視神経周囲くも膜下腔と鞍上槽の画像診断｜頭蓋内圧亢進とMRI所見

先に結論：視神経周囲くも膜下腔

• 視神経のまわりには、頭の中から続くくも膜下腔(髄液のすき間)があり、頭蓋内圧が上がるとここが広がり、眼底ではうっ血乳頭になります
• MRIでは冠状断で左右を比べて評価しますが、個人差が大きく、脂肪抑制T2やSTIRでは広く見えやすいため、トルコ鞍の空洞化・視神経の蛇行・眼球後部の平坦化など他の所見もあわせて判断します
• 鞍上槽は、トルコ鞍の上にある髄液のすき間(脳槽)で、視交叉や下垂体茎が通り、視神経周囲くも膜下腔はここから眼窩へ続きます

鞍上槽とは(位置と画像での見え方)

• 鞍上槽(suprasellar cistern)は、トルコ鞍(下垂体の入るくぼみ)の上方、脳底部にある脳槽で、視神経・視交叉、下垂体茎、ウィリス動脈輪を含む。
• CT横断像では星形〜五角形の低吸収域として見え、くも膜下出血ではここが血液で高吸収に埋まる。下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫では鞍上槽が埋まり視交叉が押し上げられ、MRIの冠状断・矢状断が評価に適する。

視神経周囲くも膜下腔の画像診断

• 鞍上槽から視神経に沿って眼窩内にもくも膜および視神経周囲くも膜下腔 perioptic subarachnoid spaceがのびており、くも膜下腔は眼球後面の乳頭部で盲端となって終わる。
• 視神経周囲にはくも膜下腔がある。そのため、頭蓋内圧亢進の際には視神経周囲の液体貯留が増加し、また、眼底では乳頭浮腫を認める。
• 左右も比較できる冠状断像での評価が有効である。
• 冠状断像は、視神経周囲のくも膜下腔の評価にも適する。
• ただし、視神経周囲くも膜下腔の大きさには個人差がある。特発性頭蓋内圧亢進症では、眼球後部の平坦化(約8割)・トルコ鞍の空洞化(約7割)に比べ、視神経周囲くも膜下腔の拡張は約半数にとどまり、各所見は健常者でも約5%にみられる。複数の所見を組み合わせると特異度が高まる。21研究のメタ解析では、トルコ鞍の空洞化・眼球後部の平坦化・視神経鞘の拡張・視神経の蛇行などの所見は特異度が84〜99%と高い一方、感度は6〜69%と低かった。横静脈洞狭窄は感度84%、特異度95%と最も有用な所見とされ、MR静脈撮影(MRV)での評価も勧められる。
• 特に、脂肪抑制T2強調像やshort-tau inversion recovery(STIR)像ではくも膜下腔の液体貯留が強調されるため、過大評価してしまう恐れがある。
• 視神経は眼窩内脂肪に囲まれているため、MRIのT1強調像およびT2強調像ともに腫瘍性病変の認識は容易である。
• 視神経の正常像:CT・MRIとも眼窩内脂肪の中の索状構造として見える。健常成人102名のT1強調像では、視神経鞘の幅は男性4.65±0.62mm、女性4.28±0.51mmであった(Kiliç Şafak 2024)。測定位置や撮像法で値は変わるため、左右差や経時変化もあわせて評価する。
• 視神経炎、脱髄性病変の評価には脂肪抑制像(STIR法)が有用である。造影T1強調像には脂肪抑制が必須である。冠状断像での左右差や、視神経周囲の脳脊髄液の拡大などの所見を捉えることが有用。

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症例　30歳代女性　頭痛・嘔吐・羞明、眼底でうっ血乳頭

引用：Radiopaedia(Idiopathic intracranial hypertension)

左視神経(画像の向かって右)の周りのくも膜下腔が広がり、白く見えています(白矢印)。両眼とも眼球後部の強膜が平坦化し、視神経乳頭がわずかに眼球内へ突出しています(黒矢印)。この症例ではトルコ鞍の部分的な空洞化やスリット状の側脳室もみられ、腰椎穿刺で初圧上昇が確認されました。

※気になる症状があるときは、自己判断せずに医療機関を受診してください。

参考文献

1. Brodsky MC, Vaphiades M. Magnetic resonance imaging in pseudotumor cerebri. Ophthalmology. 1998;105(9):1686-93. PubMed
2. Lim MJ, Pushparajah K, Jan W, et al. Magnetic resonance imaging changes in idiopathic intracranial hypertension in children. J Child Neurol. 2010;25(3):294-9. PubMed
3. Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology. 2013;81(13):1159-65. PubMed
4. Kwee RM, Kwee TC. Systematic review and meta-analysis of MRI signs for diagnosis of idiopathic intracranial hypertension. Eur J Radiol. 2019;116:106-115. PubMed
5. Kiliç Şafak N, Tepecik S. Evaluation of the Normal Measurements of Orbital Structures in Healthy Adult Individuals by Using a Magnetic Resonance Imaging Method. Tomography. 2024;10(11):1706-1715. PubMed

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