食道破裂(Boerhaave症候群)とは、激しい嘔吐などで食道の壁が全層で裂け、空気・消化液・食べ物が縦隔や胸腔へ漏れる病気です。研修医のハジメくんと一緒に、CTで縦隔気腫・食道のまわりの液体・左の胸水・経口造影剤の漏れをどう読むか、食道造影との使い分けまで整理します。
先に結論
- 食道破裂(Boerhaave症候群)とは、嘔吐に続いて食道の壁が全層で裂ける病気。下部食道に多く、院内死亡は18.2％(Mela 2026)。
- CTの手がかりは縦隔気腫・食道のまわりの液体・胸水(左のことも両側のこともある)・気胸。経口造影剤の漏れがあれば穿孔の確かな証拠。
- 救急外来の103人の研究では、CTの感度・陰性的中率はどちらも100％、陽性的中率は32.1％(Wei 2020)。成績は撮り方や読む人で変わるので、疑いが強く残るならCTが正常でも評価を終えない。縦隔気腫だけでは決めない。
目的から読む: 食道破裂とは・原因 / 症状 / CT所見 / CTと食道造影 / 症例 / 外傷による食道損傷 / 似た病気・報告書
食道破裂(Boerhaave症候群)とは:食道穿孔の原因
食道破裂は、食道の壁に穴が開く「食道穿孔」の1つです。穿孔の半分以上は内視鏡などの処置による医原性で、約3分の1が嘔吐に続く特発性(Boerhaave症候群)です(Søreide 2011)。
吐いたあとに裂けるものを、特発性食道破裂(Boerhaave症候群)と呼びます。読影では「どうして穴が開いたか」より先に、「穴から何が漏れているか」を探します。
食道穿孔はまれですが、命にかかわる病気です。最近の報告でも死亡率は20％を超えています(Søreide 2011)。このほか、魚の骨などの異物、胸部や頸部の外傷が原因になります。
| 原因 | 特徴 |
|---|---|
| 医原性 | 内視鏡などの処置のあと。穿孔の半分以上を占める(Søreide 2011) |
| 特発性(Boerhaave症候群) | 嘔吐・むかつきのあと。下部食道に多い(Mela 2026) |
| 外傷 | 刺し傷など穿通性の外傷が多く、頸部に多い(Papaconstantinou 2024) |
| 異物 | 魚の骨・PTPシート・入れ歯の破片など |
薬の包装(PTPシート)の誤飲がX線に写るか、食道穿孔につながる危険は、PTPシート(薬の包装)誤飲はレントゲンに写る？食道穿孔の危険で画像と合わせて見られます。
Boerhaave症候群はなぜ下部食道で裂ける？
激しい嘔吐などで食道の内圧が急に上がり、壁が全層で裂けます。裂ける場所は下部食道が83.5％でした(Mela 2026)。
Mallory-Weiss症候群は粘膜だけの裂け目なので、ふつうは食道の外へ空気や液体が漏れません。Boerhaave症候群は全層が裂けるので、外の縦隔や胸腔に漏れます。CTで見えるのは、この「外に漏れたもの」です。
食道破裂の症状:嘔吐のあとの胸痛
多い症状は嘔吐(79.5％)と胸痛(60.7％)で、診断時に67.6％が全身性炎症反応症候群(SIRS)の基準を満たしていました(Mela 2026)。
造影CTを撮るなら、大動脈だけでなく食道のまわりと胸水も見てください。
694人の個別データをまとめた2026年の系統的レビューの数字です(Mela 2026)。年齢が高いこととSIRSが院内死亡と関連していました。
| 項目 | Boerhaave症候群694人の数字(Mela 2026) |
|---|---|
| 年齢・性別 | 平均57.1歳、男性80.6％ |
| 症状 | 嘔吐79.5％、胸痛60.7％、診断時にSIRSの基準を満たす67.6％ |
| 破裂の場所 | 下部食道83.5％ |
| 診断に使われた検査 | CTが最も多い(55.5％) |
| 治療 | 手術が最も多い(62.8％) |
| 死亡 | 院内死亡18.2％、30日死亡15.4％ |
「吐いたあとの胸痛」は、心筋梗塞や大動脈解離と間違えられやすい症状です。4例を報告したReddyらの症例でも、最初に循環器科を受診した例がありました(Reddy 2026)。
食道破裂のCT所見:縦隔気腫・左胸水・造影剤の漏れ
食道の穴から漏れた空気・消化液・食べ物を探します。縦隔気腫、食道のまわりの液体や脂肪織の濃度上昇、胸水・気胸、食道壁の欠損や壁の中の空気、経口造影剤の漏れが所見です(Wei 2020)。
縦隔気腫はいちばん目に入る所見です。空気のほかに、食道のすぐまわりに液体がないか、胸水はどちら側か、造影剤を飲んでいれば食道の外に出ていないかを見ます。空気・液体・胸水は間接の手がかり、食道壁の欠損や造影剤の漏れは直接の所見です。
| CTの所見 | 読み方のポイント |
|---|---|
| 縦隔気腫 | 食道のまわりに空気。頸部・皮下へ広がることもある |
| 胸水・気胸 | 左側のことも両側のこともある(Reddy 2026、Han 2026) |
| 食道周囲の液体・脂肪織の濃度上昇 | 説明のつかない縦隔の液体は穿孔を考える |
| 食道壁の空気・壁の欠損 | 穿孔の場所を示す、より直接の所見 |
| 経口造影剤の漏れ | 食道の外へ造影剤が出れば穿孔の確かな証拠 |
縦隔気腫そのもののX線・CTでの見え方と、ほかの原因は縦隔気腫(気縦隔)とは？レントゲン・CT画像所見で、食道のまわりの縦隔をどの順に見るかは胸部CTの縦隔の読影ポイントで確かめられます。
| 区分 | 所見 | 注意点 |
|---|---|---|
| 間接の手がかり | 縦隔気腫 | 咳・運動でも起こる（特発性縦隔気腫） |
| 食道周囲の液体・脂肪織の濃度上昇 | 食道のすぐまわりを確認する | |
| 胸水・気胸 | 胸水は左側のことも両側のこともある | |
| 直接の所見 | 食道壁の欠損・壁の中の空気 | 穿孔の場所を探す |
| 経口造影剤の漏れ | 食道の外へ出ていないか確認する |
1つだけで決めず、組み合わせて評価する。並び順は所見の確かさの段階を表さない。
胸水の広がり方と穴の場所が一致しない報告もあります(Han 2026)。胸水の側だけで穴の場所を決めないことです。
縦隔気腫が首や皮下へ広がっていないかも見られるように撮ります。経口造影剤を使うかどうかは、誤嚥の危険も考えて施設の決まりで判断します。
CTと食道造影の感度・陰性的中率:どちらを先に撮る？
救急外来で食道穿孔を疑ったら、まずCT(できれば経口造影剤を使う)です。救急外来の103人を対象とした研究では、CTの感度・陰性的中率はどちらも100％で、食道造影を足しても成績は上がりませんでした(Wei 2020)。ただし診断の成績は撮り方や読む人で変わります。臨床的な疑いが強く残るときは、CTが正常というだけで評価を終えません。
救急で知りたいのは「穿孔を否定できるか」です。だから見逃しの少ないCTを最初に撮ります。
救急外来で食道穿孔を疑われた103人を調べた研究の成績です(Wei 2020)。
| 検査 | 感度 | 特異度 | 陽性的中率 | 陰性的中率 |
|---|---|---|---|---|
| CT | 100％ | 79.8％ | 32.1％ | 100％ |
| 透視の食道造影 | 77.8％ | 98.9％ | 87.5％ | 97.9％ |
CTと食道造影を組み合わせても成績は上がりませんでした。この結果から、著者らは経口造影剤を使ったCTを最初の検査にすることを勧めています(Wei 2020)。2026年の総説でも、CTは食道外の空気・液体・造影剤の漏れを見つける感度が高く、最初に行う検査とされています。手術後の患者では、漏れた造影剤が動くかどうかを見られる透視が、CTを補う役割を持ちます(Salehpoor 2026)。
CTの陽性的中率が低いのはなぜ？縦隔気腫だけでは決めない
この研究で実際に穿孔があったのは約9％と少なく、CTで「穿孔かもしれない」所見があっても、本当に穿孔だったのは3人に1人ほどでした(陽性的中率32.1％、Wei 2020)。
CTで縦隔気腫だけが見られた例(51人)や縦隔気腫がない例(14人)でも陰性的中率は100％でした。経口造影剤を使ったCTの陽性的中率は38.5％、使わないCTは26.7％でした(Wei 2020)。経口造影剤を使うかどうか、どの造影剤を使うかは、誤嚥の危険も含めて検査施設が判断します。
Boerhaave症候群のCT症例:左胸腔への漏れと両側の胸水
実際の症例で、造影剤が左胸腔へ漏れた例と、両側に胸水が出た例を見ます。どちらも下部食道の破裂です。
症例 50歳代男性 Boerhaave症候群(左胸腔への造影剤の漏れ)
引用：Reddy N, et al. Boerhaave Syndrome: Challenges Faced to Achieve Positive Outcomes. Cureus. 2026;18(8):e115118(Figure 1)PMC13601370 CC BY
食べすぎてむかつき・嘔吐したあとに胸痛が出た55歳の男性です。(a)胸部X線で左の水気胸があり、胸腔ドレーンが入っています。(b)経口造影剤を使ったCTの冠状断で、下部食道から左胸腔へ造影剤が漏れています。ドレーンからは食べ物のかけらが出ました(Reddy 2026)。
次の症例は胸水が両側です。
症例 30歳代男性 Boerhaave症候群(両側の胸水と縦隔気腫)
引用：Han J, et al. Diagnostic challenges in boerhaave syndrome with bilateral pleural contamination. Front Surg. 2026;13:1917251(Figure 1)PMC13506687 CC BY 4.0
大量の飲酒で激しい嘔吐をくり返したあとに胸痛が出た36歳の男性です。(A)造影CTで両側の胸水(▲)、(B)肺野条件で無気肺を伴う両側の胸水(▲)と縦隔気腫(○)が見られます。穿孔は内視鏡で下部食道の左壁に見つかり、胸水の広がり方と穿孔の場所は一致しないことがあると報告されています(Han 2026)。
外傷による食道損傷:まれだが死亡率は高い
外傷による食道損傷は外傷患者10万人あたり37人とまれですが、院内死亡は19％です。穿通性外傷で多く、ほかの臓器の損傷を伴うことが多いのが特徴です(Xu 2019、Papaconstantinou 2024)。
米国の外傷データベース(2010〜2015年)では、外傷による食道損傷は1,411人で、外傷患者10万人あたり37人でした。穿通性外傷では鈍的外傷の16倍多く起こり、院内死亡は19％でした。年齢・性別・外傷の重症度を調整しても、食道損傷のある人は死亡リスクが高い結果でした(Xu 2019)。11研究・4,605人のメタ解析でも死亡率は19％で、68％にほかの臓器の損傷を伴っていました。穿通性外傷が多く、主に頸部でした(Papaconstantinou 2024)。
逆に食道損傷を見つけたら、気管・大血管・脊椎のけがも一緒に探します。
食道破裂と間違えやすい病気・報告書に書くこと
見分けの軸は「食道の外に漏れたものがあるか」です。Mallory-Weiss症候群・食道壁内血腫・特発性縦隔気腫では、ふつう食道のまわりの液体や造影剤の漏れがありません。
| 病気 | 見分けるポイント |
|---|---|
| Mallory-Weiss症候群 | 嘔吐による粘膜だけの裂け目。通常は縦隔気腫や胸水を伴わない |
| 食道壁内血腫 | 食道壁が厚く、内部に血腫。食道外の空気はふつうない |
| 特発性縦隔気腫 | 咳・運動などで起こる。食道周囲の液体・胸水・造影剤の漏れがない |
| 心筋梗塞・大動脈解離 | 胸痛で受診する点が同じ。心電図・造影CTで区別する |
| 上腹部の病気(膵炎・胃十二指腸潰瘍穿孔) | 嘔吐と痛みが共通。腹腔内の遊離ガスや膵周囲の変化を確かめる |
| 病気 | 食道外の空気 | 食道周囲の液体 | 胸水 | 造影剤の漏れ |
|---|---|---|---|---|
| Mallory-Weiss症候群（粘膜だけ） | × | − | × | − |
| 食道壁内血腫（壁が厚い） | × | − | − | − |
| 特発性縦隔気腫 | ○ | × | × | × |
| Boerhaave症候群 | ○ | ○ | ○ | ○ |
○：生じうる所見（全例にそろうという意味ではない）。×：ふつうない。−：本文の表に記載なし。
報告書に書きたいこと
主治医が次に手術・ドレナージ・ステントのどれにするかを決めるために、漏れがどの高さでどちらの胸腔へ広がっているか、膿胸になりかけていないかを書いておくと役に立ちます。
- 縦隔気腫の広がりと、食道のどの高さのまわりに空気・液体が多いか
- 胸水・気胸の左右と量、胸水の中のガスや被包化(膿胸を示唆)
- 経口造影剤を使った場合は、漏れの有無と場所
- 外傷では、気管・大血管・脊椎などほかの損傷の有無
胸水の中のガスや被包化など、膿胸のCTでの見え方は膿胸(Empyema)のCT画像所見で症例と合わせて見られます。
Søreideらは、症状が非特異的なこの病気では、早い段階で疑って画像検査を行うことが結果の改善につながる可能性を指摘しています(Søreide 2011)。治療は手術が最も多く選ばれていますが(62.8％、Mela 2026)、全身状態によってはステントやドレナージなど手術以外の方法も検討されます(Søreide 2011)。
よくある勘違い
Q. 胸部X線で異常がなければ、食道破裂は否定できる？
いいえ。胸水や気胸、縦隔気腫が見えることはありますが、X線だけで食道破裂と決めるのも否定するのも難しいです。疑ったときはCTを撮ります。救急外来の103人の研究では、CTの感度・陰性的中率はどちらも100％でした(Wei 2020)。疑いが強く残るときは、CTが正常でも評価を終えません。
Q. 縦隔気腫があれば食道破裂？
いいえ。CTの陽性的中率は32.1％で、縦隔気腫だけが見られた51人では陰性的中率が100％でした(Wei 2020)。食道のまわりの液体・胸水・造影剤の漏れを合わせて判断します。
Q. 胸水が出ている側に穴がある？
そうとは限りません。下部食道の左壁の穿孔で両側に胸水が出た例があり、胸水の広がり方と穿孔の場所は一致しないことがあります(Han 2026)。
今日のまとめ
- 食道破裂は「食道の外に漏れたもの」を探す。縦隔気腫・食道のまわりの液体・胸水・気胸は間接の手がかり、食道壁の欠損と経口造影剤の漏れは直接の所見。組み合わせて考える。
- 救急ではまずCT。陰性的中率は高い(Wei 2020)が、疑いが強く残るなら正常でも評価を終えない。縦隔気腫だけでは決めない。
- 胸水は左だけとは限らず両側もある。報告書には漏れの高さ・胸水の左右・膿胸のきざしを書く。
参考文献
- Søreide JA, Viste A. Esophageal perforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24 hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:66. PubMed
- Mela E, Frountzas M, Tomara N, et al. Diagnostic Approach and Therapeutic Management of Spontaneous Esophageal Perforation (Boerhaave’s Syndrome): A Systematic Review and Individual Patient-Level Pooled Analysis. J Clin Med. 2026;15(18):7032. PubMed
- Wei CJ, Levenson RB, Lee KS. Diagnostic Utility of CT and Fluoroscopic Esophagography for Suspected Esophageal Perforation in the Emergency Department. AJR Am J Roentgenol. 2020;215(3):631-638. PubMed
- Salehpoor A, Thompson W. Imaging of esophageal perforation including in the postoperative patient: a contemporary review. Abdom Radiol (NY). 2026;51(2):650-659. PubMed
- Xu AA, Breeze JL, Paulus JK, et al. Epidemiology of Traumatic Esophageal Injury: An Analysis of the National Trauma Data Bank. Am Surg. 2019;85(4):342-349. PubMed
- Papaconstantinou D, Kapetanakis EI, Mylonakis A, et al. Current aspects in the management of esophageal trauma: a systematic review and proportional meta-analysis. Dis Esophagus. 2024;37(6):doae007. PubMed
- Reddy N, Subramaniam S, Asokan CV, et al. Boerhaave Syndrome: Challenges Faced to Achieve Positive Outcomes. Cureus. 2026;18(8):e115118. PubMed
- Han J, Mu X, Xue C, et al. Diagnostic challenges in boerhaave syndrome with bilateral pleural contamination: complementary roles of computed tomography, endoscopy, and video-assisted thoracoscopic surgery. Front Surg. 2026;13:1917251. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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