症例7
【症例】20歳代女性
【主訴】5日前から増強する腹痛
【身体所見】BP 106/72、P97回/分、BT 37.6℃、意識清明、腹部：平坦、軟、腸雑音聴取良好、心窩部、左腹部で強い腹部全体の圧痛あり、反跳痛なし。CVA tenderness 左++/右+
【データ】WBC 11500、CRP 7.89
【その他】最終性交渉 4日前
画像はこちら
単純CTで子宮の両背側に嚢胞性病変を認めています。
左は一部で高吸収領域を認めており、血腫（や嚢胞の充実部）の可能性があります。
Douglas窩に液貯留を認めていますが、生理的な腹水としては、分布に偏りがあります。
造影すると、子宮右背側にも多房性嚢胞性病変があることがわかります。
また癒着を示唆する牽引所見（引っ張られているように見える）があります。
と、ここまで、婦人科系が今回の主訴の原因ではないかと骨盤内ばかりに目が行っていますが！
両側の腎臓には楔状〜斑状の造影不良を認めています。
腎盂腎炎（正確にはAFBN:acute focal bacterial nephritis 急性巣状細菌性腎炎）を疑う所見です。
臨床所見とも合致します。
診断：両側腎盂腎炎（AFBN）
ということで、腎盂腎炎の復習問題だったのですが、骨盤内の所見も重要です。
婦人科受診となりました。
MRIが撮影されました。
- MRI DWI/ADC
- MRI T1WI（横断像）
- MRI 脂肪抑制T1WI（横断像）
- MRI T2WI（横断像）
- MRI T2WI（矢状断像）
- MRI 脂肪抑制造影T1WI（横断像）
- MRI 脂肪抑制造影T1WI（矢状断像）
T2強調像では、両側の卵巣を同定することができ、shadingを示唆する低信号の嚢胞を両側卵巣に認めています。
矢状断像では後腟円蓋の挙上および嚢胞と子宮との癒着所見を認めています。
また、両側の卵巣は子宮背側で隣り合うように存在しており、これも癒着を示唆する所見です。
T2強調像で低信号の嚢胞は、T1強調像および脂肪抑制T1強調像でともに高信号であり、両側のチョコレート嚢胞と診断することができます。
また、先ほど述べたように両側卵巣は癒着しており、いわゆるkissing ovaryに近い状態です。
MRI診断：両側チョコレート嚢胞（内膜症性嚢胞）＋子宮・直腸との癒着所見
CTでチョコレート嚢胞の診断はなかなか難しいですが、
- 多房性嚢胞
- 嚢胞の壁肥厚
- 高吸収部位がある
- 不自然な腹水貯留の分布
- 癒着を疑う所見
などから、（既往にない場合は）CTで引っかけて婦人科受診をして貰うことが重要です。
関連：
ちなみに、当初、骨盤腹膜炎（PID）の合併も疑われましたが、
- クラミジア検査陰性
- 淋菌検査陰性
でした。
その他所見：膀胱にびまん性の壁肥厚があり、膀胱炎の合併が疑われる。
症例7の動画解説
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
久しぶりに激しく見逃した気がします…
画像の精査(腹水にしては偏っていそう、とか、被膜がありそう、とか)の重要性もさることながら、CVA tendernessなどの臨床所見について、頭を素通りしていたことが一番大きな問題かな、と思いました。
「今日は一体何の復習なんだろう」というのはこの講座独特とは思いますが、しかし実臨床でも、「自分の見たことがあるあの疾患に違いない」と思ってなんとか画像をこじつけようとして泥沼化していくこともあると思います。
初期研修のときには、放射線科の指導医の先生でも(僕なんかよりもっとはるかにレベルが高いところではありますが)同じようなミスをし、主科から連絡がきて(臨床所見と乖離があったため)訂正なさっていたことがありました。
この講座でも結構色々な疾患をみてきたと思いますし、「復習」と言われるとつい自分の知っている何かにあてはめたくなる気持ちが出てきてしまいますが、まずはそれを忘れて、全く新しい疾患を探すつもりで臨むことが大事だな、と思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞「今日は一体何の復習なんだろう」というのはこの講座独特とは思いますが、しかし実臨床でも、「自分の見たことがあるあの疾患に違いない」と思ってなんとか画像をこじつけようとして泥沼化していくこともあると思います。
復習と言うと確かに、これまで見た症例のはず！という先入観が入ってしまいますね。
ただ、
＞この講座でも結構色々な疾患をみてきたと思います
50症例でほとんど見たことがあるので、実際の臨床の場でも復習！と思って頂いて大丈夫です。
とはいえ、今回の症例のように複数の有所見が見られることもありますし、
変化球もどんどん来ますので要注意ですね。
＞放射線科の指導医の先生でも(僕なんかよりもっとはるかにレベルが高いところではありますが)同じようなミスをし、主科から連絡がきて(臨床所見と乖離があったため)訂正なさっていたことがありました。
これも皆さんよくあることです。
実際、この講座でも私が最初に指摘していなかったところを皆さんが指摘してくださることも何度かありますし(;ﾟロﾟ)
いつも大切な症例ご提示ありがとうこざい
いつも大切な症例ご提示ありがとうこざいます。
完全に見逃してしまいました。
腎臓に造影不良域があることには気づいたのですが完全に無視していました。
腎嚢胞？かと思って子宮あたりを一生懸命に読んでいました。
4日前性交渉があり
5日前から増強する腹痛と書かれてあったので、性交渉前からの痛みで
子宮関係ではないのかなと思ったのですが、
こじつけでそのあたりの診断にしてしまいました。
一つだけ質問なんですが、腎嚢胞では今日の症例のようには画像上でならないのでしょうか？
基本的なことわからなくてすみません
ご教授お願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞4日前性交渉があり
5日前から増強する腹痛と書かれてあったので、性交渉前からの痛みで
子宮関係ではないのかなと思ったのですが、
こじつけでそのあたりの診断にしてしまいました。
女性の腹痛の場合で、今回のように下腹部に所見がある場合はどうしてもそっちで考えてしまいますよね。
今回の症状と無関係ではないかもしれないですし。
＞一つだけ質問なんですが、腎嚢胞では今日の症例のようには画像上でならないのでしょうか？
基本的なことわからなくてすみません
ご教授お願いします。
腎嚢胞については、フォローが必要なもの含めてこちらにまとめています。
今回は腎嚢胞はないですね。
通常の腎嚢胞はフォローの必要もありません。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/235
お世話になっています。
この症例では、子宮付近の嚢胞の構造物が、嚢胞性腫瘍なのか？、卵巣なのか？、腹水なのか？、迷いました。チョコレート嚢胞が集簇したCT像が、今回の様な見え方をすることを知らないと、想像でしぼり出すにはとれも難しかったです。
ところで、左のチョコレート嚢胞の背面肛門側に早期相から後期相にかけて造影剤が拡散するように見える部分は、チョコレート嚢胞壁の造影効果なのでしょうか？ または、静脈の染まりなのでしょうか？
あと…見逃してしまった言い訳ではないのですが、造影CT画像のウィンド幅をもう少し広げて、コントラストを抑えていただいたほうが、腎臓の低信号域を指摘しやすかったです。ただし、よく見るとわかる所見なので、反省をして丁寧な読影を心がけたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞この症例では、子宮付近の嚢胞の構造物が、嚢胞性腫瘍なのか？、卵巣なのか？、腹水なのか？、迷いました。チョコレート嚢胞が集簇したCT像が、今回の様な見え方をすることを知らないと、想像でしぼり出すにはとれも難しかったです。
そうですね、なかなかCTでの診断は難しいですね。
＞ところで、左のチョコレート嚢胞の背面肛門側に早期相から後期相にかけて造影剤が拡散するように見える部分は、チョコレート嚢胞壁の造影効果なのでしょうか？ または、静脈の染まりなのでしょうか？
静脈の染まりと思われます。
＞造影CT画像のウィンド幅をもう少し広げて、コントラストを抑えていただいたほうが、腎臓の低信号域を指摘しやすかったです。
ですね。平衡相としては腎臓自体の染まりがやや目立つので見にくいと言えば見にくいですね。
今日もありがとうございます。
婦人科系に気を取られ完全に見落としました。性交渉も四日前と近日だったので最初から婦人科疾患を疑ってかかってしまいCVA tenderness をあまり重要視してなかったです…
反省です。
アウトプットありがとうございます。
＞婦人科系に気を取られ完全に見落としました。性交渉も四日前と近日だったので最初から婦人科疾患を疑ってかかってしまい
そうなんです。わざわざ性交渉四日前という情報を入れたのは実際の現場により近い情報で読んで頂きたかったからです。
腎盂腎炎、婦人科領域とも概ね読めたと思います。
女性・性交渉後・腎盂腎炎ということで逆行性尿路感染と考えますが、
膀胱壁がびまん性に厚いのは膀胱炎を示唆する所見と考えてよいでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞膀胱壁がびまん性に厚いのは膀胱炎を示唆する所見と考えてよいでしょうか。
確かに目立ちますね。膀胱炎の合併が疑われますね。追記します。ありがとうございます。
やはりAFBNは見逃してしまいました．子宮周囲にばかり目がいってしまい．他の臓器の読影は甘くなっていたと思います．それも含めていい復習になりました．
アウトプットありがとうございます。
＞子宮周囲にばかり目がいってしまい．他の臓器の読影は甘くなっていたと思います．
それも含め私がちょっと狙った感があります(;ﾟロﾟ)
＞いい復習になりました．
それは良かったです！
読影自体はだんだんできるようになっている気がしますが、
「復習でも同じ間違い」のパターンがここ数日連発しています(;´Д｀)
プロトコルに引っ張られることもよくある気がします(今回も、おそらく動脈系の疾患を除外されたかったのでしょうか？)。
臨床症状を見て、新鮮に読影するように心がけます。
アウトプットありがとうございます。
＞プロトコルに引っ張られる
プロトコルはオーダー医によりますので、真意はわかりません。
単純を撮影されて、骨盤内に注目されて卵巣出血が疑われダイナミックになったのかもしれません。
いつもお世話になっております。
腎臓の低吸収域は見逃さなかったのですが、腎梗塞疑いとしてしまいました…
卵巣に関しましては、造影CTにて低吸収の嚢胞の周りに高吸収領域が存在するので卵巣出血を起こして周囲の血性腹水が高吸収に染まっているのだろうと考えてしまいました。
MRIになると途端にわからなくなってしまいます。苦手意識が強く、丁度羊○社の入門書を買ってきたところなので、空き時間に少しずつ読みたいです‥
失礼します。もう１つ質問なのですが、
左腹部の小腸と、腹部正中部の小腸の造影剤の染まりが違う気がするのですが、これは正常な所見でしょうか？（CTスライド221あたりが特に違いがよく出ている気がしました）。
炎症等をきたして、腸管壁が三層とも白くなることがあると聞いていたので、左腹部の小腸は炎症もあるのでは、と回答してしまいました。
＞左腹部の小腸と、腹部正中部の小腸の造影剤の染まりが違う気がするの
左腹部の小腸は内部に液貯留やガスを認めていないのでよく造影されている塊のようにみえます。
一方で正中部はガスや液貯留を伴っています。そのため見え方に違いがあるのだと思います。
造影効果そのものには差がないと考えます。
＞炎症等をきたして、腸管壁が三層とも白くなることがあると聞いていたので、左腹部の小腸は炎症もあるのでは、と回答してしまいました。
炎症や虚血を起こすと基本的に3層構造を保った（粘膜下層の低吸収域を中心とした）壁肥厚を来します。
とくに結腸ではこの傾向があります。
ただし、ウイルスや細菌の感染による小腸炎の場合は、粘膜の造影効果が目立ったり、拡張が目立ったり、液貯留が目立ったり、ケルクリングひだの構造が見えやすくなるという所見を認めることはあり、基本的に粘膜下層の肥厚は来しません。
（一方アニサキスや好酸球性腸炎などでは3層構造を保った壁肥厚を来します）
＞腸管壁が三層とも白くなる
3層とも白くなるのは悪性リンパ腫や小腸癌など腫瘍を考えるのが通常です。
アウトプットありがとうございます。
＞腎梗塞疑いとしてしまいました…
腎梗塞の場合は、もっと低吸収が明瞭になるのが一般的ですね。
＞造影CTにて低吸収の嚢胞の周りに高吸収領域が存在する
そうですね。今回はこの高吸収の分布が不均一で、腹水にも偏りがあり、癒着を疑えるかが大事ですね。
＞MRIになると途端にわからなくなってしまいます。苦手意識が強く、丁度羊○社の入門書を買ってきたところなので、空き時間に少しずつ読みたいです‥
骨盤部に関しては解説している動画レベルで理解できればとりあえずは十分かと思います。
左側に嚢胞性病変あり．同部から出血しているように見える．病歴と合わせて黄体出血かと思いました．チョコレート嚢胞と黄体はどのように見分ければよいでしょうか．
アウトプットありがとうございます。
なかなかCTでの鑑別は難しいこと多いですが、
チョコレート嚢胞の場合は今回のように周囲に癒着所見（牽引所見や不自然な腹水の分布）を認めているという点が鑑別になります。
またチョコレート嚢胞の場合は急性出血のみではないのでCTでそれほど高吸収にならないのに対して、
黄体出血の場合は、急性出血ですのでCTでも高吸収になることが多いかと考えます。
既出の「シン」様と同様、卵巣背側の造影部を出血と考え、卵巣出血と思ってしまいました。「他に気になるところ」を腎のAFBNとしましたが、身体所見からは腎病変が主、ですよね。落ち着いて考えなければ。
まだまだ修行の道は続きますね(汗)。
アウトプットありがとうございます。
＞他に気になるところ」を腎のAFBNとしましたが、身体所見からは腎病変が主、ですよね。落ち着いて考えなければ。
今回はどうしても骨盤内に目が行きがちですよね。
そんななかAFBNを指摘できたのは良いと思います！
解説ありがとうございます。
AFBNと迷ったのですが、早期相での巣状の造影低下を見つけることができなかったので「腎血腫」と回答してしまいました。
チョコレート嚢胞に関しても、嚢胞あるけど腹水少量で緊急性はないかな？とスルーしてしまいましたが、
腹水の分布の偏りにも気にかけれるようにしたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
今回は少し濃度の関係でAFBNが見えにくい症例でもありましたね。
＞チョコレート嚢胞に関しても、嚢胞あるけど腹水少量で緊急性はないかな？とスルーしてしまいました
緊急性はないのでとりあえずはスルーでもよいですが、
診断が付いていなければ婦人科受診を勧めたいところですね。
私はAFBN苦手ですね。腎臓に全く目がいきませんでした。
アウトプットありがとうございます。
ちょっと今回はどうしても下腹部に目が行ってしまいますね(^_^;)
腰背部痛などが主訴ならば気づくと思います。
撮影されても単純CTが多いかと思いますが、
その場合も丁寧に所見を拾いたいですね。
いつもありがとうございます。
肝表面の早期濃染があり、Fitz-Hugh-Curtis症候群としてしまいました。
また、骨盤底部の変な嚢胞性病変は、形がおかしいので膿瘍疑いとしてしまいました。難しかったです。
質問なのですが、
深部子宮内膜症というと、骨盤内にT2WI低信号結節が認められて、それに色んなものが引っ張られるようなイメージでした。
今回の症例では、あくまでも内膜症性嚢胞に子宮やら直腸やらが牽引されているような見え方ですが、これも深部子宮内膜症と言っていいのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞肝表面の早期濃染があり、Fitz-Hugh-Curtis症候群としてしまいました。
肝表面の早期濃染は難しいところですが、この症例ではなさそうです。
＞深部子宮内膜症というと、骨盤内にT2WI低信号結節が認められて、それに色んなものが引っ張られるようなイメージでした。
今回の症例では、あくまでも内膜症性嚢胞に子宮やら直腸やらが牽引されているような見え方ですが、これも深部子宮内膜症と言っていいのでしょうか。
ご指摘いただきありがとうございます。
おっしゃるように深部子宮内膜症という用語は不適切でした。
今回は内膜症性嚢胞＋周囲との癒着所見あり、とするのが正しいですね。修正しました。
深部子宮内膜症は、腹膜表面から5mm以上浸潤した子宮内膜症と定義され、異所性内膜組織の周囲に著明な平滑筋増生や線維化を伴い、靱帯や臓器に充実性腫瘤を形成する。
（症例から学ぶ産婦人科疾患の画像診断 P174）
と記載されており、「骨盤内にT2WI低信号結節が認められて、それに色んなものが引っ張られるようなイメージ」こちらで正しいです。申し訳ありません。
いつも楽しく頭を悩ましながら、時にはカンニングをしながら勉強させていただいております。
2つほど質問させてください。
まず、一つ目はこの症例では左肺に胸水があるようの見えるのですが、読みずぎでしょうか？
もう一つは、卵巣に脂肪腫のような、T2WIで高信号・T1WIで高信号・脂肪抑制T1WIで低信号のような所見はあるのでしょうか？
よろしくお願いします
アウトプットありがとうございます。
＞まず、一つ目はこの症例では左肺に胸水があるようの見えるのですが、読みずぎでしょうか？
おっしゃるように少しあるのかもしれませんが、吸気が上手くできていなくて無気肺を見ている可能性もありますね。
いずれにせよあまり気にされなくてよい所見と考えます。
＞もう一つは、卵巣に脂肪腫のような、T2WIで高信号・T1WIで高信号・脂肪抑制T1WIで低信号のような所見はあるのでしょうか？
あります。
こちらチャレンジしてみてください。
https://imaging-diagnosis.com/view/p7VDrjbv
ここに来て大誤診しました。
今まで腎盂腎炎〜AFBN〜腎膿瘍の造影不領域は
早期層の感度が最も高いと思ってましたが違うのでしょうか。
今回の症例での早期層での所見の指摘のしづらさは、
(早期層でしか造影効果の異常が出現しない)腎盂腎炎は、
CTの感度は高くない。と言う事に繋がる様な気がしました。
今回の症例は、正直後期層をカンニングしても私には難しいです。
アウトプットありがとうございます。
＞今まで腎盂腎炎〜AFBN〜腎膿瘍の造影不領域は
早期層の感度が最も高いと思ってましたが違うのでしょうか。
早期相は髄質が染まっていないのでわかりにくいことが多いですね。
＞今回の症例での早期層での所見の指摘のしづらさは、
(早期層でしか造影効果の異常が出現しない)腎盂腎炎は、
CTの感度は高くない。と言う事に繋がる様な気がしました。
そうですね。平衡相で消えるものは指摘しにくいケースもありますね。
＞今回の症例は、正直後期層をカンニングしても私には難しいです。
今回の症例の平衡相（後半の相）では、造影不良に是非気づいていただきたいです。
腎盂腎炎と卵巣嚢腫の合わせ技でしたね。ノーヒントでもチェックできたいものです。大雑把にここがおかしいのでは、と当たりがつきましたが、詳しいところまではまだ遠いです。深いですね。
アウトプットありがとうございます。
＞腎盂腎炎と卵巣嚢腫の合わせ技でしたね。
そうなんです。
一つ見つけて安心してはいけないという症例でしたね。