正常卵巣の大きさとMRI画像｜月経周期での変化と機能性嚢胞(卵胞嚢胞・黄体嚢胞)とは

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正常卵巣と機能性嚢胞 MRIでの見え方

正常な卵巣は長さ3cm前後の小さな臓器で、月経のある年代では中に卵胞(水の袋)がいくつも見え、月経周期や閉経で見え方が変わります。骨盤MRIで卵巣が見つからない、卵巣に嚢胞がある、と迷ったことはありませんか。研修医のハジメくんと一緒に、正常卵巣の大きさとMRIでの見え方、自然に縮むことが多い機能性嚢胞(卵胞嚢胞・黄体嚢胞)の読み方を整理します。

先に結論

正常な卵巣の大きさは長さ3cm前後(親指の先くらい)。月経のある年代ではT2強調像で高信号の卵胞が並んで見え、月経周期で見え方が変わる。閉経後は小さくなりし、見つけにくくなる。
機能性嚢胞とは、排卵の仕組みに伴ってできる一時的な水の袋で、多くは自然に縮む。排卵しないまま大きくなった卵胞嚢胞と、排卵後の黄体が袋になった黄体嚢胞(壁がやや厚く強く造影される)があり、多くは2〜3回の月経周期で小さくなる・消える。
無症状(または症状が嚢胞によらない)で、超音波で単純性嚢胞と確かめられた場合、閉経前の壁が薄く充実部分のない単房性の嚢胞は、3cm以下なら生理的な卵胞と考え、経過観察の画像が勧められるのは5〜7cmを超えるとき(Levine 2019)。閉経後には機能性嚢胞は通常できない。

目的から読む: 正常卵巣の大きさ / 月経周期での変化 / 閉経後の卵巣 / MRIでの見つけ方 / 機能性嚢胞とは / 嚢胞は何cmで経過観察？ / 卵巣と紛らわしい病気

正常卵巣の大きさと位置: 長さ3cm前後、子宮の両わき

正常な卵巣は子宮の左右にある長さ3cm前後の臓器で、月経のある年代では中に小さな卵胞がいくつも入っています。骨盤MRIで正常卵巣を見つけておくことは、骨盤の腫瘤が卵巣から出ているかどうかを決める手がかりにもなります。

ハジメ(研修医)

子宮の横に、小さな袋が集まった3cmほどの構造がありました。卵巣腫瘍ですか？

ごろ〜(指導医)

その方は何歳ですか？月経がある年代なら、袋は正常な卵胞かもしれません。

ハジメ(研修医)

30歳代です…。正常な卵巣を腫瘤と書くところでした。

ごろ〜(指導医)

まず左右の卵巣を探しましょう。腫瘤とは別に見えれば、由来を考える手がかりになります。

図1 正常卵巣の大きさと位置子宮の左右に卵管と卵巣が並ぶ正面から見た模式図。卵巣は長さ3cm前後で、中に小さな卵胞がいくつも入っている。画面の左が患者さんの右。 — **図1 正常卵巣の大きさと位置** 子宮の左右に卵管と卵巣が並ぶ正面から見た模式図。卵巣は長さ3cm前後で、中に小さな卵胞がいくつも入っている。画面の左が患者さんの右。

骨盤MRI画像で正常卵巣を同定することは、病変があったときに卵巣由来でないと判断する上でも重要である。
特に生殖可能年齢では両側卵巣の同定を試みる必要がある。
生殖可能年齢ではT2強調像で同定可能である(卵胞が高信号になるので)。
初経前・閉経後は特に同定困難である。

図2 T2強調像で見る生殖年齢の正常卵巣骨盤MRI横断の模式図。子宮の両わきに、卵胞が高信号の白い粒として並ぶ卵巣が、左右に1つずつ見える。上が前、画面の左が患者さんの右。 — **図2 T2強調像で見る生殖年齢の正常卵巣** 骨盤MRI横断の模式図。子宮の両わきに、卵胞が高信号の白い粒として並ぶ卵巣が、左右に1つずつ見える。上が前、画面の左が患者さんの右。

月経周期で卵巣のMRIはどう変わる？排卵期〜黄体期と月経期

排卵の前後は卵巣間質のT2信号が高く、月経期は間質が小さく信号が低めに見えることがあります（Takeuchi 2010）。DWIの信号やADCに周期による有意差を認めなかった研究もあります（PMID 22592617）。

ハジメ(研修医)

月経周期で卵巣の見え方が変わるんですか？同じ人なら、いつ撮っても同じに写ると思っていました。

ごろ〜(指導医)

卵巣の間質の水分も周期で変わります。T2強調像で白く見えやすいのはどの時期ですか？

ハジメ(研修医)

水が増える時期…排卵のころから黄体期ですね。

ごろ〜(指導医)

排卵のころは白く見えることがあります。月経期は間質が縮み、目立ちにくいことがあります。

図3 月経周期と卵巣のMRIでの見え方卵胞期・排卵期・黄体期・月経期を横に並べた流れ図。排卵の前後と月経期に見られることがある間質の変化です。DWIの信号には個人差があります。 — **図3 月経周期と卵巣のMRIでの見え方** 卵胞期・排卵期・黄体期・月経期を横に並べた流れ図。排卵の前後と月経期に見られることがある間質の変化です。DWIの信号には個人差があります。

生殖可能年齢の月経周期に伴う正常卵巣のMR画像の変化

年齢、性周期で卵巣の性状は変化する。妊娠中も黄体化過剰反応(hyperreactio luteinalis)などの生理的変化が腫瘍に似ることがあるため、MRIを読む前に月経周期・妊娠の有無などの生理的状態を確認しておくことが勧められています(Takeuchi 2010)。
DWIの高信号にはT2の高信号が反映されることがあります（T2 shine-through）。T2強調像とADCマップを合わせて評価します。

マルオ(技師)

最終月経や妊娠の可能性を依頼に添えてもらえると、画像を読むときに役立ちます。

閉経後の正常卵巣は小さく、見つけにくい

閉経後は卵巣が小さくなり、T2強調像で目印になる卵胞が目立たなくなります。大きさや信号には個人差があります。

ハジメ(研修医)

閉経後の方の卵巣に小さな嚢胞がありました。閉経後でも卵胞が残っているんですね。

ごろ〜(指導医)

閉経後の小嚢胞には封入嚢胞などもあります。画像から成り立ちまで決められません。

ハジメ(研修医)

小さな嚢胞だけでは、卵胞かどうか判断できないんですね。

図4 生殖年齢と閉経後の正常卵巣の比べ方 T2強調像の模式図を2つ並べた比較。左は卵胞が並ぶ大きな卵巣、右は閉経後の小さな卵巣で、小嚢胞が見える場合の一例です。 — **図4 生殖年齢と閉経後の正常卵巣の比べ方** T2強調像の模式図を2つ並べた比較。左は卵胞が並ぶ大きな卵巣、右は閉経後の小さな卵巣で、小嚢胞が見える場合の一例です。

正常卵巣（閉経後）

閉経後も小さな単純性嚢胞が見えることがあります。封入嚢胞はその一例です（Takeuchi 2010）。
嚢胞を見つけたら、壁の形や充実部分の有無などを評価します。

正常卵巣がMRIで見つからないときの見つけ方: 多方向と拡散強調像

横断だけで見つからなければ、矢状断・冠状断でも探します。生殖年齢の卵巣は拡散強調像で高信号になるので、見つけにくいときは拡散強調像をチェックします。

マサ(技師)

横断で見えなければ、矢状断と冠状断を並べて、子宮の外側をたどってみましょう。

ハジメ(研修医)

拡散強調像で光っているなら、そこに何か病気があるのでは、と思ってしまいそうです。

ごろ〜(指導医)

正常な卵巣もDWIで白く見えます。性状はT2強調像とADCマップも合わせて読みます。

正常卵巣の同定のポイント

見つからないときは、多方向からの観察をする。
DWIにて高信号を呈するので、見つかりにくいときはDWIをチェックする。

症例　30歳代女性

30歳代女性の正常卵巣:T2強調像と拡散強調像(DWI)で両側卵巣が見える

T2強調像にて一部高信号を呈する両側卵巣を同定できますが、DWIではより明瞭です。

図5 MRIで正常卵巣を探す順番子宮の両わきを横断T2で探し、見つからなければ矢状断・冠状断、次に拡散強調像で光る場所を地図に使い、最後にT2・ADCで性状を確かめる流れ図。 — **図5 MRIで正常卵巣を探す順番** 子宮の両わきを横断T2で探し、見つからなければ矢状断・冠状断、次に拡散強調像で光る場所を地図に使い、最後にT2・ADCで性状を確かめる流れ図。

卵巣の機能性嚢胞とは？排卵に伴う一時的な水の袋

機能性嚢胞とは、排卵の仕組みに伴ってできる貯留嚢胞です。多くは自然に縮みますが、出血や破裂で症状が出ることがあります。排卵しないまま大きくなった卵胞嚢胞と、排卵後の黄体が袋になった黄体嚢胞の2種類があり、多くは2〜3回の月経周期で小さくなるか消えます。

ハジメ(研修医)

機能性嚢胞とは、どういう嚢胞なんですか？「機能性」と言われても、何の機能なのかピンときません。

ごろ〜(指導医)

排卵に関わる嚢胞です。排卵の前と後では、どの構造に液体がたまると思いますか？

ハジメ(研修医)

破れる前に止まったら卵胞嚢胞、破れたあとなら黄体嚢胞…ですか。

ごろ〜(指導医)

そのとおりです。排卵の流れからできるので、排卵が止まった閉経後には、ふつうはできません。

図6 機能性嚢胞のでき方卵胞が育つ→排卵しないまま大きくなると卵胞嚢胞、排卵→黄体→袋になると黄体嚢胞。どちらも出血性嚢胞になり得て、多くは2〜3周期で消える流れ図。 — **図6 機能性嚢胞のでき方** 卵胞が育つ→排卵しないまま大きくなると卵胞嚢胞、排卵→黄体→袋になると黄体嚢胞。どちらも出血性嚢胞になり得て、多くは2〜3周期で消える流れ図。

排卵に伴う貯留嚢胞であり、閉経後は通常認めない(閉経早期にはまれに排卵し、出血性嚢胞を生じることがある)。
数週間〜数ヶ月(2ー3回の月経周期)で縮小〜消失。
ともに出血性嚢胞となり得る。

下記の２種類に分けられる。

卵巣の機能性嚢胞の2種類:卵胞嚢胞と黄体嚢胞

卵胞嚢胞(follicular cyst)のCT・MRI: 壁の薄い単房性の嚢胞

卵胞嚢胞は排卵せずに大きくなり続けた卵胞で、壁が薄く、内部にデブリ・隔壁・結節のない単房性の嚢胞として見えます。

排卵せずに増大を続けた卵胞を卵胞嚢胞という。薄い壁。

症例　10歳代女性　

10歳代女性の卵胞嚢胞のCTとMRI:壁の薄い単房性の嚢胞

引用：Radiopaedia

卵巣は腫大しており、3 cm未満の境界明瞭な嚢胞性病変を認めます。

単房性で内部にデブリ、隔壁、結節を認めません。

卵胞嚢胞(follicular cyst)を疑う所見です。

引用元では卵胞嚢胞とされていますが、3cm以下の単純な卵胞性の構造は、ふつう生理的な卵胞として扱います(Levine 2019)。

黄体嚢胞(corpus luteum cyst)のCT・MRI: やや厚い壁が強く染まる

黄体嚢胞は排卵後に破れた卵胞の壁が修復して袋になったもので、壁がやや厚く、造影で壁が強く染まります。ACR O-RADS MRIでは、閉経前の3cm以下の典型的な黄体は生理的所見です。出血しやすく、破れると大量の腹腔内出血を起こすことがあります。

ハジメ(研修医)

造影CTで、卵巣の嚢胞の壁がリング状に濃く染まりました。膿瘍ですか？

ごろ〜(指導医)

月経がある年代では黄体嚢胞も考えます。黄体は血管が豊富なので、壁がよく染まります。

ハジメ(研修医)

血管が多いから染まって、血管が多いから出血もしやすい、ということですね。

図7 卵胞嚢胞と黄体嚢胞の比べ方造影後の横断の模式図を2つ並べた比較。左は壁の薄い単房性の卵胞嚢胞、右は壁がやや厚く強く染まる黄体嚢胞。上が前、画面の左が患者さんの右。 — **図7 卵胞嚢胞と黄体嚢胞の比べ方** 造影後の横断の模式図を2つ並べた比較。左は壁の薄い単房性の卵胞嚢胞、右は壁がやや厚く強く染まる黄体嚢胞。上が前、画面の左が患者さんの右。

排卵後に破裂した卵胞壁が修復して嚢胞化したもの。多くは数cmまでで自然に消退する。
黄体嚢胞は莢膜細胞を反映してやや壁が厚い(T2WIで中等度信号〜低信号）。また、豊富な新生血管の増生により、強い壁の造影増強効果を認める。それと同時に、出血を来しやすい状態であり、破綻すると大量の出血によりショック状態に陥ることもある(卵巣出血(黄体出血))。
画像所見としては、造影にて嚢胞壁はやや厚く濃染。破裂すると嚢胞壁の断裂・緊満感の欠如。

症例　40歳代女性

40歳代女性の黄体嚢胞の造影像:子宮右側の壁がやや厚く濃染する嚢胞

子宮右側に造影にて嚢胞壁はやや厚く濃染される嚢胞あり。

黄体嚢胞(corpus luteum cyst)を疑う所見です。

症例　30歳代女性

30歳代女性の黄体嚢胞の造影像:子宮左側の壁がやや厚く濃染する嚢胞

子宮左側に造影にて嚢胞壁はやや厚く濃染される嚢胞あり。

黄体嚢胞(corpus luteum cyst)を疑う所見です。

黄体嚢胞が破れたときのCTでの出血の広がりは、卵巣出血(黄体出血)で症例と合わせて見られます。

卵巣の嚢胞は何cmで経過観察？閉経前と閉経後の目安

以下は、無症状または症状が嚢胞によらない人で、診断に十分な超音波検査で単純性嚢胞と確信できる場合の目安です(SRU 2019)。症状が嚢胞から来ていそうなときや、MRI・CTでしか見ていないときは、大きさだけで決めません。

壁が薄く充実部分のない単純性嚢胞なら、閉経前は3cm以下を生理的な卵胞と考え、経過観察の画像が勧められるのは5〜7cmを超える場合です。閉経後は1cmを超えれば記載し、経過観察は3〜5cmを超える場合です(Levine 2019)。

ハジメ(研修医)

卵巣の嚢胞は何cmから経過観察が必要ですか？閉経前の方の4cmの単房性の嚢胞に「再検査を」と書きました。

ごろ〜(指導医)

無症状で超音波で単純性と確認できた4cmなら、閉経前は通常、画像の経過観察は不要です。

ハジメ(研修医)

大きさの目安は「単純な嚢胞と言える」ときの話なんですね。

図8 単純性嚢胞の大きさと対応の目安閉経前は3cm超で記載・5〜7cm超で経過観察、閉経後は1cm超で記載・3〜5cm超で経過観察を2本の横棒で比べるグラフ(Levine 2019)。 — **図8 単純性嚢胞の大きさと対応の目安** 閉経前は3cm超で記載・5〜7cm超で経過観察、閉経後は1cm超で記載・3〜5cm超で経過観察を2本の横棒で比べるグラフ(Levine 2019)。

閉経前女性の単純性嚢胞は、3cm以下なら生理的な卵胞と考えてよく、経過観察の画像検査が勧められるのは5〜7cmを超える場合とされている(SRUコンセンサス2019年改訂)。閉経後女性では、1cmを超える単純性嚢胞は記載するが、経過観察は3〜5cmを超える場合に勧められる。
月経周期の女性で単房性で壁が薄くて充実部のない嚢胞は機能性嚢胞のことが多く、小さなものは経過観察も不要とされる。大きいものや性状がはっきりしないものは再検査し、どこかの時点で10〜15%以上縮小していれば、それ以上の経過観察は不要とされる(Levine 2019)。
超音波で良悪性がはっきりしない付属器腫瘤には、MRIの5段階のO-RADS MRIスコアが使われる。多施設前向き研究(1130例)では、経験のある読影者で感度93%・特異度91%と悪性リスクを層別化でき、スコア2では浸潤癌はなく、境界悪性腫瘍が2例あった(Thomassin-Naggara 2020)。スコアの定義はO-RADS MRIスコア1〜5の定義と悪性の割合で確認できます。

卵巣と鑑別を要することがある疾患: まず卵巣が別にあるか

骨盤の腫瘤では、子宮筋腫・子宮肉腫、腹膜病変、腸間膜・腸管や後腹膜から出た腫瘍が、卵巣の腫瘤に似ることがあります。同じ側の正常卵巣が腫瘤とは別に見つかれば、卵巣以外から出ている手がかりになります。

ハジメ(研修医)

子宮の横に大きな腫瘤があったら、卵巣腫瘍と考えていいですよね。

ごろ〜(指導医)

子宮から出た筋腫も横に見えます。同じ側の正常卵巣が腫瘤と別に見えたらどう考えますか？

ハジメ(研修医)

卵巣以外から出ている可能性が高い…ですね。

図9 骨盤の腫瘤が卵巣由来かを考える順番同じ側の正常卵巣が別に見えるか→子宮とのつながり→腸間膜・後腹膜との関係、と進む流れ図。筋腫・腹膜病変・間葉系腫瘍の手がかりを並べる。 — **図9 骨盤の腫瘤が卵巣由来かを考える順番** 同じ側の正常卵巣が別に見えるか→子宮とのつながり→腸間膜・後腹膜との関係、と進む流れ図。筋腫・腹膜病変・間葉系腫瘍の手がかりを並べる。

子宮筋腫、子宮肉腫
腹膜病変
腸間膜・腸管由来-間葉系腫瘍
後腹膜由来-筋腫、間葉系腫瘍

卵巣のそばにある袋が卵巣とは別にできる例は、傍卵巣嚢胞と卵巣嚢胞の見分け方で、同じ側の卵巣が別に見えるかという手がかりとあわせて確認できます。

あわせて読みたい：多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)のエコー・MRI所見

よくある勘違い

Q. 生殖年齢の卵巣に水の袋がいくつも見えたら、多房性の嚢胞性腫瘍？

月経のある年代では、正常な卵巣の中にT2強調像で高信号の卵胞がいくつも見えます。長さ3cm前後の臓器の中に小さな袋が並んでいるだけなら、まず正常卵巣と考えます。

Q. 卵巣の嚢胞の壁が造影で強く染まったら、膿瘍か腫瘍？

月経のある年代では、黄体嚢胞の壁は新生血管が多いため、やや厚く強く染まります。典型的な壁の形と卵巣内の位置を確かめます。急な痛みや腹腔内出血があれば、妊娠の可能性を確認し、異所性妊娠なども鑑別します。

Q. 拡散強調像で卵巣が光っていたら、異常の所見？

生殖年齢の正常卵巣でも、拡散強調像で高信号に見えることがあります。卵巣を探す目印として使い、性状はT2強調像・ADCマップと月経周期を合わせて判断します。

今日のまとめ

正常卵巣は長さ3cm前後。生殖年齢ではT2強調像で高信号の卵胞が目印。見つからなければ多方向と拡散強調像で探す。閉経後は小さくなり、見つけにくい。
排卵の前後は間質がT2強調像で高信号に見えることがある。DWIはADCマップと照合する。読む前に月経周期と妊娠の有無を確かめる。
機能性嚢胞は卵胞嚢胞(壁が薄い)と黄体嚢胞(壁がやや厚く強く染まる)。無症状で超音波で確かめた閉経前の単純性嚢胞は3cm以下なら生理的、経過観察は5〜7cm超が目安。

参考文献

Changes of the normal ovary during menstrual cycle on DWI
ACR O-RADS MRIの評価表
Takeuchi M, Matsuzaki K, Nishitani H. Manifestations of the female reproductive organs on MR images: changes induced by various physiologic states. Radiographics. 2010;30(4):1147. PubMed
Levine D, Brown DL, Andreotti RF, et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology. 2010;256(3):943-54. PubMed
Levine D, Patel MD, Suh-Burgmann EJ, et al. Simple Adnexal Cysts: SRU Consensus Conference Update on Follow-up and Reporting. Radiology. 2019;293(2):359-371. PubMed
Thomassin-Naggara I, Poncelet E, Jalaguier-Coudray A, et al. Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS MRI) Score for Risk Stratification of Sonographically Indeterminate Adnexal Masses. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1919896. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。

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