MLF症候群(内側縦束症候群・核間性眼筋麻痺)のMRI｜橋・中脳背側の病変と原因、MRIで見えないとき

MLF症候群(内側縦束症候群)とは、左右の目を横にそろえて動かす神経の束「内側縦束(MLF)」が脳幹で傷つき、横を見るときに片方の目が内側へ動かなくなる状態で、核間性眼筋麻痺(INO)とも呼ばれます。橋〜中脳の背側のどこを探すか、原因ごとの手がかり、MRIで病変が見えないときの考え方を、研修医のハジメくんと一緒に整理します。

目的から読む: MLF症候群とは / 症状と似た症候群 / MRIで探す場所 / 原因 / 梗塞のMRI所見 / MRIで見えないとき / 治るか・経過

MLF症候群(内側縦束症候群・核間性眼筋麻痺)とは？

脳幹の内側縦束が傷ついて、左右の目を横にそろえて動かせなくなる状態です。横を見るとき、病変と同じ側の目だけが内側へ動きません。

英語では internuclear ophthalmoplegia(INO)、日本では傷つく束の名前をとって MLF症候群と呼ぶことが多いです。

左右の目を同じ方向へそろえて動かすことを「共同注視」といいます。たとえば右を見るとき、右目は外直筋で外へ、左目は内直筋で内へ動きます。橋にある外転神経核から、反対側の動眼神経核(内直筋を動かす)へ命令を伝える線維が、内側縦束(medial longitudinal fasciculus:MLF)の中を上がっています。この線維が傷つくと、横を見るときに片方の目だけが内側へ動かなくなります。これが核間性眼筋麻痺です。

目の動きの異常から、傷ついた場所をかなり細かく絞り込める徴候です(Keane 2005)。

MLF症候群の症状: 内転障害と外転時の眼振

典型的には、病変と同じ側の目の内転障害と、反対側の目が外へ動くときの眼振がみられます(Virgo 2017)。両側か、まわりの構造まで傷ついているかで、目の動きの組み合わせが変わります。

名前の左右は病変の側で、内側へ動かないのは病変と同じ側の目です。眼振が出るのは、外へ動いている反対側の目(右のMLF症候群なら左目)です。

症候群	目の動き	傷つく場所
片側のMLF症候群	病変側の目が内側へ動かない。反対側の目に外転時の眼振	片側の内側縦束
両側のMLF症候群	左右とも内転障害。両側の外転時の眼振	両側の内側縦束(正中をまたぐ病変)
WEBINO	両側のMLF症候群に、正面視での大きな外斜視と輻輳の消失が加わる(Wang 2022)	両側の内側縦束と周囲
one-and-a-half症候群	一方向の水平注視麻痺と、反対方向のMLF症候群	片側の橋被蓋。傍正中橋網様体・内側縦束・多くは外転神経核(de Seze 1999)

片側の橋被蓋の病変が、内側縦束だけでなく横を見る中枢(傍正中橋網様体)や外転神経核まで含むと、one-and-a-half症候群になります。脳梗塞では、はじめ one-and-a-half症候群で、あとからMLF症候群だけに変わった人もいました(Kim 2004)。

横を見る中枢そのものの異常で水平注視麻痺が起こる病気は、HGPPS(水平注視麻痺と進行性側弯症)のMRI所見で、橋の形の変化と合わせて見られます。

MLF症候群のMRIで探す場所: 橋〜中脳の背側正中

探すのは、橋〜中脳の被蓋(背側)で、第四脳室底・中脳水道のすぐ前の、正中のそばです。左右の内側縦束は正中をはさんで並んでいるので、病変はとても小さく、正中のすぐ横にあります。

内側縦束は第四脳室の床のすぐ前を、縦に長く走っています。だから1枚のスライスではなく、橋の下部から中脳まで高さを追って見ます。

橋被蓋・中脳被蓋の位置は中脳被蓋・橋被蓋・橋底部とは？脳幹のMRI解剖を参照してください。撮り方は、拡散強調像・FLAIR・T2強調像の薄いスライスが基本です。

MLF症候群の原因: 脳梗塞・多発性硬化症・その他

原因は梗塞と多発性硬化症で約7割、残りの3割弱は外傷・テント切痕ヘルニア・感染・腫瘍などです(Keane 2005)。片側か両側かも、原因を考える手がかりになります。

33年間に診察した410人の検討では、原因は梗塞157人(38%)、多発性硬化症139人(34%)、まれな原因114人(28%)でした(Keane 2005)。まれな原因の内訳は、外傷20人、テント切痕ヘルニア20人、感染17人、腫瘍17人、出血13人、医原性12人、血管炎7人、その他8人でした(Keane 2005)。著者は、MLF症候群の鑑別を「多発性硬化症・脳卒中・その他」の3つで考えるべきだとしています。

原因	人数(410人中)	片側の割合	画像で見ること
梗塞	157人(38%)	87%	拡散強調像で橋・中脳背側の小さな高信号(ADCの低下も確かめる)。椎骨脳底動脈系の狭窄・閉塞
多発性硬化症	139人(34%)	27%	FLAIR・T2強調像で脳幹の脱髄巣、ほかの脳幹・テント上の白質病変
まれな原因	114人(28%)	42%	外傷(微小出血)、腫瘍、感染、出血、ヘルニアなどの所見

片側か両側かも手がかりになります。梗塞では87%が片側だったのに対し、多発性硬化症で片側だったのは27%でした(Keane 2005)。ただし例外もあるため、画像と経過で確かめます。

年齢は手がかりの一つです。両側なら多発性硬化症をより考えますが、梗塞でも両側の例があります。拡散強調像で新しい梗塞があるか、ほかの場所に脱髄の白質病変があるか、画像で確かめます。

多発性硬化症の白質病変の見方は、多発性硬化症(MS)のMRI画像診断で Dawson’s finger などの実例と合わせて見られます。

梗塞によるMLF症候群のMRI所見: 橋上部〜峡部の小さな背側梗塞

梗塞によるMLF症候群では、拡散強調像で橋〜中脳の背側に小さな高信号があり、ADCマップで低下しています。場所は橋の上部から峡部(橋と中脳の境目)に多く報告されています(Kim 2004)。

MLF症候群が単独、または主な症状だった脳卒中30人の検討では、責任病巣はすべて脳幹背側の小さな梗塞で、橋の上部から峡部に多くみられました(Kim 2004)。

梗塞の場所(Kim 2004、30人)	人数
橋の下部	4人
橋の上部	8人
橋上部〜峡部	2人
峡部(橋と中脳の境目)	14人
峡部〜中脳	1人
中脳	1人

同じ研究では、30人中14人(47%)に後方循環の血管の病変があり、脳底動脈4人、上小脳動脈4人、後大脳動脈4人、後大脳動脈と上小脳動脈の両方1人でした(Kim 2004)。原因は、細い穿通枝の閉塞、脳底動脈などの分枝の入り口の動脈硬化、脳底動脈本幹の閉塞とさまざまでした(Kim 2004)。

脳幹の梗塞の分布と血管の支配は脳幹梗塞(橋梗塞・延髄梗塞・中脳梗塞)の画像診断と支配血管、脳幹部の支配血管のシェーマにまとめています。

ADCマップの見方は、T2 shine-through(T2シャインスルー)とはで脳梗塞との見分け方と合わせて確認できます。

なお内側縦束は、横の目の動きだけでなく、耳の奥の後半規管からの上下の合図も運ぶと考えられています(Lee 2017)。

引用元の図　片側・両側のMLF症候群の橋背側病変

引用：Lee SH, et al. Front Neurol 2017(Figure 1)(CC BY)

(A)片側のMLF症候群の患者の拡散強調像で、橋の背側、右の傍正中に病変があります(黒矢印)。(B)両側のMLF症候群の患者のFLAIR像で、橋の背側の両側傍正中に高信号の病変があります(白矢印)。

引用元の図　片側の橋被蓋梗塞によるWEBINOの変形

引用：Wang T, et al. Front Neurosci 2022(Figure 1)(CC BY 4.0)

55歳男性、両側のMLF症候群と輻輳障害、左目の外斜視がありました。拡散強調像で、橋背側に限局した急性期の梗塞があります(矢印)。MRIでは橋被蓋の左側の急性梗塞と考えられました。片側の橋被蓋の梗塞でも、両側のMLF症候群が出た例です(Wang 2022)。

MLF症候群でMRIに病変が見えないとき

症状がはっきりしていても、MRIで病変が見えないことがあります。高画質のMRIでも、脱髄の約4分の1(33人中8人)、虚血の約3分の1(11人中4人)は病変が見えませんでした(Tien 2024)。MRIで病変がないことは、MLF症候群を否定する根拠になりません。

「写っていない」のか「本当にない」のかを分けて考えます。

症状のはっきりした45人(脱髄33人、脳卒中11人、腫瘤1人)を専門の神経放射線科医が見直した研究では、内側縦束の病変が見えたのは脱髄で33人中25人、虚血で11人中7人でした。各群2人ずつは、専門医の見直しで初めて病変が見つかりました(Tien 2024)。

多発性硬化症63人で、MRIと目の動きを記録する検査(ビデオ眼振計・VOG)を比べた研究では、MRIは特異度が高い(92.0%)一方で感度は高くなく(46.2%)、内側縦束の病変の3分の1は左右を逆に判定していました(Omary 2023)。

MRIで見えないときの確かめ方

確認する順番	確かめること	手がかり
① 薄いスライスで確認	拡散強調像とADCを、橋下部から中脳の背側正中近傍まで見比べます。	テント下梗塞の感度は5mmで81.1%、3mmで94.6%(Entwisle 2016)。
② 他の撮像法と照合	同じ場所のFLAIR・T2強調像も確認します。拡散強調像の高信号はADC低下と組み合わせます。	T2 shine-throughとの区別。
③ 発症からの時間	発症早期で症状が続く場合は、再検査を検討します。	椎骨脳底動脈系では、24時間以内の最初の拡散強調像の偽陰性が31%(Oppenheim 2000)。
④ 原因に合わせて探す	脱髄を疑えば脳幹以外の白質病変、外傷後なら磁化率強調像(SWI)などで微小出血を確認します。	脳室周囲・皮質直下・テント下・脊髄など。
⑤ 診察と画像を統合	目の動きの診察・記録(VOG)と、専門医による画像の見直しを行います(Omary 2023)。	高画質のMRIでも、脱髄の約4分の1・虚血の約3分の1は病変が見えない(Tien 2024)。

画像で病変が見えないことだけでは、MLF症候群を否定できません。

見落としを減らす工夫(表の補足)

• 5mmの拡散強調像で見えなかった6例は、いずれも脳幹の9mm未満の病変でした(Entwisle 2016)。
• 発症48時間以内の脳梗塞で、最初の拡散強調像に写らなかった8例のうち4例は、FLAIRで見えていました(Oppenheim 2000)。
• 椎骨脳底動脈系の梗塞で最初の拡散強調像に写らなかった6例のうち、5例は脳幹の病変でした(Oppenheim 2000)。
• 脱髄でMLF病変が見えた人では、ほかの脳幹病変が72%、テント上の白質病変が51%にみられました(Tien 2024)。

MLF症候群は治る？経過と画像

原因によります。脳梗塞でMLF症候群が単独または主な症状だった30人では、全員で最終的に消えました(Kim 2004)。ほかの神経症状を伴う例では長引く傾向がありました(Kim 2004)。多発性硬化症などでは、原因の治療とあわせて経過をみます。

症状が消えるかどうかと、画像の所見がどう変わるかは別に考えます。経過を見るときは、症状の変化と、前のMRIの同じ高さとを並べてくらべます。

よくある勘違い

参考文献

1. Keane JR. Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients. Arch Neurol. 2005;62(5):714-7. PubMed
2. Kim JS. Internuclear ophthalmoplegia as an isolated or predominant symptom of brainstem infarction. Neurology. 2004;62(9):1491-6. PubMed
3. Tien CW, Donaldson L, Parra-Farinas C, et al. Sensitivity of Magnetic Resonance Imaging of the Medial Longitudinal Fasciculus in Internuclear Ophthalmoplegia. J Neuroophthalmol. 2024;44(1):107-111. PubMed
4. Omary R, Bockisch CJ, De Vere-Tyndall A, et al. Lesion follows function: video-oculography compared with MRI to diagnose internuclear ophthalmoplegia in patients with multiple sclerosis. J Neurol. 2023;270(2):917-924. PubMed
5. Virgo JD, Plant GT. Internuclear ophthalmoplegia. Pract Neurol. 2017;17(2):149-153. PubMed
6. de Seze J, Lucas C, Leclerc X, et al. One-and-a-half syndrome in pontine infarcts: MRI correlates. Neuroradiology. 1999;41(9):666-9. PubMed
7. Lee SH, Kim SH, Kim SS, et al. Preferential Impairment of the Contralesional Posterior Semicircular Canal in Internuclear Ophthalmoplegia. Front Neurol. 2017;8:502. PubMed
8. Wang T, Cao D, Han J. Case report: A variant of wall-eyed bilateral internuclear ophthalmoplegia from unilateral pons infarction. Front Neurosci. 2022;16:974645. PubMed
9. Oppenheim C, Stanescu R, Dormont D, et al. False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(8):1434-40. PubMed
10. Entwisle T, Perchyonok Y, Fitt G. Thin section magnetic resonance diffusion-weighted imaging in the detection of acute infratentorial stroke. J Med Imaging Radiat Oncol. 2016;60(5):616-623. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。