腎盂腎炎(pyelonephritis)とは？

  • 腎盂・腎杯・尿管に及んだ急性細菌感染症を急性腎盂腎炎とよぶ。
  • 上行性、血行性、リンパ行性の感染経路がある。多くは上行性尿路感染が原因となる。
指導医
つまり、膀胱→尿管→腎盂へと感染が進行するということです。
  • 若年女性に多い。
  • 増悪するとすぐに敗血症性ショック、DIC、ARDSとなる。なので迅速に診断、治療する必要がある。

腎盂腎炎の症状

  • 症状は、急な発熱、悪寒と側腹部の痛み、吐気、嘔吐、CVA tenderness＋など。
  • 頻尿、排尿障害などの下部尿路の症状が約3割に起こる。
  • ただし、小児では、症状が通常乏しい。
  • 膀胱炎症状を有するのは83％。
  • 結石性腎盂腎炎は膿尿が出ない事がある。
  • 消化器症状が前面に出る事があるので注意。
  • 悪寒、振戦あるなら敗血症になっていると考える。

▶︎背部痛〜右側腹部痛をきたす疾患

  • 胆嚢結石症、急性膵炎、膵癌、後腹膜リンパ節腫大
  • 尿路結石、腎盂腎炎
  • 化膿性椎間板炎、化膿性脊椎炎、腸腰筋膿瘍
  • 椎体圧迫骨折
  • まれ：特発性食道破裂、大動脈解離、特発性後腹膜出血、腎梗塞、腎静脈血栓症
  • 小児に特徴的：ムンプス膵炎、腎結石、腎盂腎炎

腎盂腎炎の検査

  • 検査所見では、CRP陽性、血沈亢進、白血球増多、尿中の細菌および白血球の存在を認める。

その他、検査所見

  • 尿培養→細菌10万(10の5乗)/ml以上(これが確定診断)。大腸菌が9割。
  • KUBで結石→閉塞解除のため緊急処置。
  • エコーでhydro→尿管ステントなどでドレナージを。
  • CTは後述

 

  • 慢性腎盂腎炎では、症状およびこれらの検査所見が急性に比べると軽度。
  • 原因菌は大腸菌が最多。他に、プロテウス菌、緑膿菌、クレブシエラ菌などがある。
  • 尿流障害をきたす尿路基礎疾患(尿路結石、膀胱尿管逆流、水腎症、神経因性膀胱、尿管奇形、膀胱留置カテーテルなど)がある複雑性腎盂腎炎と、それらのない単純性腎盂腎炎に大別される。急性腎盂腎炎の多くは単純性である。
  • 糖尿病や妊娠が誘因となることがある。
  • 単純性腎盂腎炎は性的活動期の女性に多く認められる。原因菌の多くは大腸菌で、上行感染が多い。

腎盂腎炎のCT所見

まず覚えておくべきことは、75%の症例で所見が見られないということ。

指導医
ですので、CTで腎盂腎炎を疑う所見がないから、腎盂腎炎ではないとは絶対に言えません。

症状はもちろん、細菌尿など検査所見が診断には大事です。

  • 腎腫大、造影剤の排泄遅延を認める。
  • 炎症が腎周囲に及ぶと、単純CTでbridging septaやGerota筋膜の肥厚が認められ、腎周囲腔の浮腫や液体貯留を反映しているとされる。
  • 慢性腎盂腎炎では、病変部の腎実質の菲薄化、腎杯の変形を認める。

▶造影CTにて、

  • 腎皮質相での皮質造影効果不良による皮髄境界不明瞭化
  • 腎実質相～排泄相での楔状・線状の造影効果不良所見(炎症によるdebris、間質の浮腫、血管攣縮による尿細管閉塞を反映した所見とされる。）

※後者のタイミングの方が診断しやすい。

症例　20歳代女性　発熱、右腰痛

pyelonephritis

研修医
右腎上極内側に楔状の造影不良域を認めます。皮髄境界は不明瞭ですね。
症例　20歳代女性　右腰痛、発熱

pyelonephritis1 pyelonephritis2

研修医
右腎に造影不良域を認めています。
症例　30歳代女性　発熱、腰痛

pyelonephritis3 pyelonephritis4

研修医
この症例は両側、造影不良があり、腎腫大も認めています。両側の腎盂腎炎ですね
。

動画でチェックする。

腎実質造影効果不良所見の鑑別

研修医
造影不良域があれば腎盂腎炎ですか？
指導医
いいえ、腎盂腎炎以外に以下の場合を考えましょう。
  • 部分的な腎梗塞
  • 稀な間質性病変(ｻﾙｺｲﾄﾞｰｼｽ、自己免疫性膵炎に伴う間質性腎炎、悪性リンパ腫など)
  • 腎腫瘍(単発の場合)

※これらは、尿や臨床所見で鑑別可能。

腎盂腎炎の治療

指導医
治療は以下の通りです。

血液培養2セット、尿培養提出後、

【治療】抗生剤は、まず広域に開始。

  • 第3世代セフェム系薬　ロセフィン®1g+生食100ml
  • BLI配合ペニシリン系薬
  • アミノグリコシド系薬
  • カルバペネム系薬

※治療期間は最低合計2週間(14日間)。解熱して3日経過すれば経口への変更も可能。症状が良くならず熱も持続していれば①尿路閉塞、②膿瘍形成を考えて画像検索を行う。

 

処方例

Ⅰ.単純性腎盂腎炎：尿路の解剖学的異常を伴わない場合
①起炎菌：急性膀胱炎と同じ。
②推奨薬剤　外来治療：クラビット（100）4錠分1後*7～14日。
入院治療：ユナシンS3g×2。
③使ってもよい薬：シプロキサン300mg×2またはパズクロス500mg×2。
※診断は中間尿で10*5/cfu以上、カテーテル尿で10*4/cfu以上。
セフェム単独は腸球菌に無効。

Ⅱ.複雑性腎盂腎炎：尿路に解剖学的異常を伴い再発を繰り返す場合。
①起炎菌：緑膿菌による感染を考慮しなければならない。
②推奨薬剤：ビクシリン2g×2～3＋（硫酸アミカシン15mg/kg* or エクサシン8（～15*）mg/kg）×1、or（チエナム0.5g or メロペン0.5g or オメガシン0.3g）×2～3。

③使ってもよい薬：シプロキサン300mg×2またはパズクロス500mg×2。
※尿路感染では緑膿菌を含む腸内細菌には感受性薬剤1種類のみで有効。

 

腎盂腎炎のTIPS

何故腎盂腎炎は高齢で多いのか？
  • 男性の場合は前立腺肥大などによる尿路狭窄。
  • 前立腺からの抗菌物質の分泌低下。
  • 女性の場合は膀胱脱による残尿・神経筋疾患・膀胱の運動障害などによる尿流のうっ滞。
  • ホルモンバランス変化による膣の菌叢の変化。
  • 認知症による会陰部の不衛生状態。
急性単純性腎盂腎炎で解熱までにかかる時間
  • 治療開始から解熱までは平均34時間。
  • 48時間後の発熱患者は26％。72時間後の発熱患者は13％も熱が続く。なので、2日熱が続いても慌てない。
  • 3日経っても解熱しないなら、腎周囲膿瘍、腎膿瘍、結石に伴う水腎症、膀胱尿管逆流症などを疑う。
妊婦の急性単純性腎盂腎炎の管理のポイント
  • 妊婦の場合は腎盂尿管は拡張し、膀胱は弛緩、子宮により下部尿管が圧迫されて、尿流も滞りやすい。
  • 治療にはST合剤・キノロンを避け、βラクタム系を用いる。
無症候性細菌尿について
  • 尿路感染の症状がなく、特定の菌が10の5乗CFU/ml以上（カテーテル尿では10の2乗CFU/ml以上）検出された場合、無症候性細菌尿とする。男性では１回、女性では2回で定義を満たす。
  • 治療は原則不要。
  • ただし、妊婦、侵襲的泌尿器科処置の術前は例外。

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