厚さ30mm以上が独立した危険因子で、両方そろうと感度79.4%・特異度80.9%で複雑性胸水・膿胸を見分けられました(Tsujimoto 2015)。最終的には胸水の性状で判断します。
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診断上の注意点

split pleura signは膿胸を強く示唆するが特異的ではなく、悪性胸水や胸膜癒着術後などでも類似像あり
造影CTが診断の鍵となる。単純CTでは見落とされやすい。膿胸35例の検討では、造影CTを行った25例の96%で壁側胸膜の造影効果を、35例の86%で壁側胸膜の肥厚を認め、漏出性胸水20例では一例も見られなかった。一方、悪性胸水でも27%に同様の胸壁側の変化がみられ(多くは胸膜癒着術などの後)、(Waite 1990)。また胸膜肥厚の程度は感染の病期やその後の外科治療の要否とは相関しなかったと報告されている(Kearney 2000)
治療法の分岐点（ドレナージ vs 抗菌薬）にも影響するため、的確な診断が重要

まとめ

split pleura signは膿胸を疑う上で極めて重要な所見
肺膿瘍との鑑別では分布・形状・胸膜肥厚・造影効果に注目
胸腔内液貯留の病態ごとの比較も読影判断の一助となる

参考文献：

Stark DD, Federle MP, Goodman PC, et al. Differentiating lung abscess and empyema: radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol. 1983;141(1):163-7. PubMed
Tsujimoto N, Saraya T, Light RW, et al. A Simple Method for Differentiating Complicated Parapneumonic Effusion/Empyema from Parapneumonic Effusion Using the Split Pleura Sign and the Amount of Pleural Effusion on Thoracic CT. PLoS One. 2015;10(6):e0130141. PubMed
Radiopaedia.org: Split Pleura Sign (Empyema)
Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, et al. Parietal pleural changes in empyema: appearances at CT. Radiology. 1990;175(1):145-50. PubMed
Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, et al. Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Radiol. 2000;55(7):542-7. PubMed