慢性腎盂腎炎とは、くり返す、あるいは十分に治療されなかった腎盂腎炎の結果、腎臓に瘢痕と萎縮が残った状態です。CTで「腎の表面がへこんでいる」と思ったとき、それが瘢痕なのか、梗塞のあとなのか、生まれつきのくぼみなのかで迷ったことはありませんか。研修医のハジメくんと一緒に、へこみの真下の腎杯を見る読み方と、似た所見との見分け方を整理します。
先に結論
- 慢性腎盂腎炎とは、くり返す腎盂腎炎で瘢痕・線維化・腎杯の変形が残った状態。背景に膀胱尿管逆流や尿路の閉塞が多い。
- CTの基本は上極・下極に多い皮質の瘢痕+その真下の腎杯の棍棒状変形・拡張。腎全体の萎縮と、残った部分の代償性肥大も伴う。
- 腎梗塞のあとは腎杯が保たれる。胎児性分葉は腎杯と腎杯の間のくぼみで、皮質は薄くならない。
目的から読む: 慢性腎盂腎炎とは(急性との違い) / 原因・膀胱尿管逆流 / CT画像所見 / MRI所見 / 腎梗塞・胎児性分葉との違い / 小児の腎瘢痕とDMSA
慢性腎盂腎炎の早見表
| 項目 | ポイント |
|---|---|
| 何か | くり返す・十分に治療されなかった急性腎盂腎炎による瘢痕・線維化・腎杯の変形(Srinivasan 2025) |
| 背景 | 膀胱尿管逆流、持続する尿路閉塞(Srinivasan 2025) |
| CT所見 | 極部の皮質瘢痕、変形した腎杯の上の皮質の菲薄化、腎全体の萎縮、代償性肥大(Vernuccio 2020、Srinivasan 2025) |
| 鑑別 | 腎梗塞、胎児性分葉、逆流性腎症(Srinivasan 2025) |
| 小児の瘢痕の検出 | エコーの感度は35.8％にとどまり、DMSAシンチが基準(Finkelstein 2020) |
慢性腎盂腎炎とは？急性腎盂腎炎との違い
慢性腎盂腎炎は、炎症がくり返された結果として残った瘢痕と萎縮の状態です。急性腎盂腎炎が「いま起きている炎症」で腎が腫れるのに対し、慢性腎盂腎炎では腎が小さく、輪郭がでこぼこになります(Srinivasan 2025)。
慢性腎盂腎炎の画像で見ているのは、やけどが治ったあとの皮膚のひきつれのような、炎症のあとに残った傷あとです。瘢痕は主に上極・下極にできます(Srinivasan 2025)。まず、皮質・髄質・乳頭・腎杯がどう並んでいるかを確かめておきましょう。傷あとと腎杯の位置関係が、このあとの読み方の中心になります。
急性腎盂腎炎との違い
急性腎盂腎炎は、細菌が腎盂と腎実質に炎症を起こす病気で、造影CTではくさび状の造影不良域や腎の腫大として見えます(Vernuccio 2020)。慢性腎盂腎炎は、くり返す、あるいは十分に治療されなかった急性腎盂腎炎の結果として起こり、炎症がくり返されることで、瘢痕、線維化、腎杯の変形が進みます(Srinivasan 2025)。
| 項目 | 急性腎盂腎炎 | 慢性腎盂腎炎 |
|---|---|---|
| 腎の大きさ | 腫大することがある | 萎縮(全体または部分) |
| 造影CT | くさび状の造影不良域、線状の造影パターン、周囲脂肪織の濃度上昇(Vernuccio 2020) | 皮質の瘢痕(へこみ)、腎杯の変形・拡張(Vernuccio 2020) |
| 経過 | 治療で改善することが多い | 瘢痕は残る |
急性期の所見や合併症は腎盂腎炎のCT画像診断｜症状・原因と造影不良域と急性腎盂腎炎・AFBN・腎膿瘍の違いとCT画像所見で症例と合わせて見られます。
慢性腎盂腎炎の原因：膀胱尿管逆流と尿路の閉塞
背景として多いのは膀胱尿管逆流と持続する尿路の閉塞です(Srinivasan 2025)。小児期の感染尿の逆流やくり返す感染から生じることがあります(El-Ghar 2021)。
尿が膀胱から腎のほうへ逆に流れると、菌が腎の中まで届きやすくなります。大人のCTで見つかる瘢痕が、子どものころにできたものということもあります。
| 段階 | 変化 |
|---|---|
| 背景 | 膀胱尿管逆流（小児期に多い）／持続する尿路の閉塞 |
| 感染 | 菌が腎へ届く |
| 経過 | 腎盂腎炎をくり返す／治療が十分でない |
| 結果 | 瘢痕・線維化・腎杯の変形が残る（慢性腎盂腎炎） |
背景があっても、全員に瘢痕が残るわけではない。
逆流性腎症との関係
膀胱尿管逆流にかかわる腎障害には、2つの成り立ちがあると考えられています。1つは胎児期からの発生の異常による先天性の逆流性腎症(異形成が最も重い形)、もう1つは感染に伴う後天性の腎瘢痕です(Peters 2010)。急性期の変化は治ることもありますが、永続的な瘢痕として残ることもあります。逆流の程度が高いこと、排尿・排便の機能障害、くり返す腎盂腎炎、抗菌薬治療の遅れが、急性腎盂腎炎と腎瘢痕の危険因子とされています(Peters 2010)。永続的な瘢痕は、一部の患者さんで高血圧や腎機能の低下につながることがあります(Peters 2010)。
初めての有熱性尿路感染症の小児300例を調べた研究では、膀胱尿管逆流が30.9％、DMSAシンチでの腎瘢痕が19.4％にみられました(Yılmaz 2016)。研究の詳しい中身は、ページの後ろの「根拠(もう少し詳しく)」にまとめています。
慢性腎盂腎炎のCT画像所見：瘢痕の真下の腎杯を見る
見るのは実質の変化と腎杯の変化の2つです。大切なのは、皮質の瘢痕の真下に、変形した腎杯があるという組み合わせです(Srinivasan 2025、El-Ghar 2021)。
へこみを見つけたら、その真下の腎杯まで確かめます。瘢痕が縮むと、その下の乳頭が外へ引っぱられます。瘢痕に引かれて乳頭が退縮すると、腎杯の輪郭が鈍くなり、先が丸くふくらんだ棍棒状に変形します(El-Ghar 2021)。
実質の変化と腎杯の変化
| 分類 | 所見 |
|---|---|
| 実質の変化 | 主に上極・下極の限局性の皮質瘢痕、変形した腎杯の上にある皮質の菲薄化、腎全体の萎縮と体積の減少、病変のない部分や反対側の腎の代償性肥大(Srinivasan 2025) |
| 腎杯の変化 | 瘢痕に引かれた乳頭の退縮による腎杯の棍棒状変形(clubbing)、腎杯の拡張(El-Ghar 2021)。腎杯の先(円蓋部)の鈍化、腎杯の輪郭の不整(Srinivasan 2025) |
| 全体 | 左右の腎の非対称(El-Ghar 2021) |
| ほかに見られることがある所見 | 皮質の石灰化、閉塞を伴うときの水腎症(Srinivasan 2025) |
救急放射線科医向けの総説でも、慢性腎盂腎炎は「極部の限局性の瘢痕とその下の腎杯の変形、腎全体の萎縮、残った組織の肥大」として見え、画像上は腎葉の梗塞に似ることがあると述べられています(Vernuccio 2020)。
腎杯の形を見たいときは、排泄相で腎杯に造影剤が入ったところを、冠状断に再構成すると見やすくなります。上極から下極まで1枚に入るので、瘢痕と腎杯の位置関係を追いやすくなります。横断像だけだと、極部の瘢痕は腎の端を斜めに切るので見落としやすくなります。冠状断で腎の全長を見て、左右の腎の大きさの差も確かめます。
症例画像 CT尿路造影で見る右の慢性腎盂腎炎
引用：Srinivasan S, et al. Cureus 2025(Figure 8)(CC BY 4.0)
右腰痛のある55歳女性で、慢性腎盂腎炎と診断された例です。CT尿路造影の排泄相の冠状断像で、右腎は萎縮して輪郭が不整で、上極・下極に限局性の皮質瘢痕(曲がった矢印)がみられます。
症例画像 両側の慢性腎盂腎炎
引用：El-Ghar MA, et al. Medicina (Kaunas) 2021(Figure 11)(CC BY 4.0)
両側の慢性腎盂腎炎の例です。CT尿路造影の横断像(a)と冠状断像(b)で、両側の腎臓は小さく輪郭が不整で、左腎の上部・中部の腎杯に限局性の拡張がみられます。
瘢痕のまわりのふくらみは腫瘍？
限局性の代償性肥大は偽腫瘍に見えることがあります。造影CTで、まわりの正常な実質と同じように染まるかを見ると、腫瘍との見分けに役立ちます(El-Ghar 2021)。
造影CTは、造影されない梗塞と瘢痕組織を区別したり、限局性の実質の肥大による偽腫瘍を腎腫瘍と見分けたりするのに役立ちます(El-Ghar 2021)。腎のどこを順に見るかは腹部CTの腎臓の読影ポイントで、大きさ・腎盂腎炎・腫瘤の見方と合わせて確認できます。
慢性腎盂腎炎のMRI所見
MRIでは、T2強調像で腎の瘢痕と実質の萎縮、不整に拡張した腎杯、腎の輪郭の不整が見えます(El-Ghar 2021)。多くの場合、造影剤を使わずにCTと同じ情報が得られるとされています(El-Ghar 2021)。
T2強調像では尿の入った腎杯が白く見えるため、冠状断で撮っておくと、腎杯がどこでふくらんでいるかを造影剤なしで追えます。
軟部組織のコントラストのよいMRIは、急性腎盂腎炎と瘢痕の区別や、腎の外への広がりの評価にも役立つとされています(El-Ghar 2021)。腎機能が低下していて造影剤を使いにくいときや、被ばくを避けたい若い人では、MRIが選ばれることがあります。
腎梗塞・胎児性分葉との違い(鑑別)
慢性腎盂腎炎に似た像をとるのは、胎児性分葉・腎梗塞・逆流性腎症です(Srinivasan 2025)。見分ける手がかりは、へこみの位置(腎杯の真上か、腎杯の間か)と腎杯が変形しているかです。
腎梗塞は血管の病気なので、尿の通り道である腎杯は保たれます。極部に限らず、どこにでも起こります(Srinivasan 2025)。
胎児の腎はいくつかの腎葉が集まってできていて、胎児性分葉はその境目のくぼみが残ったものです。くぼみが腎杯と腎杯の間にあり、皮質の厚みは保たれ、腎杯の形も正常です(Srinivasan 2025、El-Ghar 2021)。
| 確認する所見 | 考える病変・補足 |
|---|---|
| 腎杯と腎杯の間のくぼみ／皮質が保たれる | 胎児性分葉 |
| 真下の腎杯が棍棒状・拡張 | 慢性腎盂腎炎。極部に多く、萎縮・代償性肥大を伴う |
| 腎杯は保たれる／くさび形の瘢痕 | 腎梗塞のあとなど。極部に限らず、血管所見と既往歴も確認 |
代表的な鑑別の目安。この所見だけで原因は決まらない。小児で膀胱尿管逆流との関連が明らかな場合は逆流性腎症も考える。
| 病変 | 慢性腎盂腎炎との違い |
|---|---|
| 腎梗塞(治った後) | くさび状の皮質の瘢痕だが腎杯は保たれる。極部に限らず、血管の病気の所見を伴うことがある(Srinivasan 2025) |
| 胎児性分葉 | 腎杯と腎杯の間(腎杯の真上ではない)のなめらかなくぼみで、皮質の厚みは保たれ、腎杯の変形がない(Srinivasan 2025、El-Ghar 2021) |
| 逆流性腎症 | 慢性腎盂腎炎と似るが、膀胱尿管逆流との関連が明らかで小児に多く、尿管の異常を伴うことがある(Srinivasan 2025) |
| 黄色肉芽腫性腎盂腎炎 | 結石などによる感染した尿路の慢性の閉塞に伴う、慢性の肉芽腫性の炎症で、CTが主な検査(Craig 2008、El-Ghar 2021)。腎は腫大し、腎盂の結石と、低吸収に拡張した多数の腎杯がみられる(bear paw sign)(El-Ghar 2021) |
急性期の腎梗塞の造影CTと原因は腎梗塞とは？原因・症状と造影CT画像所見で症例と合わせて見られます。腎葉の形の名残が腫瘍のように見える例はrenal lobar dysmorphism(腎葉異型)の画像所見で、黄色肉芽腫性腎盂腎炎は腎癌の診断で+αで知っておくべきこと｜オンコサイトーマ・黄色肉芽腫性腎盂腎炎の画像で取り上げています。
小児の腎瘢痕：エコーとDMSAシンチ
小児の腎瘢痕は、99mTc-DMSA(ジメルカプトコハク酸)による腎静態シンチグラフィで評価します。エコーは瘢痕を見落としやすく、エコーが正常でも瘢痕は否定できません(Finkelstein 2020)。
この研究では、エコーで異常があった子どもの多くに瘢痕がありました(特異度89.8％)。ただし瘢痕の割合が高い集団での結果です。
| 指標 | 結果 |
|---|---|
| 感度 | 35.8% |
| 特異度 | 89.8% |
| 対象 | 14歳未満144例、DMSAで瘢痕あり95例（66%） |
| 基準 | DMSAシンチ（Finkelstein 2020） |
エコーが正常でも腎瘢痕は否定できない。
この研究の対象は、尿路感染症や膀胱尿管逆流で初めてDMSAシンチを受けた子どもで、4か月以内のエコーで異常を指摘できたのは39例(27.1％)でした(Finkelstein 2020)。
DMSAシンチでの瘢痕の見え方は腎静態シンチグラフィ(DMSAシンチ)の画像診断｜正常値と腎瘢痕の見え方で説明しています。
よくある勘違い
Q. 腎の表面にへこみがあれば、慢性腎盂腎炎の瘢痕？
へこみだけでは決められません。真下の腎杯が棍棒状に変形していれば慢性腎盂腎炎を考えます。腎杯が保たれていれば腎梗塞のあとなどを鑑別し、くさび状の瘢痕、血管の所見、既往歴と合わせて判断します(Srinivasan 2025)。腎杯と腎杯の間のなめらかなくぼみなら胎児性分葉のことがあります。
Q. 腎臓の瘢痕は、治療すれば消える？
急性期の変化は治ることもありますが、永続的な瘢痕として残ることがあります(Peters 2010)。慢性腎盂腎炎の瘢痕は、炎症がくり返された結果の線維化です(Srinivasan 2025)。
Q. 小児でエコーが正常なら、腎瘢痕はない？
いいえ。DMSAシンチを基準にした研究では、エコーの感度は35.8％でした(Finkelstein 2020)。瘢痕の評価はDMSAシンチが基準です。
今日のまとめ
- 慢性腎盂腎炎は「いまの炎症」ではなく、くり返した炎症の傷あと(瘢痕・萎縮・腎杯の変形)。
- へこみを見つけたら真下の腎杯まで見る。棍棒状なら慢性腎盂腎炎、保たれていれば腎梗塞のあとや胎児性分葉を考える。
- 冠状断で上極から下極まで見て、左右差と代償性肥大(偽腫瘍)も確かめる。
根拠(もう少し詳しく)
- 初めての有熱性尿路感染症の小児300例(Yılmaz 2016、トルコの単施設・後ろ向き)：膀胱尿管逆流が30.9％、DMSAシンチでの腎瘢痕が19.4％にみられました。腎瘢痕のある子どもでは、エコーの異常、膀胱尿管逆流、尿路感染症の再発が有意に多い結果でした。多変量解析では、逆流や瘢痕を予測する因子は見つかりませんでした。
- エコーとDMSAシンチの比較(Finkelstein 2020)：本文の表の感度・特異度のほか、DMSAを基準としたエコーの正確度は54.2％でした。
- 逆流にかかわる腎障害(Peters 2010)：先天性の逆流性腎症(異形成が最も重い形)と、感染後の後天性の腎瘢痕は、成り立ちが異なると考えられています。圧の低い無菌性の逆流は、逆流性腎症の原因にならないとされています。
参考文献
- Vernuccio F, Patti D, Cannella R, et al. CT imaging of acute and chronic pyelonephritis: a practical guide for emergency radiologists. Emerg Radiol. 2020;27(5):561-567. PubMed
- Srinivasan S, Biradar A, Keerthi BP, et al. Role of CT in Pyelonephritis: A Comprehensive Pictorial Review. Cureus. 2025;17(7):e88666. PubMed
- El-Ghar MA, Farg H, Sharaf DE, et al. CT and MRI in Urinary Tract Infections: A Spectrum of Different Imaging Findings. Medicina (Kaunas). 2021;57(1):32. PubMed
- Peters C, Rushton HG. Vesicoureteral reflux associated renal damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal scarring. J Urol. 2010;184(1):265-73. PubMed
- Yılmaz S, Özçakar ZB, Kurt Şükür ED, et al. Vesicoureteral Reflux and Renal Scarring Risk in Children after the First Febrile Urinary Tract Infection. Nephron. 2016;132(3):175-80. PubMed
- Finkelstein JB, Rague JT, Chow J, et al. Accuracy of Ultrasound in Identifying Renal Scarring as Compared to DMSA Scan. Urology. 2020;138:134-137. PubMed
- Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 2008;28(1):255-77. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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