異常に見える正常とは、病気ではないのに、時相・断面の厚み・形の個人差のせいで病変のように見えるものです。見落としを減らそうと気をつけるほど、今度は正常なものが異常に見えてきます。研修医のハジメくんと一緒に、代表的な4つと、決めつける前に確かめる順番を練習します。
先に結論
- 「あれ？」と思ったら、決めつける前に左右・ほかの断面・ほかの時相・前の画像の順で確かめる。
- 代表は早い時相の脾臓のまだら・副脾・部分容積効果・下大静脈の混ざり(偽血栓)。どれも確かめ方が決まっている。
- 確かめても正常と説明できなければ所見として書き、迷うときはひとりで決めずに相談する。
目的から読む: 異常に見える正常とは / 脾臓のまだら・しま模様 / 副脾 / 部分容積効果 / 下大静脈の偽血栓 / 確かめ方の表
異常に見える正常とは？ 決めつける前に確かめる順番
異常に見える正常とは、病気ではないのに、撮り方・時相・形の個人差のせいで病変のように見えるものです。見落としを怖がって気をつけるほど、こうした見え方に引っかかりやすくなります。
「あれ？」と思ったら、いきなり異常と決めずに、次の4つを順に通します。どこかで正常と説明できれば、そこで終わりです。
- 左右をくらべる: 反対側にも同じものがあるか。
- ほかの断面で見る: 冠状断・矢状断・薄い断面で、臓器とつながっていないか。
- ほかの時相で見る: あとの時相で消えるか、同じ濃さのままか。
- 前の画像とくらべる: 前からあって、大きさが変わっていないか。
4つを通しても正常と説明できなければ、所見として書きます。迷うときは、ひとりで決めずに相談するのが基本です。左右のくらべ方は#20、前回CTとのくらべ方は#19でくわしく扱います。
図1 「あれ？」と思ったときの確かめる順番
どの段階でも正常と説明できれば、そこで終わりです。
| 順番 | 確かめること | 手がかり |
|---|---|---|
| ① | 左右をくらべる | 反対側にも同じものがあるか |
| ② | ほかの断面で見る | 臓器とつながっていないか |
| ③ | ほかの時相で見る | あとの時相で消えるか |
| ④ | 前の画像とくらべる | 前からあって、大きさが同じか |
正常と説明できない → 所見として書く。迷うなら相談する。
早い時相の脾臓のまだら・しま模様は正常？
造影CTの早い時相(動脈相)では、正常な脾臓でもしま模様やまだらに見えることがよくあります。少しあとの時相で均一になれば、正常の見え方と考えます。
そのため造影剤が入ってすぐは、先に造影剤が届いた所と、まだ届かない所が並んで、しま模様やまだらに見えると説明されています。時間がたつと全体に行きわたって、均一になります。
子ども112人を6秒ごとに撮った研究では、72%に一時的なまだらが見られました。注入を始めてから平均19秒ごろに見え始め、27秒ごろに最も強くなり、47秒ごろに消えていました。注入開始から70秒くらいまでは、ふつうに出会う見え方とされています(Donnelly 1999)。
あとの時相でも残る低吸収域や、脾臓のまわりの血のたまりは、正常の見え方では説明できません。見るポイントは「あとの時相で消えるかどうか」です。脾損傷のCT所見と分類は、脾損傷のCT画像診断で症例と合わせて見られます。
何枚かの時相を撮っているときは、どれがどの時相かをシリーズ名で確かめてから読みます。時相ごとの見え方の違いは#13で扱います。
脾臓のそばの小さな丸は副脾？ 見分ける手がかり
脾臓のそばにある小さな丸い影は、副脾(ふくひ)のことがよくあります。副脾は脾臓とは別にできた小さな脾臓で、病気ではない正常変異(人による形の違い)です。
腹部の造影CTを受けた1,000人を調べた研究では、副脾は16%に見られました。多くは2cmより小さく、ふちのはっきりした丸い影で、均一に造影されます。いちばん多い場所(22%)は脾臓の後ろ内側で、左腎の上の端の前外側・膵尾部の外側にあたる所でした(Mortelé 2004)。
| 見るところ | 副脾らしい | 副脾だけでは説明しにくい |
|---|---|---|
| 濃さ | どの時相でも脾臓と同じ | 脾臓と違う濃さ・違う染まり方 |
| 形 | 丸く、ふちがはっきり。多くは2cmより小さい | 形が不整・大きい |
| 前の画像 | 前からあって、大きさが同じ | 新しく出てきた・大きくなった |
ただし、1cmより小さい副脾は、脾臓より少し薄く写ることがあります。断面の厚みの中で脂肪と平均される、部分容積効果のためです(Mortelé 2004)。副脾の頻度・場所・大きさは、副脾とは？CT・エコーでの見え方で画像と合わせて読めます。
部分容積効果とは 厚い断面で臓器の端が淡い影になる
部分容積効果とは、断面の厚みの中にあるものの濃さが平均されて、1つの画素の値になるために起こる見え方です。臓器の端をちょうど切ると、臓器と脂肪がまざった、淡い中間の濃さの影ができます。
左腎の上の端などを厚い断面で切ると、腎臓のそばに淡い丸い影があるように見えることがあります。薄い断面や冠状断で臓器の端とつながっていれば、多くは部分容積効果です。
しくみは部分容積効果とは(#06)で、薄い断面や冠状断の作り方はスライス厚・MPR・再構成関数とは(#07)で読めます。撮ったときの薄いデータが残っていれば、冠状断はあとから作れます。
下大静脈の中の「混ざり」 血栓に見える偽血栓
早い時相では、下大静脈の中で濃い血と薄い血が混ざりきらず、血栓のように見えることがあります。偽血栓(pseudothrombus)と呼ばれ、あとの時相で消えれば正常の見え方です。
腕の静脈から造影剤を入れると、腎臓を通った血は早くから濃くなって、腎静脈から下大静脈に戻ります。一方、下半身から戻る血はまだ薄いままです。2つが層になって流れると、腎静脈より上の下大静脈に塊があるように見えます(Vogelzang 1985)。
注入器で造影剤を入れた276人を見た報告では、26%にこの偽血栓が見られました(Fagelman 1987)。めずらしい見え方ではありません。
混ざりの影は、ふちがぼんやりしていて、あとの時相で均一になります(Vogelzang 1985)。あとの時相でも同じ形で残る欠けは、血栓を考えます。
異常に見える正常の確かめ方 4つを表で
今日の4つは、どれも「あとの時相」「ほかの断面」「濃さをくらべる」「前の画像」のどれかで確かめられます。正常と言えないときの手がかりも並べておきます。
| 見え方 | 何に見えるか | 確かめ方 | 正常と言えないとき |
|---|---|---|---|
| 早い時相の脾臓のまだら | 脾臓の傷・梗塞 | あとの時相で均一になるか | あとの時相でも残る欠け・まわりの血のたまり |
| 副脾 | 腫れたリンパ節・腫瘤 | どの時相でも脾臓と同じ濃さか・前の画像で同じ大きさか | 脾臓と違う濃さ・大きくなっている |
| 部分容積効果 | 臓器のそばの腫瘤 | 薄い断面・冠状断で臓器の端とつながるか | どの断面でも臓器から離れた塊 |
| 下大静脈の混ざり(偽血栓) | 血栓 | あとの時相で消えるか | あとの時相でも同じ形で残る欠け |
正常変異は、解剖を覚えたあとに、よく出会うものから足していくと身につきやすくなります。覚える順番はCT・MRIの画像解剖の勉強法で、脾臓のほかの所見は腹部CTの脾臓の読影ポイントで読めます。
よくある勘違い
Q. まだらな脾臓は、いつも正常？
いいえ。早い時相だけのまだらで、あとの時相で均一になれば正常の見え方のことが多いです。あとの時相でも残る欠けや、まわりの血のたまりがあれば、所見として扱います。
Q. 正常変異を覚えていれば、確かめなくていい？
いいえ。正常変異に「似ている」異常もあります。リストに当てはめる前に、左右・ほかの断面・時相・前の画像で確かめます。
Q. 迷ったら、とりあえず異常と書いておけば安全？
いいえ。不要な検査や心配を生むことがあります。確かめた結果を書き、迷うときは相談して、どこまで言えるかを決めます。
今日のまとめ
- 「あれ？」と思ったら、左右・ほかの断面・時相・前の画像の順で確かめる。
- 脾臓のまだらと下大静脈の混ざりはあとの時相で消えるか、副脾は脾臓と同じ濃さか、部分容積効果は臓器の端とつながるかを見る。
- 確かめても迷うときは、ひとりで決めずに相談する。
次の#24では、所見の言葉(高吸収・低吸収・等吸収と造影効果)を扱います。
根拠(もう少し詳しく)
- 副脾: 腹部造影CTを受けた連続1,000例のうち16%に副脾がありました。典型的には2cm未満の、ふちのはっきりした丸い腫瘤で、均一に造影されます。1cm未満では部分容積効果のため脾臓より低い濃度に見えることがあります。最も多い場所(22%)は脾臓の後内側で、左腎上極の前外側、膵尾部の外側・後方・上方にあたります(Mortelé 2004)。
- 脾臓のまだら: 平均4.5歳の小児112例で、造影剤の注入開始から6秒ごとに同じ高さを撮影した研究です。81例(72%)に一時的な不均一があり、弓状(archiform)45例・びまん性25例・限局性11例でした。見え始めは平均19.2秒、最も強いのは27.3秒、消えるのは47.4秒で、注入開始から70秒以内に見られました。注入速度が1mL/秒以上で多く(82%、1mL/秒未満は50%)、1歳を超える例で多く(76%、1歳以下は46%)、脾腫がある例では少なくなりました(20%)(Donnelly 1999)。成人の頻度はこの研究では調べられていません。
- 下大静脈の偽血栓: 腕の静脈から速く造影剤を入れたとき、腎静脈から戻る濃い血が、まだ薄い腎静脈より下の下大静脈の血のまわりを層流で流れ、腎静脈より上の下大静脈に血栓のような影をつくります。6か月で25例に見られ、遅れて撮る画像と、影の濃さ・ふちのぼんやりした形で本物の血栓と見分けられるとされています(Vogelzang 1985)。注入器を使った276例では71例(26%)に見られ、手で注入するより多いと報告されています(Fagelman 1987)。足の静脈から入れたときも、層流による同じような見え方が知られています(Vogelzang 1985)。
- 部分容積効果のしくみと薄い断面・MPRの作り方は、連載の#06・#07で扱っています。
参考文献
- Mortelé KJ, Mortelé B, Silverman SG. CT features of the accessory spleen. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(6):1653-1657. PubMed
- Donnelly LF, Foss JN, Frush DP, Bisset GS 3rd. Heterogeneous splenic enhancement patterns on spiral CT images in children: minimizing misinterpretation. Radiology. 1999;210(2):493-497. PubMed
- Vogelzang RL, Gore RM, Neiman HL, Smith SJ, Deschler TW, Vrla RF. Inferior vena cava CT pseudothrombus produced by rapid arm-vein contrast infusion. AJR Am J Roentgenol. 1985;144(4):843-846. PubMed
- Fagelman D, Lawrence LP, Black KS, Javors BR. Inferior vena cava pseudothrombus in computed tomography using a contrast medium power injector: a potential pitfall. J Comput Assist Tomogr. 1987;11(6):1042-1043. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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