チョコレート嚢胞(卵巣内膜症性嚢胞)とは？原因・症状とMRI画像所見(T1高信号・T2 shading)、破裂・がん化の注意点

チョコレート嚢胞(卵巣内膜症性嚢胞)とは、卵巣にできた子宮内膜症の病変で、月経のたびの出血が古い血液となってたまった袋です。骨盤MRIでT1強調像が白い嚢胞を見て、皮様嚢腫か出血性嚢胞か迷ったことはありませんか。研修医のハジメくんと一緒に、T1高信号・脂肪抑制・T2 shadingの読み方と、破裂・がん化を見逃さない見方を順に整理します。

目的から読む: チョコレート嚢胞とは・症状 / MRI所見 / 出血性嚢胞・皮様嚢腫との違い / 症例画像 / がん化 / 破裂・捻転 / 癒着・感染

チョコレート嚢胞(卵巣内膜症性嚢胞)とは？ 原因と症状

卵巣にできた子宮内膜症の病変が、繰り返し出血し、その血液がたまったものです。古い血液が濃くなって茶色になるので、チョコレート嚢胞(チョコレート嚢腫)とも呼ばれます。

内膜症性嚢胞(ovarian chocolate cyst,endometriotic cyst)

• 卵巣に発生します。両側にできることもあります。
• 厚い線維性の被膜の中に、チョコレートのような粘りのある褐色の出血性内容物を含みます。
• 症状は、強い月経痛・下腹部痛・性交痛・不妊などです。破裂や捻転を起こすと、急な強い腹痛になります。
• CA125が高値を示すことがあります。
• 悪性腫瘍の発生母地となることがあります(後の「がん化」の節)。

子宮内膜症そのものの考え方・できやすい場所・子宮腺筋症との違いは、子宮内膜症まとめで全体像から確かめられます。

チョコレート嚢胞のMRI画像所見: T1高信号・脂肪抑制でも高信号・T2 shading

T1強調像で高信号、脂肪抑制T1強調像でも高信号のまま、T2強調像で低信号(shading)の嚢胞が典型です。T1高信号の嚢胞が多発することも手がかりになります。

脂肪抑制T1強調像とT2強調像は役割が違います。前者で脂肪の有無を確かめ、後者で嚢胞の内容と壁を見ます。

典型例のMR所見

• T1強調像で高信号：血液の分解でできるメトヘモグロビンのT1短縮効果によります。高信号の嚢胞が多発(multiplicity)することも特徴です。
• 脂肪抑制T1強調像でも高信号のまま：高信号が残る場合は出血性内容などを考えます。脂肪を含む皮様嚢腫との鑑別に役立ちます。
• T2強調像で低信号(shading)：出血をくり返して濃縮した粘稠な内容や鉄を含む血液分解産物などが関与します。
• 嚢胞壁は全周性に厚く見えることがあります。ヘモジデリンを貪食したマクロファージと線維成分を多く含むため、T1・T2強調像ともに低信号の厚い壁として見えることも特徴です。

出血性嚢胞・皮様嚢腫との違い(T2 dark spot sign)

脂肪を含む皮様嚢腫との鑑別には脂肪抑制T1強調像が役立ちます。出血性嚢胞(黄体出血など)とは、T2 shadingだけでは分けにくく、嚢胞の中の境界明瞭な黒い点(T2 dark spot sign)が手がかりになります。

脂肪成分の信号低下は、皮様嚢腫を考える手がかりです。T2 shadingは感度93%と高いものの、出血性嚢胞でも約半数(48%)にみられ、特異度は45%と低い所見です。嚢胞内の境界明瞭な著明低信号域(T2 dark spot sign)は特異度93%で、内膜症性嚢胞と出血性嚢胞の鑑別に有用です。ただしT2 dark spot signの感度は36%と低く、この所見がないことで内膜症性嚢胞を否定することはできません(Corwin 2014)。なおT1強調像で高信号の嚢胞に、T2強調像でのshadingまたは多発(multiplicity)をみる診断基準では、感度90%・特異度98%と報告されています(Togashi 1991)。

根拠(もう少し詳しく): MRI所見の成績

所見・基準	研究	感度	特異度
T2 shading(内膜症性嚢胞と、ほかの出血性病変の区別)	T1高信号の付属器病変74病変(Corwin 2014)	93%	45%
T2 dark spot sign(同上)	同上	36%	93%
T1高信号+T2 shading、またはT1高信号の多発	付属器腫瘤の疑い374人・354病変(Togashi 1991)	90%	98%

Corwin 2014では、T2 shadingは内膜症性嚢胞45病変中42、出血性嚢胞25病変中12にみられ、T2 dark spotは内膜症性嚢胞16病変・出血性嚢胞0病変でした。造影される充実部分のある病変は除かれています。

皮様嚢腫の脂肪・髪の毛・歯の見え方は、卵巣の成熟嚢胞性奇形腫(皮様嚢腫)とはで症例と合わせて見られます。黄体出血など出血性嚢胞の経過と画像は、卵巣出血とはで確かめられます。

チョコレート嚢胞のMRI症例画像

実際の画像で、T1強調像・脂肪抑制T1強調像・T2強調像の順に確かめます。左右の嚢胞で見え方がどう違うかに注目してください。

症例　40歳代女性

両側の卵巣に、T1強調像で高信号、脂肪抑制T1強調像でも高信号の、出血を疑う嚢胞があります。

左側の嚢胞はT2強調像でやや低信号で、shadingを示唆します。内膜症性嚢胞を疑う所見です。

右側の嚢胞は、内膜症性嚢胞のほか、機能性の出血性嚢胞の可能性もあります。

症例　女性　卵巣嚢胞と子宮筋腫

引用：Radiopaedia(Endometrioma, fibroid and ovarian cyst)

骨盤MRI T2強調横断像。右卵巣の嚢胞は左卵巣の嚢胞より信号が低く(shading)、内膜症性嚢胞を疑う所見です。症例ページでは、この嚢胞は脂肪抑制T1強調像で高信号とされています。子宮の右側には低信号の漿膜下筋腫もみられます。

チョコレート嚢胞のがん化(悪性転化): 造影される壁在結節に注意

がん化はまれですが、静岡県のコホート研究では、最長17年の追跡で、内膜症性嚢胞の6,398人中46人(0.72%)に卵巣がんが発生しました。同研究では閉経後と直径9cm以上が独立したリスク因子でした（Kobayashi 2008）。診療では増大や形態の変化、造影される充実組織を合わせて評価します。画像では、嚢胞の壁から内側へ出る造影されるかたまり(壁在結節)を探します。

• 内膜症性嚢胞は悪性転化することがあります。静岡県のコホート研究では、発生した卵巣がんは明細胞癌(39%)と類内膜癌(35%)が多くみられました(Kobayashi 2008)。
• 壁在結節は悪性を見分ける最も大事な所見ですが、良性腫瘍や炎症でも似た所見になります。壁在結節を伴う症例を調べた研究では、悪性群は年齢が高く、嚢胞と結節が大きい傾向でした（Tanaka 2010）。

造影前から嚢胞内容はT1で高信号なので、造影前後の比較や差分画像で壁在結節の造影を確認します。造影される充実組織を認める場合は、拡散強調像やダイナミック造影も用いてO-RADS MRIに沿って評価します（ESUR 2025、ACR）。

参考記事）内膜症性嚢胞で壁在結節をみたときの鑑別診断

チョコレート嚢胞の合併症: 破裂と捻転

内膜症性嚢胞の合併症は、捻転・破裂・癒着・感染の4つです。急な強い腹痛で問題になるのは破裂と捻転で、破裂では中身が漏れて化学性腹膜炎を起こすことがあります。捻転は、癒着があるため比較的まれです。

合併症

内膜症性嚢胞の合併症としては、

• 捻転
• 破裂
• 癒着
• 感染合併

が挙げられます。

捻転

• 癒着があるため比較的まれです。急性または間欠性の下腹部痛で起こります。
• 付属器の腫大や茎のねじれ、造影低下を確認します。造影や血流が残る場合もあり、疑う場合は速やかに婦人科へ連絡します。

破裂

• 嚢胞内容が流れ出て腹膜炎(chemical peritonitis)を起こし、急な腹痛を来すことがあります。
• 出血性の腹水は、CTで高濃度、T1強調像で高信号を示すことがあります。
• 破れた嚢胞がしぼんで見えることがあります。

→内膜症性嚢胞の破裂のまとめ

チョコレート嚢胞の合併症: 癒着(kissing ovary)と感染

癒着はよくある合併症で、両側の卵巣の病変が子宮の後ろで向き合って近接する kissing ovaries が代表的な所見です。感染は、経腟的な処置の後などに起こり、嚢胞の急な増大や中身の信号の変化が手がかりになります。

癒着

• よくみられる合併症です。
• MRIで癒着を示唆する臓器の変形や位置関係を評価し、手術時には癒着を直接確認できます。
• 子宮の後屈や変形、病変と周囲臓器の間にある脂肪の消失、後腟円蓋の挙上、臓器間の線状・索状の線維性構造物、卵管留水腫、不自然な腹水の分布などが癒着の存在を示唆します。
• kissing ovaries（卵巣が内側に引き寄せられ、子宮の後ろで近接する所見）。
• 脂肪抑制T1強調像は出血性の内膜症病変の描出に役立ちます。MRIで描出されない表在性病変もあります（ESUR 2025）。
• 癒着部位の中心や周囲には、脂肪抑制併用T1強調像で、色素性病変内の出血を示す小さな高信号域を認めることがあります。出血性病変の分布と、周囲臓器の位置関係を合わせて評価します。

ダグラス窩の閉鎖や、仙骨子宮靱帯・直腸腟中隔の病変は、深部子宮内膜症のMRI画像診断で画像と合わせて見られます。

感染合併

• 内膜症性嚢胞に感染を合併したもので、経腟的な検査や処置の後に起こることがあります。

画像所見としては、

• 既存の嚢胞の急激なサイズ増大
• 壁肥厚の増悪、輪郭不明瞭
• 過去画像と比べたT1高信号やT2 shadingの減弱（症例報告）
• 卵管留膿腫の併存
• 周囲脂肪織濃度上昇

が見られます。

内膜症性嚢胞の合併症と画像で見る点

合併症	画像の手がかり
捻転	付属器の腫大、茎のねじれ、造影低下
破裂	しぼんだ嚢胞、骨盤内の液体貯留
癒着	臓器の引きつれや変形、kissing ovaries
感染	嚢胞の増大や壁肥厚、周囲炎症、内部信号の変化

よくある勘違い

参考文献：臨床放射線(2011):1505-1531

1. Corwin MT, Gerscovich EO, Lamba R, et al. Differentiation of ovarian endometriomas from hemorrhagic cysts at MR imaging: utility of the T2 dark spot sign. Radiology. 2014;271(1):126-32. PubMed
2. Togashi K, Nishimura K, Kimura I, et al. Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology. 1991;180(1):73-8. PubMed
3. Kobayashi H, Sumimoto K, Kitanaka T, et al. Ovarian endometrioma–risks factors of ovarian cancer development. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;138(2):187-93. PubMed
4. Tanaka YO, Okada S, Yagi T, et al. MRI of endometriotic cysts in association with ovarian carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(2):355-61. PubMed
5. ESUR consensus MRI for endometriosis: protocol, lexicon, and compartment-based analysis. Eur Radiol 2025. コンセンサス
6. ACR. O-RADS MRI Risk Stratification and Management System. 評価アルゴリズム
7. Multimodality imaging findings of infected endometriomas. 症例報告

症例画像は各図の引用元のとおりです。