骨原発悪性リンパ腫の画像診断｜浸透状骨破壊とSTIR高信号、骨皮質が保たれる腫瘤

骨原発悪性リンパ腫を考える手がかりは、骨髄病変と大きな骨外腫瘤があるのに、骨皮質の破壊が比較的目立たない組み合わせです。骨があまり壊れていないから良性、と判断すると見落とします。ハジメくんと一緒に、単純X線・CTでの骨破壊と、MRIのT1強調像・STIR像の見方を整理します。

目的から読む: 骨原発とは / 単純X線 / CTと骨皮質 / MRI・STIR / ivory vertebra / 鑑別 / PET・病期・治療

骨原発悪性リンパ腫とは？骨病変があれば骨原発？

骨の中で悪性リンパ球が増殖する病変のうち、全身性リンパ腫の二次的な骨浸潤と区別されるものが骨原発リンパ腫です。骨の画像だけでは、この区別はできません。

臨床研究では、単一の骨病変に所属リンパ節病変を伴う例も骨原発に含めています。複数の骨に病変があっても、遠隔リンパ節や他臓器に病変がない場合は、多発骨原発リンパ腫として扱われます。採用する定義と病期分類を確認し、単発・多発だけで原発と二次性を分けないことが大切です（Rezazadeh 2024）。

代表的な組織型は、B細胞性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）です。「骨原発」は発生部位・分布を示し、組織型は病理検査で別に決めます。WHO第5版のDLBCL, NOS（ほかに特定されない型）などの診断名と、骨原発という臨床的な呼び方を混同しないようにします（Alaggio 2022、Thieblemont 2025）。

どこにできる？どんな症状がある？

長管骨では骨幹から骨幹端にかけての骨髄が重要です。大腿骨・脛骨・上腕骨のほか、骨盤や脊椎にも生じます。成人に多いものの、小児から高齢者までみられ、年齢だけでは除外できません（Mulligan 1999）。

局所の骨痛や腫脹・腫瘤が手がかりになります。骨に限局する場合、発熱・体重減少・寝汗といった全身症状が目立たないこともあり、全身症状が乏しくてもリンパ腫を候補から外さないようにします（青木 2007）。

単純X線：浸透状・蚕食状の骨破壊を探す

典型的な手がかりは、小さな溶骨性変化が広い範囲に入り込み、正常な骨との境界がぼやけることです。ただし、単純X線でほぼ正常に見える場合もあります。

浸透状（permeative）は、細かな透亮像がしみ込むように広がる見え方です。蚕食状（moth-eaten）は、不ぞろいな透亮像が虫食いのように散在する見え方です。どちらも局所の丸い穴だけでなく、病変と正常骨の間の広い移行帯を見るのがポイントです。リンパ腫に特有の所見ではありません。

溶骨性変化に硬化が混ざることや、硬化が主体となることもあります。白く硬化している部分があるからリンパ腫ではない、とは言えません。骨膜反応や病的骨折を伴う例もあります（Mulligan 1999）。

骨破壊のパターンを病変の年齢・部位と組み合わせる考え方は、骨腫瘍の画像診断：年齢・部位・レントゲン所見から考える鑑別で確認できます。溶骨性病変の候補を広く挙げたいときは、溶骨性病変を来す疾患の鑑別も参考になります。

CT：大きな骨外腫瘤なのに骨皮質破壊が目立たない

CTでは、骨髄・骨皮質・骨外軟部組織を続けて見て、腫瘤の大きさと骨破壊の程度を比べます。大きな骨外腫瘤に対して皮質破壊が軽い組み合わせが、リンパ腫を考える手がかりです（Mulligan 1999、Häussler 1999）。

骨皮質は骨の外周の硬い殻、骨梁は骨の内部の細い支柱です。リンパ腫ではこれらが一部残り、骨外まで病変が広がっていても、大きな皮質欠損が目立たないことがあります。「皮質が保たれる」は相対的な表現で、微細な破壊までないという意味ではありません。広い皮質破壊を来す例もあります（Heyning 2007）。

大きく壊さず、どうやって骨の外へ広がる？

皮質を横切る微細な経路を通って病変が広がることが、説明の一つです。小規模な画像・病理の研究では、皮質内の貫通する経路と、腫瘍に関連する骨吸収が報告されています。画像だけで血管沿いの進展と断定せず、微細な経路を通る可能性として理解します（Hicks 1995）。

局所のCTは、皮質の細かな欠損・骨梁・骨折を確かめる役割があります。骨外腫瘤を作るほかの骨髄病変は、形質細胞腫・リンパ腫・骨髄肉腫・髄外造血の鑑別で比較できます。

MRI：T1低信号とSTIR高信号を組み合わせる

MRIでは、T1強調像で脂肪髄が置き換わった範囲を探し、STIR像で骨髄と軟部の異常の広がりを確認します。STIRが明るいだけで、リンパ腫とは決められません。

画像	見る場所と見え方	読み方の注意
T1強調像	腫瘍部分は正常の脂肪髄より低信号	明るい脂肪髄が失われた範囲を追う
T2強調像	等〜高信号で、見え方には幅がある	脂肪も明るく、病変との境界がわかりにくいことがある
STIR像	脂肪が抑えられて暗くなり、病変は高信号	病変を見つけやすいが、浮腫や炎症も高信号になる
造影像	腫瘍部分が造影される	比較的均一な場合も不均一な場合もある

STIRは、脂肪を暗くする撮り方の一つです。脂肪髄の背景が暗くなることで、高信号の病変が浮き上がります。高いコントラストは病変の検出を助けますが、病名の特定とは別です（青木 2007）。

内部が比較的均一に見えることはありますが、骨髄内の成分が不均一な例もあります。均一な信号でなければリンパ腫を否定する、という使い方はしません（Heyning 2007）。

局所MRIでは、骨内の長軸方向の広がりと、骨外腫瘤・周囲組織との位置関係を記載します。びまん性のT1低信号を見た場合の考え方は、びまん性骨髄置換性病変のMRI鑑別で確認できます。

脊椎の硬化像：ivory vertebraはリンパ腫に特有？

Ivory vertebraは、椎体が全体に白く硬化して見える所見です。ホジキンリンパ腫でもみられますが、この所見だけでリンパ腫や骨原発を診断することはできません（青木 2007）。

骨梁が密になり椎体全体の濃度が上がった場合は、骨外の軟部組織や他の骨病変も確認します。硬化性骨転移、Paget病などを含む鑑別が必要で、病歴と他部位の所見を合わせて判断します。

Ewing肉腫・骨肉腫・骨転移・骨髄腫・骨髄炎との鑑別

鑑別は、年齢・腫瘍が作る骨や石灰化・皮質破壊・病歴・検査所見を組み合わせます。STIR高信号や骨外腫瘤の有無だけでは分けられません。

鑑別疾患	リンパ腫との比較で見る点	注意点
Ewing肉腫	小児・若年者に多く、発熱・白血球増多などを伴うことがある	年齢と炎症所見だけでは確定しない。リンパ腫も若年者に生じる
骨肉腫	若年者では重要。腫瘍が形成した骨や石灰化を探す	骨形成が目立たない型もある
転移性骨腫瘍	原発癌の既往や他部位の病変。軟部腫瘤の部分で目立つ皮質破壊	骨外進展の大きい転移もあり、皮質破壊の程度だけでは分けない
多発性骨髄腫・形質細胞腫	打ち抜き像や膨張性の骨病変。骨盤・肩甲骨・肋骨の大きな腫瘤	骨シンチで集積が乏しいことがある。血液・尿検査などと照合する
骨髄炎	感染の病歴、発熱、炎症反応、周囲軟部組織の変化	画像と炎症所見は腫瘍と重なる。必要に応じて組織・培養で確認する

この比較は候補を絞るためのものです（青木 2007、Häussler 1999）。画像の重なりがあるため、確定診断は生検によります。骨髄腫の実際の見え方は多発性骨髄腫の画像診断、癌の骨病変は骨転移の画像診断で確認できます。

白血病の背景や髄外腫瘤を伴う場合は、骨髄肉腫も候補です。骨髄肉腫の画像診断では、血液疾患と腫瘤形成の関係を整理しています。

FDG-PET/CT・病期・治療：局所MRIの次に何を確認する？

代表的な組織型であるDLBCLでは、FDG-PET/CTを全身の病期決定と治療効果判定に用います。局所MRIが示す骨髄浸潤の範囲と、全身の病変分布は分けて評価します（Thieblemont 2025）。

従来の資料にはGaシンチや骨シンチの記載がありますが、現在のDLBCLの評価をその比較だけで組み立てることはしません。FDG-PET/CTで他の骨・リンパ節・臓器を調べ、骨原発という判断を見直すことが重要です。PETが実施できない場合の全身検索は、造影CTなどを用いて計画します（Thieblemont 2025）。

病変分布	骨原発DLBCLで用いられる病期の考え方
単一の骨病変、リンパ節病変なし	IE
単一の骨病変と所属リンパ節病変	IIE
離れた複数の骨に病変	IV。骨以外に病変がなくても進行期の扱いとなる

これはLugano分類に基づく病変分布の整理です（Rezazadeh 2024）。IV期という病期と、全身性リンパ腫からの二次性骨浸潤という意味は同じではありません。

治療後の骨の異常は、そのまま残存腫瘍？

治療効果は、腫瘤の大きさだけでなく、PETの代謝反応をLugano基準・Deauvilleスコアで評価します。治療後に集積が残っても偽陽性があるため、その一点だけで治療失敗とはせず、必要に応じて生検や再評価を行います（Thieblemont 2025）。

治療と予後は組織型・病期・反応で変わる

骨原発DLBCLでは、R-CHOPなどのリツキシマブを含む免疫化学療法を軸に、病期や治療反応に応じて放射線治療を検討します。放射線治療を併用するかどうかは、一律ではありません（Rezazadeh 2024、Thieblemont 2025）。

根拠（もう少し詳しく）

限局期の骨原発DLBCL 112人の多施設後ろ向き研究では、10年全生存率は放射線併用群77.9%、非併用群89.0%で、有意差はありませんでした。免疫化学療法で部分奏効にとどまった一部の患者では、放射線の利益が示唆されました。無作為比較ではなく、病期も限局期なので、全患者の予後や放射線不要の根拠にはできません（Rezazadeh 2024）。

国内の古い34例の病理学的研究ではT細胞性が約10%と報告されています。これは1989年の集積例の値で、現在の日本全体の頻度を表すものではありません（Ueda 1989）。画像からB細胞性・T細胞性を決めることもできません。

よくある勘違い

参考文献

• 青木隆敏．第1章11「悪性リンパ腫」．2007年、p44–45（提供資料）。
• Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of bone. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:1691–1697. PubMed
• Häussler MD, et al. MRI of primary lymphoma of bone: cortical disorder as a criterion for differential diagnosis. J Magn Reson Imaging. 1999;9:93–100. PubMed
• Hicks DG, et al. Primary lymphoma of bone. Correlation of magnetic resonance imaging features with cytokine production by tumor cells. Cancer. 1995;75:973–980. PubMed
• Heyning FH, et al. MR imaging characteristics in primary lymphoma of bone with emphasis on non-aggressive appearance. Skeletal Radiol. 2007;36:937–944. PubMed
• Ueda T, et al. Malignant lymphomas of bone in Japan. Cancer. 1989;64:2387–2392. PubMed
• Alaggio R, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022;36:1720–1748. 原著
• Rezazadeh A, et al. Outcomes of limited stage primary bone diffuse large B-cell lymphoma in the rituximab era: a multicenter, retrospective study. Haematologica. 2024;109:1439–1444. PubMed
• Thieblemont C, et al. Large B-cell lymphoma (LBCL): EHA Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. HemaSphere. 2025;9:e70207. ガイドライン

症例画像は各図の引用元のとおりです。