CTを見る順番｜全体→臓器ごと→気になる所の3段で見落としを防ぐ

CTを見る順番は、全体→臓器ごと→気になる所の3段に決めて、毎回同じように回すのがこつです。目に飛びこんだ影から見始めると、そこで満足してほかの所見を見落とします。肝臓の影を見つけて読み終えてしまったハジメくんと一緒に、3段の順番で見る練習をします。

目的から読む: CTを見る順番とは / 全体を眺める / 臓器ごとに追う / 1つ見つけても最後まで / 向きを変えて確かめる / 毎回の順番表

CTを見る順番とは 全体→臓器ごと→気になる所の3段

CTを見る順番は、①全体を眺める ②臓器ごとに確かめる ③気になる所をくわしく見るの3段です。見る範囲を少しずつせばめていき、この順番を毎回変えません。目立つ影から見始めると、そこで満足してほかを見なくなるからです。

目についた所から片づけると、部屋のすみが残ります。CTも同じで、目立つ所から見ると、目立たない所が残ります。だから見る順番を先に決め、どのCTでも同じ順で見ます。

①全体を眺める 大きな形のくずれ・左右差・空気や水

全体の段では、細かい所は見ません。大きな形のくずれ・左右の差・あるはずのない空気や水を探します。少し離れて、目を細めて見るつもりで眺めます。

同じ画像をわざとぼかすと、肝臓の大きな影は見えたままですが、腎臓の中の小さな白い点は消えます。全体の段は大きな異常を拾う段で、小さなものは次の臓器ごとの段で見つけます。左右の差の見方は#20、横断の画面で左が患者さんの右になることはCT画像の左右はなぜ逆？(#03)で確かめられます。

②臓器ごとに、1つの臓器を上から下まで追う

臓器ごとの段では、1つの臓器を上から下まで追い、終わったら一番上に戻って次の臓器へ進みます。臓器の順番に1つの正解はありませんが、毎回同じにすることが大事です。

腹部CTの順番の一例です。上のほうの臓器から下へ進み、最後に体の外側を見ます。

1. 肺の下のほう(肺底部)
2. 肝臓・胆のう
3. 脾臓・膵臓
4. 副腎・腎臓
5. 胃から大腸までの消化管
6. 大動脈などの血管・リンパ節
7. 膀胱と骨盤の臓器
8. 骨・筋肉・皮下

1枚の冠状断に写っていない臓器(膵臓・膀胱など)は、横断やほかの冠状断で確かめます。臓器ごとのくわしい見方は腹部CTの読み方(見る順番と見落としチェックリスト)で、臓器ごとの症例と合わせて見られます。

肝臓だけを見ながら頭側から足側へめくると、肝臓の中の色の違う丸い影にすぐ気づけます。肝臓が終わったら一番上に戻り、次の臓器を同じように追います。

胸部CTで肺の結節を探す放射線科医24人の目の動きを調べた研究では、肺の一部に目をとどめて上下に速くめくる人(drilling)のほうが、1枚の高さを全部見てから次へ進む人(scanning)より、結節を見つけた割合が高く、見た範囲も広い結果でした(Drew 2013)。調べたのは肺の結節ですが、「見る所をしぼって上下に追う」という考え方は、臓器ごとに追うやり方と近いものです。

冠状断・矢状断は、横断を撮ったデータから作り直した画像です(MPR)。全体を眺める段や、大動脈・腸のような長い臓器を追うときに役立ちます。作り直しのしくみはスライス厚・MPR・再構成関数とは(#07)で見られます。

1つ見つけても最後まで見る(satisfaction of search)

気になる所を見つけたら、印をつけて先に進み、最後の臓器まで見終えてから戻ります。1つ見つけて満足し、ほかを見落とすことをsatisfaction of searchと呼びます。

→ 読影レポートの書き方:最後まで見た結果を、陰性所見としてどう書くかを整理しています

目立つ肝臓の影で止まると、左の腎臓の小さな白い点(石の模式)を見落とします。印をつけて順番どおり最後まで見ると、2つめに気づけます。

• 胸部CTに作りものの肺結節を足して研修医・フェローに読んでもらうと、もとからあったほかの異常を見落とすことが増え、異常のない範囲を見る時間も短くなりました(Berbaum 2013)。
• 診断が遅れた画像検査656例を見直した研究では、多かった誤りの型に、見落としと並んで satisfaction of search がありました(Kim 2014)。

依頼文の問いに答えが見つかったときほど、2つめを探す気持ちがゆるみます。依頼文から問いを決めて最初に見る場所を選ぶ話は#17で扱います。

③気になる所は、向きを変えて確かめる

3段目では、気になる所を拡大し、別の断面でも同じ場所に同じものがあるかを確かめます。1つの断面だけだと、たまたまの重なりを影と思いこむことがあるからです。大きさを測るのもこの段です。

肝臓の影を横断と冠状断で拡大し、別の向きでも同じ位置に所見が続くか、血管などの正常な構造とつながっていないかを確かめます。丸さだけで塊とは決めません。肝臓には血流の違いなどで塊のように見える影(偽病変)もあるためです。断面の向きの見分け方は横断・冠状断・矢状断とは(#02)で、薄いものや小さいものが1枚では灰色にぼやけて見えるしくみは部分容積効果とは(#06)で確かめられます。前の画像とくらべて新しいか大きくなったかを決める話は#19で扱います。

CTを見る順番のチェック表 慣れても順番は変えない

慣れてくると3段は速く回せるようになります。でも、順番そのものはベテランになっても変えません。3段を表にして、読み終える前に1つずつ確かめます。

段	見ること	こつ
①全体	大きな形のくずれ・左右の差・あるはずのない空気や水	細かい所はまだ見ない。冠状断で見渡すと楽
②臓器ごと	決めた順に、1つの臓器を上から下まで	終わったら一番上に戻って次の臓器へ。最後に骨・筋肉・皮下
③気になる所	拡大・別の向きで同じものがあるか・大きさ	①②で印をつけた所を、最後にまとめて見る

頭部CT・胸部X線など、部位ごとの読む順番は読影の手順まとめで見られます。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 放射線科医24人が胸部CTで肺結節を探すときの目の動きを、スライスの位置と合わせて3次元で記録した研究です。肺の一部に目をとどめて上下に速くめくる「drilling」と、1つの高さを全部見てから次へ進む「scanning」の2つの型に分かれ、drilling の人のほうが結節を見つけた割合、見た肺の範囲、結節に一度も目が向かなかった誤りの少なさのいずれでもすぐれていました(Drew 2013)。
• 胸部CT 70例を、作りものの肺結節を足した場合と足さない場合で研修医・フェロー18人(2つめの実験では別の14人)に読んでもらった研究です。結節を足すと、もとからあったさまざまな異常を見落とすことが増え、偽陽性は減り、異常のない範囲を見る時間が短くなりました。ROC曲線下面積は変わらず、判定がより慎重な方向にずれていました。腹部の造影検査で知られていた satisfaction of search と同じ形だとまとめています(Berbaum 2013)。
• 2002〜2010年に集めた、診断が遅れた画像検査656例(誤り1269件)を2人の放射線科医が分類した研究です。多かった型は、見落とし、satisfaction of search、考え方の誤り、所見の場所でした(Kim 2014)。

参考文献

1. Drew T, Vo ML, Olwal A, Jacobson F, Seltzer SE, Wolfe JM. Scanners and drillers: characterizing expert visual search through volumetric images. J Vis. 2013;13(10):3. PubMed
2. Berbaum KS, Schartz KM, Caldwell RT, et al. Satisfaction of search from detection of pulmonary nodules in computed tomography of the chest. Acad Radiol. 2013;20(2):194-201. PubMed
3. Kim YW, Mansfield LT. Fool me twice: delayed diagnoses in radiology with emphasis on perpetuated errors. AJR Am J Roentgenol. 2014;202(3):465-470. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。