胸膜中皮腫のCT画像所見｜アスベストと胸膜肥厚・胸水・鑑別診断

先に結論：胸膜中皮腫のCT

胸膜中皮腫は、アスベスト(石綿)を吸ってから数十年後に起こる胸膜のがんで、片側の胸水・息切れ・胸の痛みで見つかることが多いです(WHO分類2021からは「悪性」をつけず「胸膜中皮腫」と呼びます)
CTでは片側の胸水と、1cm以上の不整・結節状の胸膜肥厚、肺をぐるりと取り囲む(環状)肥厚、縦隔側の胸膜肥厚、患側の胸郭が小さくなることが特徴です
胸膜プラーク(造影されない石灰化を伴う板状の肥厚)はアスベスト曝露の目印ですが、がんではありません。結核性胸膜炎・がんの胸膜播種との区別には胸腔鏡下生検が必要です

※アスベストを扱う仕事の経験がある方で、息切れや胸の痛みが続くときは、呼吸器内科を受診してください。

胸膜中皮腫（Pleural Mesothelioma、旧称：悪性胸膜中皮腫）は、石綿（アスベスト）曝露と高い関連性を持つ胸膜の悪性腫瘍であり、発症までの潜伏期間が長いことが特徴です(韓国の1,933例の検討では平均33.7年、Huh 2022)。

主に壁側胸膜から発生し、進行すると肺実質や縦隔、心嚢、胸壁、横隔膜などに直接浸潤することがあります。

胸膜中皮腫の疫学と分類

石綿曝露との関連性が高く(約80%で石綿曝露あり、Nickell 2014)、低濃度曝露でも発症することがあります。
発症までの潜伏期間は長い(平均33.7年、Huh 2022)。
発生部位は胸膜が最多で、心膜、腹膜、精巣鞘膜などにも発生します。
組織型は上皮型、二相型、肉腫型の3つに分類され(Sauter 2022)、上皮型が最も多くみられます。肉腫型の亜型として線維形成を特徴とするdesmoplastic型があります。
胸水の合併が高頻度で認められます。
主に局所に浸潤して広がりますが、進行すると胸郭外への進展や遠隔転移を起こすこともあります(Nickell 2014)。
予後は不良で(診断後の生存期間中央値9〜17か月、Nickell 2014)、肉腫型は上皮型より予後が悪いとされています。

画像診断のポイント

胸部レントゲン、CT、MRI、FDG-PETなどが診断に用いられます。特にCTは、胸膜中皮腫の診断において重要な役割を果たします。CTは腫瘍の広がり・胸腔内リンパ節腫大・胸郭外進展の評価の基本です。MRIは胸壁・縦隔・横隔膜への浸潤の評価に、FDG-PET/CTは胸腔内外のリンパ節転移や遠隔転移の評価に有用で、CTを補完します。

胸部X線およびCT所見

原因不明の片側性の胸水。
不整かつ結節状のびまん性胸膜肥厚。
環状（ring-like）胸膜肥厚。
1cm以上の胸膜肥厚。
縦隔側胸膜肥厚（早期から認められることがあり注意が必要）。
患側胸郭容量の低下。CTで悪性を示唆する所見(環状胸膜肥厚・結節状胸膜肥厚・1cmを超える壁側胸膜肥厚・縦隔胸膜への進展)の特異度はそれぞれ100%・94%・94%・88%と高い一方、感度は36〜56%にとどまります。また、これらの所見で中皮腫と胸膜転移を区別することはできません(Leung 1990)。
胸膜プラークを伴う例が多いが、伴わないこともあります。
初期は胸膜プラークと鑑別が難しいことがありますが、胸膜中皮腫は不整で造影効果を認める点で区別されます（胸膜プラークは造影されません）。
肺実質や縦隔、心嚢、胸壁、横隔膜などに直接浸潤することがあります。

症例　60歳代男性　悪性胸膜中皮腫

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CT画像では、左側胸膜に不整なびまん性肥厚を認め、縦隔側胸膜にも肥厚が及んでいます。

胸水の貯留も確認され、患側胸郭容量の低下が見られます。

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鑑別診断（びまん性胸膜肥厚）

胸膜炎（結核などの感染やリウマチなど）。
陳旧性血胸。
転移性の胸膜播種（特に肺癌）。
アスベスト以外の原因による線維性胸膜炎。
限局性ならば、厚い胸膜プラークや、孤立性線維性腫瘍（SFT）。

※RAや胸膜プラークは両側性が多い。
※陳旧性結核性胸膜炎や陳旧性血胸は板状の石灰化を伴うことが多い。
※陳旧性血胸では陳旧性の肋骨骨折があることが多い。

アスベスト関連肺・胸膜病変

肺病変

石綿肺。
円形無気肺。
肺癌。

胸膜病変

胸膜プラーク。
びまん性胸膜肥厚。
良性石綿胸水。
胸膜中皮腫。

まとめ

胸膜中皮腫は、石綿曝露との関連性が高く、長い潜伏期間を経て発症します。
CT画像では、片側性の胸水、不整なびまん性胸膜肥厚、縦隔側胸膜肥厚などが特徴的です。
鑑別診断としては、胸膜炎、陳旧性血胸、転移性胸膜播種などが挙げられます。
アスベスト関連疾患として、肺病変や胸膜病変が多岐にわたるため、総合的な評価が必要です。

Q. 腹膜中皮腫とは？

お腹の内側をおおう腹膜から発生する中皮腫で、胸膜中皮腫より少なく、石綿曝露との関連も胸膜ほど強くありません(Mery 2014)。CTでは腹水と不整・結節状の腹膜肥厚、大網の病変が多くみられますが特異的ではなく、確定には生検が必要です(Kebapci 2003)。

参考文献

Leung AN, Müller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. AJR Am J Roentgenol. 1990;154(3):487-92. PubMed
Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et al. Malignant pleural mesothelioma: evaluation with CT, MR imaging, and PET. Radiographics. 2004;24(1):105-19. PubMed
Sauter JL, Dacic S, Galateau-Salle F, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Pleura: Advances Since the 2015 Classification. J Thorac Oncol. 2022;17(5):608-622. PubMed
Nickell LT Jr, Lichtenberger JP, Khorashadi L, et al. Multimodality imaging for characterization, classification, and staging of malignant pleural mesothelioma. Radiographics. 2014;34(6):1692-706. PubMed
Katz SI, Straus CM, Roshkovan L, et al. Considerations for Imaging of Malignant Pleural Mesothelioma: A Consensus Statement from the International Mesothelioma Interest Group. J Thorac Oncol. 2023;18(3):278-298. PubMed
Huh DA, Chae WR, Choi YH, et al. Disease Latency according to Asbestos Exposure Characteristics among Malignant Mesothelioma and Asbestos-Related Lung Cancer Cases in South Korea. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(23):15934. PubMed
Kebapci M, Vardareli E, Adapinar B, et al. CT findings and serum ca 125 levels in malignant peritoneal mesothelioma: report of 11 new cases and review of the literature. Eur Radiol. 2003;13(12):2620-6. PubMed
Mery É, Hommell-Fontaine J, Capovilla M, et al. [Peritoneal malignant mesothelioma: review and recent data]. Ann Pathol. 2014;34(1):26-33. PubMed