前回CTとの比較のしかた｜高さ・造影・表示をそろえて新規か増大かを決める

前回CTとの比較は、今回の影が新しく出たのか・大きくなったのか・変わらないのかを決めるために行います。比べる相手は直前の1回だけでなく、いちばん古い画像も選び、高さ・造影・表示をそろえて並べるのがこつです。3か月前と比べて「変わりなし」と書いたハジメくんと一緒に、正しい比べ方を練習します。

目的から読む: 前回比較とは / いちばん古い画像と比べる / 高さをそろえる / 造影・表示をそろえる / 比べる手順 / レポートの書き方

前回CTとの比較とは 影の意味を決める作業

前回CTとの比較とは、今回見つけた影を、前の画像と並べて前から同じ・大きくなった・小さくなった・新しく出たのどれかに分ける作業です。今回の画像だけでは「影がある」としか言えません。同じ影でも、どれに当たるかで次にすることが変わります。

• 前から同じ: 長い間変わらない影は、急いで調べる必要が小さいことが多い。
• 大きくなった: 何が育っているのかを考え、くわしい検査を考える手がかりになる。
• 小さくなった: 治療の効き目や、炎症が引いてきた手がかりになる。
• 新しく出た: 前にはなかったので、いま起きていることとして考える。

前の画像と比べる効果は、乳がん検診のマンモグラフィの研究で数字が出ています。経験のある読影医12人が同じ160例を、前回の画像ありとなしで2回読むと、前回の画像があるときのほうが成績がよく、病変でない所を指してしまう数が平均で44%減りました(Roelofs 2007)。CTの研究ではありませんが、「前と比べると、気にしなくてよい影を見分けやすくなる」という考え方は同じです。

直前だけでなく、いちばん古い画像とも比べる

比べる相手は直前の1回と、いちばん古い1回の両方です。ゆっくり大きくなる影は、1回ごとの差が小さいので、直前とだけ比べると毎回「ほぼ同じ」に見えるからです。

この症例を2年前と今回で並べると、肝臓の影(①)は1.5cmから2.4cmに大きくなっています。さらに、今回だけに小さな影(②)があり、これは新しく出たものです。

検査	影の大きさ(練習用の例)	1つ前との差
2年前	1.5cm	–
1年半前	1.7cm	+0.2cm
1年前	2.0cm	+0.3cm
3か月前	2.2cm	+0.2cm
今回	2.4cm	+0.2cm(2年前から+0.9cm)

前のレポートが見落としていると、その見落としは次の検査にも引き継がれやすくなります。診断が遅れた画像検査656例を見直した研究では、約3割(196例)で、その後の画像検査でも正しい診断に気づかれていませんでした(Kim 2014)。前のレポートの文ではなく、前の画像そのものを開いて比べます。前の検査が別の病院のときは、画像を取り寄せられないかも確かめます。

高さをそろえる 背骨・腎臓・血管を目印に

前回と今回は、同じ高さの断面どうしで比べます。息の吸い方や寝る位置で、臓器の高さは検査ごとに少しずれるので、同じ画像番号を並べても同じ高さにはなりません。背骨・腎臓・血管の形を目印に合わせます。

前回の画像を1.8cm足側の断面で見ていると、影はその断面に写らず、今回「新しく出た」ように見えます。前回も同じ高さに合わせると、同じ影があります。逆に、今回だけ高さがずれていると「消えた」ように見えます。

• 骨: 椎体の形や肋骨の付き方は検査ごとに変わらないので、よい目印になる。
• 臓器の端: 腎臓・脾臓の上端や下端が写りはじめる断面を合わせる。
• 血管: 大動脈から枝が出る所や、腎静脈が横切る所を合わせる。

1つの断面で合わなければ、前後を数枚めくって、影がいちばん大きく写る断面どうしを比べます。冠状断も並べると、上下のずれに気づきやすくなります。断面の向きの見分け方は横断・冠状断・矢状断とは(#02)、画面の左右の決まりはCT画像の左右はなぜ逆？(#03)で確かめられます。

ビューアには、前回と今回を同じ高さで一緒にめくれる機能(同期表示)があることが多いので、使えるか確かめておきます。前回とスライス厚がちがうと、小さな影の写り方も変わります。スライス厚と作り直しのしくみはスライス厚・MPR・再構成関数とは(#07)で見られます。

造影と表示(ウィンドウ)をそろえる

高さのほかに、造影剤を使ったかどうかと画面の表示(白黒の幅=ウィンドウ)もそろえます。ここが違うと、同じ影でも濃さや見えやすさが変わり、「濃くなった」「うすくなった」と読みまちがえます。

• 造影なし: 血管や腎臓が白くならず、影と肝臓の濃さの差も小さくなる。
• 白黒の幅を広げた表示: 全体の濃淡の差が小さく見え、影がうすく見える。
• 造影のタイミング: 同じ造影でも、撮った時相が違うと影の濃さが変わる。

表示は、前回と同じウィンドウの値に合わせてから並べます。ウィンドウで白黒の見え方が変わるしくみはCT値とウィンドウとは(#01)で確かめられます。

前回CTと比べる手順 探す→そろえる→言葉にする

前の画像と比べる手順は、①前の画像を探す ②高さをそろえる ③造影・表示をそろえる ④変化を言葉にする ⑤比べた検査の日付を書くの5つです。読む前に①をすませておくと、読みながら比べられます。

1. 探す: 同じ部位のCTを、直前といちばん古いものの両方。CT以外(超音波・MRI)も手がかりになる。
2. 高さをそろえる: 背骨・臓器の端・血管を目印に、同じ高さの断面を並べる。
3. 造影・表示をそろえる: 造影の有無・時相、ウィンドウを確かめる。
4. 変化を言葉にする: 前から同じ・大きくなった・小さくなった・新しく出た、のどれかで書く。大きさは同じ向き・同じ断面で測る。
5. 日付を書く: どの検査と比べたかをレポートに残す。

手順②〜③は、前回の見え方をそろえる作業です。全体→臓器ごと→気になる所の順で見る話は#18、体のまん中で折り返して左右を比べる話は#20で扱います。

比較のレポートの書き方 比べた日付と変化を書く

比較のレポートには、何年何月のCTと比べたかと、どう変わったかを書きます。前の画像がないときは「比べる画像なし」と書きます。読んだ人が、比べたのか比べていないのかで迷わないようにするためです。

書くこと	よくない書き方	よい書き方の例
比べた検査	前回と比べて	〇年〇月(3か月前)と〇年〇月(2年前)のCTと比べて
大きさの変化	変わりなし	肝臓の影は2.4cm。3か月前2.2cm、2年前1.5cmで、ゆっくり大きくなっている
新しい所見	(書いていない)	2年前にはなかった小さな影が新しく出ている
条件の違い	うすくなった	前回は造影あり、今回は造影なしのため、濃さは比べられない
前の画像がない	(何も書かない)	比べる画像なし

部位ごとの読む順番や見落としやすい所は読影の手順まとめ、腹部の臓器ごとのチェックは腹部CTの読み方(見る順番と見落としチェックリスト)で症例と合わせて見られます。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 経験のある検診の読影医12人が、のちに乳がんと診断された80例とそうでない80例のマンモグラフィを、前回の画像ありとなしで2回読んだ研究です。前回の画像があるときのほうが読影の成績がよく、同じ割合で病変を見つける条件で、病変でない所を指す割合が平均44%減りました。前回の画像を「必要なときだけ」見る読み方でも成績は上がりましたが、いつも見られるときより効果は小さく、前回の画像を求めたのは全体の24〜33%でした(Roelofs 2007)。
• 2002〜2010年に集めた、診断が遅れた画像検査656例(誤り1269件)を2人の放射線科医が分類した研究です。最初の誤りから正しい診断までは平均251日で、約3割(196例)では、その後の画像検査でも正しい診断に気づかれていませんでした。多かった誤りの型は、見落とし、satisfaction of search、考え方の誤り、所見の場所でした(Kim 2014)。

参考文献

1. Roelofs AA, Karssemeijer N, Wedekind N, et al. Importance of comparison of current and prior mammograms in breast cancer screening. Radiology. 2007;242(1):70-77. PubMed
2. Kim YW, Mansfield LT. Fool me twice: delayed diagnoses in radiology with emphasis on perpetuated errors. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(3):465-470. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。