症例43
【症例】20歳代女性
【主訴】下腹部痛（半月前から痛みが強くなったり、消失したりを繰り返している）
【データ】WBC 7100、CRP 0.45、HCG 2340、尿妊娠反応陽性（最終月経開始から6週）
MRI画像はこちら
T2強調像の横断像です。
子宮内腔には胎嚢を疑う所見を認めていません。
子宮外妊娠（異所性妊娠）が疑われます。
子宮の左腹側に胎嚢を疑う嚢胞（内部一部低信号）を認めています。
脂肪抑制T1強調像では胎嚢内および胎嚢壁に高信号を認めており、出血を示唆します。
いずれも子宮外妊娠時の胎嚢で見られる所見で、これが胎嚢でよさそうです。
両側卵巣は同定できます。
しかし、胎嚢と左の卵巣の間に内部が不均一で一部ニボー像を呈する管状構造を認めています。
卵管留血腫の状態が示唆されます。
Douglas窩などには、T2強調像で急性期出血であるデオキシヘモグロビンを示唆する低信号の液貯留を認めています。
血性腹水を疑う所見です。腹水はDouglas窩以外にも認めています。
以上から、子宮外妊娠（卵管妊娠）の破裂と診断され、緊急手術となりました。
診断：子宮外妊娠破裂
術中の写真です。
左卵管が著明に拡張して内部に血腫の貯留が疑われます。
術後、摘出卵管を縦切開をすると、卵管峡部には胎嚢、絨毛膜、脱落膜と考えられる組織が血腫とともに存在し、その部から卵管膨大部にかけて血腫が充満していました。
下手くそなイラストで表すとこんな感じです。
ちなみに卵管の正常解剖はこちらです。
術後の病理報告書によると、
血腫に加え、絨毛を認め、妊娠が成立していたことを意味します。
血腫は赤血球とフィブリンからなり器質化が始まっていない新鮮な血腫です。
絨毛は卵管外にみられ、卵管が破裂して受精卵が卵管外に放出されたと推測されます。
血腫はおそらくこの際に出た出血に起因すると思われます。
血腫は赤血球とフィブリンからなり器質化が始まっていない新鮮な血腫です。
絨毛は卵管外にみられ、卵管が破裂して受精卵が卵管外に放出されたと推測されます。
血腫はおそらくこの際に出た出血に起因すると思われます。
ということです。
つまり、「卵管峡部で妊娠が成立→卵管が破綻して腹腔内出血を起こした。」
ということです。
診断：子宮外妊娠（左卵管峡部）破裂
その他所見：
- 右卵巣背側に被包化された複数の血腫の疑い。（T1強調像および脂肪抑制T1強調像で高信号。術中所見にて右卵巣や卵管には異常所見は認めなかったとあり、内膜症性嚢胞などではなさそうです。）
症例43の動画解説
異所性妊娠(子宮外妊娠)について
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
MRIもありがとうございます。
主にT2で見ていましたが、腹腔内に白いものがなく、「腹『水』は見られない」としてしまいました。
生理的な状態よりもさらに危険な、血性腹水があったのですね。
そして、卵管もこのくらい評価ができるんですね。
また、主症状とは異なったようですが、脂肪抑制T1での評価も勉強になりました。
またお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞そして、卵管もこのくらい評価ができるんですね。
今回は拡張しているので同定することができましたね。
＞脂肪抑制T1での評価も勉強になりました。
出血と脂肪を評価するのに重要ですね！
婦人科疾患が苦手なので大変勉強になりました。
本症例においてはDWI、ADCには特に有益な情報はないと考えてよいでしょうか
アウトプットありがとうございます。
＞本症例においてはDWI、ADCには特に有益な情報はないと考えてよいでしょうか
DWIで卵巣は高信号を示しますので、卵巣の位置がわからないときに重宝することがあります。
今回は必須というわけではなさそうです。
普段、MRIを担当しておりますので今回はかなり気合が入りました。MRIだと血性腹水もちゃんと読めました。CTでも今回くらいの自信が持てるようになりたいです。
アウトプットありがとうございます。
MRIの方が得意とは珍しいパターンですね！
またMRI出てきますのでよろしくお願いします。
今日もありがとうございます。
普段MRIを見る機会が少ないので勉強になりました。
うちの救急では婦人科疾患が疑われてもファーストチョイスはCTが多いです。ただ画像診断の本を読むと婦人科疾患の画像はMRIが提示されていることが多く、CTとMRIの画像の紐づけがしにくく普段悩んでいます。もし可能でしたら今回の症例のCTも見せて頂けないでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞うちの救急では婦人科疾患が疑われてもファーストチョイスはCTが多いです。
うちでも基本はまずはCTです。
＞もし可能でしたら今回の症例のCTも見せて頂けないでしょうか。
が、今回の症例のようにいきなり婦人科に回ってしまう（地域の産婦人科からの紹介）と、エコー→MRIの流れになりがちです。
ですので、私も大変興味深いのですが、残念ながらCT画像がありません。
基本、CT画像があれば必ず提示します。（MRIは解答編でのみ提示することはありますが、逆はありません。）
T1,T2で見たい部分の理解や正常臓器の同定が出来ていなかったため卵巣の丸いのう胞っぽいものを異常組織としてしまいました。
アウトプットありがとうございます。
＞卵巣の丸いのう胞っぽいものを異常組織としてしまいました。
MRIは難しいですね。正常卵巣の形を覚えておいてください。また出てきます！！！
卵管破裂を起こしているかどうかを気にして読影していたですが、MRIでのダグラス窩を見慣れておらず正常と考えてしまいました。
今日も勉強になりました。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞MRIでのダグラス窩を見慣れておらず正常と考えてしまいました。
T2WIよりもT1WIの方がわかりやすかったですね。
hCGが上昇しているとのことで、妊娠・子宮外妊娠・ルテイン嚢胞・絨毛性疾患などを鑑別に思い浮かべた上で画像を見て、正常妊娠ではなさそう、腹痛があるしやっぱり子宮外妊娠かなと思い慎重に見ましたが、見慣れない画像で胎嚢はもちろん卵管・卵巣もわかりませんでした。
卵管や卵巣の子宮との位置関係・サイズ感がいまいちつかめていませんが、1例1例大切に勉強し、身につけていきたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞見慣れない画像で胎嚢はもちろん卵管・卵巣もわかりませんでした。
卵管や卵巣の子宮との位置関係・サイズ感がいまいちつかめていませんが、1例1例大切に勉強し、身につけていきたいと思います。
MRIは難しいですよね。
おっしゃるようにせっかくの機会ですのでこの症例を大事にして、
・正常卵巣・子宮がどのように見えるのか
・子宮外妊娠の胎嚢がどのように見えるのか、
・卵管が拡張するとどのように見えるのか
などを体験してください。一度でも「みたことがある」というのが次に繋がります。
腫大していたのは左卵管＋血腫だったのですね…
勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞腫大していたのは左卵管＋血腫だったのですね…
そうなんです。卵管が腫脹する様子や、血腫が溜まっている様子を実際の術中写真と合わせて見れば理解が深まりますね！
CTをある程度見慣れたつもりでも、
モダリティが異なるとまた最初から、ですね(^-^;
妊判もあって、正答率自体は相当高かったのではないかと思います(^▽^)/
ただ、逆に、
「どれが胎嚢で、どれが卵管の拡張なのか」を正確に分かった人はかなり少なかったんじゃないかな、と思います。
個人的に非常に残念だったのは、「腹水なし」としてしまったことですね(;´Д｀)
MRIでの血性腹水の所見を覚えておきます(^-^;
アウトプットありがとうございます。
＞妊判もあって、正答率自体は相当高かったのではないかと思います(^▽^)/
そうかなとは疑えますね。
＞「どれが胎嚢で、どれが卵管の拡張なのか」を正確に分かった人はかなり少なかったんじゃないかな、と思います。
確かにここが難しく山でもありますね。
＞個人的に非常に残念だったのは、「腹水なし」としてしまったことですね(;´Д｀)
MRIでの血性腹水の所見を覚えておきます(^-^;
血性腹水はMRIで時期によって信号パターンが変わっていくのがまた厄介なところですが、
CTと同様にT2強調像で膀胱内の尿との比較も一つてがかりになりますね。
子宮外妊娠破裂となると卵巣出血と並んで腹腔内出血の原因となりますので、
その観点からも腹腔内出血を起こしているのではないかという目を持つことも重要ですね。
性別、年齢、症状、妊娠反応陽性であることから、血性腹水と胎嚢に気づくことができ、卵管妊娠による卵管破裂と推測できました。
ただし、拡張した卵管と、血腫が卵管内にあることに気づけませんでした。
臨床情報がない状況で読影できるようになるとよりいいのでしょうが、最近の当院では、若い女性の下腹部痛の場合、妊娠反応をチェックしていることがほとんどなので、妊娠反応陽性であれば、血性腹水と胎嚢探しからはじまっています。
アウトプットありがとうございます。
＞最近の当院では、若い女性の下腹部痛の場合、妊娠反応をチェックしていることがほとんどなので、妊娠反応陽性であれば、血性腹水と胎嚢探しからはじまっています。
まずは、子宮外妊娠破裂を除外ですね。良いと思います！
解説ありがとうございます。
妊娠初期のＭＲＩを撮ることが全然ないのでとても勉強になりました。
卵管ってこんなに拡張するのですね、大きくて何なのかわからなかったです。。
しっかり目に焼き付けておきます！
アウトプットありがとうございます。
卵管はもっと拡張することもあります。
ぜひ目に焼き付けておいてください。
下腹部痛が強くなったり消失したりを繰り返している理由は何でしょうか？ご教授ください。
これについてですが、私の推測の域を出ないですが、
今回の腹腔内出血は信号パターンから、超急性期の出血ではなく、
ある程度時間をかけてじわじわと出血し、卵管も拡張してきたと推測されます。
ですので、そのジワジワと出血し、卵管が拡張したり、
腹膜を刺激する際に痛みがでるのではないかと推測されます。
あくまで私の推測です(;ﾟロﾟ)
今回は妊娠反応陽性だったので、なんとなく推測が出来てしまいましたが、チョコレート嚢胞の破裂、黄体出血、子宮外妊娠破裂などの違いがわかりません。臨床情報以外に鑑別できる点はありますか？ご教授ください。また、情けないのですが、復習が滞っていて、時間がたってからでも、コメントに記載してらご回答頂けますでしょうか。よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞チョコレート嚢胞の破裂、黄体出血、子宮外妊娠破裂などの違いがわかりません。
まずは妊娠反応や性交後など臨床情報が最優先となります。
その上で各画像所見の違いについては書籍などを参照していただけたらと思いますが、
チョコレート嚢胞→多房性、多発性、癒着所見
黄体出血→黄体嚢胞そのものを確認
子宮外妊娠破裂→胎嚢を確認
などとなるかと思います。
＞また、情けないのですが、復習が滞っていて、時間がたってからでも、コメントに記載してらご回答頂けますでしょうか。よろしくお願いします。
大丈夫です。遅れるかも知れませんが回答します。
貴重な症例大変勉強になりました。ダグラス窩の腹水は生理的なもので少量かなと思ってしまいました。血性腹水に気づけるように頑張ります。検査値を解説した書籍でhCG低値に子宮外妊娠があげられていました。hCG値はあくまでも参考程度にとどめておいた方が良いという事でしょうか。よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞hCG低値に子宮外妊娠
そうなんですね(^_^;
となると、今回は撮影されていませんがCT撮影前の問診の重要性がさらに増しますね。
いつも大変勉強になる症例をありがとうございます。
今回胎嚢に拡散強調像で高信号が見えるのは絨毛を見ていると考えても良いでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
胎嚢は、
・絨毛の豊富な血流を反映して、造影MRIではリング状あるいは点状/結節状に強く造影される。
・出血を伴うことがある
・壁内に拡散制限が認められることがある
・嚢胞構造は認められず、絨毛の増強のみが確認されることもある。
(症例から学ぶ婦人科疾患の画像診断 P321)
と記載があります。
確かに今回胎嚢に拡散強調像で高信号、ADC信号低下を認めており拡散制限を示唆する所見ですが、これが絨毛だという記載はなさそうです。
T1での血性腹水の高信号の判断が難しいと感じました。出血は時期や被包化されていたり、腹水と混ざっていたりと状態によって見え方が変わりますね・・・
アウトプットありがとうございます。
確かに血性腹水であってもT1WIでの高信号はわずかであったり分かりにくいことが結構あります。
CTと同様、膀胱の尿と比較する（T1WIで尿は低信号だが、血性腹水はそれよりはやや高信号になる）ことも重要ですね。
内膜症性嚢胞（チョコレート嚢胞）は非常にわかりやすいのですが。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/12851
本日もありがとうございます。
婦人科のMRI画像はとても難しかったです。
そもそも正常の卵巣がMRIでどのように見えるのか？、血性腹水がMRIでどのように見えるのか？といった点が特に勉強になりました。手術画像と見比べて、自分の読影がどうだったのかを反省する先生の姿勢も勉強になりました。
正常の卵巣がどう見えるか
https://遠隔画像診断.jp/archives/21192
出血のMRIにおける経時的変化
https://遠隔画像診断.jp/archives/723
アウトプットありがとうございます。
＞婦人科のMRI画像はとても難しかったです。
MRIは難しいですよね。特に今回はCTがないので。
＞そもそも正常の卵巣がMRIでどのように見えるのか？、血性腹水がMRIでどのように見えるのか？といった点が特に勉強になりました。
MRIは卵巣の方が同定しやすいと言うことがこの講座を通してお分かりいただけていると思います。
卵巣に限らず、泌尿生殖器はMRIでないとわからないことがしばしばあります。
＞出血のMRIにおける経時的変化
こちらはあくまで実質内出血として参考にしてください。
つまり、腹腔内出血など薄まるものはこのような経時的な変化を示さないということです。
見慣れていないMRIに戸惑っていますが、二刀流で勉強していきます。卵巣の位置がわかりやすいことは助かりますね。
子宮外妊娠でも卵管峡部というところまでわかるのですね。すごいなあ。
アウトプットありがとうございます。
頭のMRIならまだしも腹部のMRI、特に骨盤MRIは難しいと思います。
救急疾患を一通り体験していただくのが今回の趣旨ですので、解説に加えて、お手持ちの書籍がございましたら、そちらでも一度チェックいただけたらより理解が深まると思います。
これは骨盤MRIに限らずですが。
本日も症例ありがとうございます。
先日この症例を撮影したばかりで画像を見た瞬間、あれだ！と気づくことができました。しかし雰囲気で答えてしまったので理論的に考えて答えられるようにしたいです。
まだMR配属になって3週間しか経っておりません。MR画像に関しての参考書でオススメがありましたらぜひ教えて頂きたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞先日この症例を撮影したばかりで画像を見た瞬間、あれだ！と気づくことができました。しかし雰囲気で答えてしまったので理論的に考えて答えられるようにしたいです。
貴重な体験談ありがとうございます。
そうですね。胎嚢、卵管の拡張、血性腹水などを指摘したいところです。（難しいですが(^_^;)）
＞まだMR配属になって3週間しか経っておりません。MR画像に関しての参考書でオススメがありましたらぜひ教えて頂きたいです。
MRの原理などは私もかなり苦手なので・・・・その辺りの書籍は複数持っていますが、読んでる途中から鞄にさえ入れなくなり、やがて部屋のインテリアと化しています。
救急関連となるとこちらがオススメです。
ユキティの「なぜ?」からはじめる救急MRI