DWIで視床に高信号を認める疾患の鑑別診断｜梗塞・静脈血栓症・Wernicke脳症など

先に結論：拡散強調像で視床が光るとき

• 視床に拡散強調像(DWI)で高信号を見たら、脳梗塞(両側ならPercheron動脈梗塞)・深部脳静脈血栓症・低酸素脳症をまず考えます
• ほかにWernicke脳症・Creutzfeldt-Jakob病・急性壊死性脳症・Wilson病・ウイルス性脳炎なども原因になり、左右対称か・ほかの部位の病変があるかが手がかりです
• DWIの高信号はADCもあわせて見て、本当の拡散制限か浮腫かを区別します

視床とは(MRIでの位置)

視床は第三脳室の両側、内包後脚の内側にある左右一対の灰白質で、後端が視床枕(pulvinar)です。Percheron動脈の閉塞や内大脳静脈の血栓症では両側の視床が同時に傷みます(Van Cauter 2020)。

DWIで視床に高信号を認める疾患の鑑別診断

• 深部脳静脈血栓症
• 低酸素-虚血性脳症
• 日本脳炎
• PRES
• Wilson病
• CJD

視床の腫瘍(神経膠腫・胚腫)は拡散の程度がさまざまで、トルエン慢性中毒はT2強調像で視床が低信号になるのが特徴です(Van Cauter 2020)。

そのほかに考える疾患

• 両側視床梗塞(Percheron動脈の閉塞)：両側視床の内側に左右対称の拡散制限。中脳を含むことがある。37例の検討では、両側傍正中視床+中脳(43%)、両側傍正中視床のみ(38%)、視床前部と中脳を伴うもの(14%)、視床前部を伴い中脳を伴わないもの(5%)の4パターンがあった。中脳を含む例の67%でFLAIR・DWIの脚間窩に沿ったV字状高信号(V sign)がみられ、診断の手がかりになる。
• Wernicke脳症：視床内側・乳頭体・中脳水道周囲・第4脳室底などに左右対称のT2/FLAIR高信号(拡散制限を伴うことがある)。
• Creutzfeldt-Jakob病：大脳皮質のリボン状高信号に加え、線条体や視床(変異型では視床枕のpulvinar sign)に拡散強調像の高信号。
• 急性壊死性脳症：小児のインフルエンザなどに伴い、両側視床に左右対称の病変。
• 浸透圧性脱髄症候群(橋外)、日本脳炎などのウイルス性脳炎なども視床病変の原因となる。

左右対称か、どの核(内側・視床枕など)が侵されているか、ほかの部位(乳頭体・基底核・中脳)の病変の有無が鑑別の手がかりになる。

分布とADCで絞り込む鑑別の表

疾患	視床の病変	一緒に見られやすい部位	ADC・手がかり
Percheron動脈梗塞	両側の傍正中(内側)、左右対称	中脳(V sign)	ADC低下(細胞性浮腫)
深部脳静脈血栓症	両側視床、出血を伴いやすい	基底核・内包・中脳・小脳上部	ADCはさまざま。CTで静脈が高吸収
Wernicke脳症	内側、左右対称	中脳水道周囲・四丘体板・乳頭体	ADCは低下〜上昇。約半数で造影効果
Creutzfeldt-Jakob病	内側・後部(視床枕)	大脳皮質(リボン状)・線条体	ADC低下。片側優位もある
急性壊死性脳症	両側、左右対称	脳幹・大脳白質・小脳	ウイルス感染(インフルエンザ・HHV-6など)が先行(Wu 2015)

症例　60歳代男性　喚語困難・意識レベル低下・垂直方向の注視麻痺

引用：Radiopaedia(Artery of Percheron infarct)

両側視床の内側に、左右対称性の拡散強調像高信号を認めます。両側視床内側の急性〜亜急性期梗塞で、CTAで脳底動脈や後大脳動脈P1は開存しており、Percheron動脈閉塞による梗塞と考えられた症例です。

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参考文献

1. Smith AB, Smirniotopoulos JG, Rushing EJ, et al. Bilateral thalamic lesions. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(2):W53-62. PubMed
2. Özgür A, Esen K, Kaleağası H, et al. Bilateral thalamic lesions: A pictorial review. J Med Imaging Radiat Oncol. 2017;61(3):353-360. PubMed
3. Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, et al. Artery of percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(7):1283-9. PubMed
4. Van Cauter S, Severino M, Ammendola R, et al. Bilateral lesions of the basal ganglia and thalami (central grey matter)-pictorial review. Neuroradiology. 2020;62(12):1565-1605. PubMed
5. Wu X, Wu W, Pan W, et al. Acute necrotizing encephalopathy: an underrecognized clinicoradiologic disorder. Mediators Inflamm. 2015;2015:792578. PubMed