腎盂腎炎のCT画像診断｜症状・原因と造影不良域、閉塞性腎盂腎炎・腎膿瘍・治療

腎盂腎炎とは、細菌感染が腎盂・腎杯から腎実質に及ぶ病気で、診断の基本は症状と尿所見です。CTで異常がなくても否定できない理由と、造影不良域・閉塞・腎膿瘍を読むポイントを、既存の症例画像とともに整理します。

目的から読む: CTでわかること・限界 / 症状と原因 / CT所見・症例 / 単純CTと造影CT / 閉塞・腎膿瘍 / 慢性腎盂腎炎 / 治療と解熱

腎盂腎炎はCTでわかる？ 正常でも否定できない

CTは腎盂腎炎の合併症や別の原因を探す検査で、正常でも腎盂腎炎を除外できません。初回の典型的な単純性腎盂腎炎では、診断のための画像検査を通常は必要としません（ACR 2022）。

尿路感染症は熱や痛みの場所、尿中の白血球・細菌、培養結果を組み合わせて判断します。熱源検索のCTで腎臓に変化が乏しくても、尿検査を省く理由にはなりません。

糖尿病、免疫抑制、結石・尿路閉塞、尿路の形や機能の異常、再発、治療への反応が悪い場合には、画像で閉塞や膿瘍などを調べる意義が高くなります。妊娠中は超音波を優先し、不十分な場合のMRIなどを検討します（ACR 2022、EAU）。

腎盂腎炎とは？ 症状・原因と尿検査

急性腎盂腎炎は腎盂・腎杯と腎実質の細菌感染です。発熱・悪寒、側腹部から腰背部の痛み、肋骨脊柱角の圧痛が手がかりになります。

原因菌は大腸菌が最多で、プロテウス菌、クレブシエラ菌、緑膿菌などもあります。多くは膀胱から尿管をさかのぼる上行性感染ですが、血流を介する感染もあります。若年女性に多く、糖尿病や妊娠などの背景も確認します（Johnson 2018、Craig 2008）。

悪心・嘔吐や頻尿、排尿痛を伴うことがありますが、下部尿路症状がなくても腎盂腎炎は考えます。小児や高齢者では典型的な訴えがそろわないことがあり、症状の乏しさだけで除外しません（Johnson 2018、EAU）。

白血球数やCRPの上昇は炎症の程度をみる補助で、尿検査と尿培養を診断・原因菌の確認に用います。敗血症や重症例では血液培養も採取しますが、採取のために治療を遅らせません（EAU）。

結石、膀胱尿管逆流、神経因性膀胱、尿管の異常、留置カテーテルなどは尿路感染の背景になります。従来の「単純性／複雑性」という呼び方に加え、尿路閉塞など治療を難しくする因子を具体的に確認します。EAUでは局所性／全身性尿路感染と危険因子を組み合わせて整理しています。

側腹部痛を腎盂腎炎だけに結び付けない

領域	背部痛〜側腹部痛で考える疾患
尿路	尿路結石、腎盂腎炎、腎梗塞、腎静脈血栓症
腹部・後腹膜	胆嚢結石症、急性膵炎、膵癌、後腹膜リンパ節腫大、腸腰筋膿瘍
脊椎	化膿性椎間板炎・脊椎炎、椎体圧迫骨折
見逃したくない別の原因	大動脈解離、後腹膜出血、特発性食道破裂など
小児での背景	腎盂腎炎・腎結石のほか、ムンプス膵炎なども病歴に応じて考慮

腎盂腎炎のCT所見：腎臓の中と周りを分けて読む

腎の大きさ、実質の造影、腎周囲脂肪織・筋膜、尿路の拡張を順に確認します。単一所見で診断せず、左右差や臨床所見との組み合わせを見ます。

見る場所	腎盂腎炎でみられる所見	読み方の注意
腎全体	腎腫大	左右を比較する。両側性もある
腎実質	楔状・線状の造影不良、皮髄境界の不明瞭化	造影不良だけで感染とは決めない
腎周囲腔	脂肪織濃度上昇、bridging septaの肥厚、液体貯留	感染のない例や尿路閉塞でもみられる
腎筋膜	Gerota筋膜の肥厚	単独では非特異的
尿路	造影剤の排泄遅延、閉塞があれば水腎症など	拡張の原因と閉塞部位まで追う

腎周囲脂肪織の濃度上昇は、脂肪の中が線状・網状に白っぽく見える所見です。bridging septaは腎周囲腔を走る隔壁、Gerota筋膜は腎臓の前方を包む筋膜を指します。これらの肥厚は浮腫や液体の増加を反映し、感染に特有ではありません（Craig 2008）。

感染がなくても腎周囲に線状影がみられることがあります。年齢や腎機能などにも影響される所見なので、「腎周囲に変化がある」という観察と「感染が原因」という判断を分けます（Fukami 2017）。

造影不良域：周囲より暗い腎実質を探す

造影CTでは、くさび形やしま模様に染まりの悪い領域がみられます。腎実質相では、均一に染まるはずの腎実質との差を確認します。炎症に伴う浮腫や微小循環・尿細管の変化が背景にありますが、形や個数だけで感染経路を断定しません（Craig 2008、Vernuccio 2020）。

症例1：20歳代女性、発熱・右腰痛

右腎上極内側に楔状の造影不良域と皮髄境界の不明瞭化を認めます。

症例2：20歳代女性、右腰痛・発熱

右腎に周囲の実質より染まりの悪い領域を認めます。

症例3：30歳代女性、発熱・腰痛

両腎に造影不良と腫大を認めます。左右差が少なくても、両側の腎盂腎炎を考える症例です。

症例画像を動画で確認

腎実質の造影不良域の鑑別

造影不良域は、感染以外に腎梗塞・間質性腎炎・リンパ腫・腫瘍などでも生じます。尿所見だけで区別できない場合もあり、血管、分布、既往、治療後の変化を合わせて判断します（Vernuccio 2020）。

鑑別	確認する手がかり
腎盂腎炎	症状・尿所見と、楔状・線状の造影不良、腎周囲の変化を照合
部分的な腎梗塞	腎血管と灌流域、血栓塞栓の背景を評価
間質性・浸潤性病変	サルコイドーシス、自己免疫性膵炎に伴う間質性腎炎、悪性リンパ腫など。全身所見も確認
腎腫瘍	単発の腫瘤状病変などでは腫瘍を含めて考える。単発というだけで決めない

単純CTと造影CT：何を調べたいかで選ぶ

単純CTは結石やガス、造影CTは腎実質の造影不良や膿瘍の評価に役立ちます。造影するかは、単純CTの見た目だけでなく重症度・危険因子・治療への反応から判断します。

撮像	主に確認するもの
単純CT	結石、水腎症、腎腫大、腎周囲の変化、腎実質・周囲のガス
皮髄相	皮質の造影不良や皮髄境界。正常の皮髄差との区別に注意
腎実質相	楔状・しま模様の造影不良域、膿瘍の中心と辺縁
排泄相	尿路の排泄・閉塞。病変に造影剤が遅れて残る場合もある

日本医学放射線学会の画像診断ガイドライン2026年版では、感染性病変の評価は単純CTと腎実質相を基本とし、閉塞が疑われるときに排泄相を追加する考え方が示されています。全例に多相撮影を重ねるのではなく、検査目的と被ばくを考えて選びます（日本医学放射線学会 2026）。

熱源が不明という理由だけで一律に造影を足すのではなく、想定する病変を詳しく調べるために造影を使います。一方、単純CTが陰性でも実質病変や膿瘍を除外できず、非典型的な経過では造影で診断が変わる例があります（Lee 2018）。

閉塞性腎盂腎炎・腎膿瘍：治療につながるCT所見

感染を伴う閉塞は尿路のドレナージ、膿瘍は膿の排出が必要かを検討する所見です。腎周囲の濃度上昇より先に、尿の出口が詰まっていないか、膿やガスがないかを確認します。

閉塞性腎盂腎炎：尿路を下流まで追う

水腎症があれば、尿管を下流へ追い、結石などの原因と閉塞部位を探します。感染を伴う尿路閉塞では抗菌薬だけに頼らず、緊急の閉塞解除・ドレナージを検討します。尿管ステントや経皮的腎瘻などを病態に応じて選びます（EAU）。

閉塞に伴って腎盂内の圧が高まると、尿の漏れなどによる腎周囲の濃度上昇や液体貯留が起こりえます。水腎症と腎周囲の変化だけで、感染を伴うとは断定しません。発熱・尿所見・全身状態と照合します。

拡張した尿路から閉塞の原因を追う手順は、水腎症のCT画像診断で症例と合わせて確認できます。

腎膿瘍：中央に液状化があるか

腎膿瘍は腎実質内に膿がたまった状態です。造影されない液体状の中心と、造影される周辺部を探します。液状化のない限局性炎症であるAFBN（急性巣状細菌性腎炎）との区別も治療を考える材料です（Craig 2008）。

膿瘍の大きさは治療の材料ですが、大きさだけで排膿の要否を決めず、全身状態・閉塞・治療反応も合わせて判断します。サイズ別の治療成績は、研究条件とともに後ろの「根拠」の表にまとめました。

液状化の有無や造影パターンの違いは、急性腎盂腎炎・AFBN・腎膿瘍の違いで症例と比べられます。

腎実質や周囲のガス

腎実質・腎周囲のガスは気腫性腎盂腎炎を疑う重要な所見です。尿路内だけのガスでは、処置歴なども確認します（Craig 2008）。ガスの分布の見方は気腫性腎盂腎炎のCT画像診断で確認できます。

慢性腎盂腎炎のCT：瘢痕と胎児分葉の違い

慢性腎盂腎炎では、皮質が薄くなった瘢痕と、その直下の腎杯の変形をセットで見るのがポイントです。輪郭のくぼみだけでは、正常変異の胎児分葉と区別できません。

反復する感染や膀胱尿管逆流などを背景に、極に目立つ限局性瘢痕、腎萎縮、残った実質の代償性肥大がみられます。形の変化は過去の障害を示し、現在の活動性感染とは分けて判断します（Vernuccio 2020）。

確認する場所	慢性腎盂腎炎の瘢痕	胎児分葉
腎の輪郭と皮質	くぼみの部分で皮質が薄い	浅い切れ込み。実質の厚さが保たれる
くぼみの位置	腎杯の直上	腎杯と腎杯の間
腎杯	直下で変形・こん棒状の拡張	正常の形
確認する背景	反復感染、逆流、結石など	胎児期の腎葉の名残である正常変異

胎児分葉では正常の腎実質が保たれ、腫瘤に見えることもあります。皮質の厚さ、腎杯との位置関係、造影の均一性を確認し、迷う場合は過去画像と比較します（Houat 2021、Nazim 2017）。

腎盂腎炎の治療と、解熱しないときの再評価

治療の基本は抗菌薬ですが、閉塞や膿瘍など感染源の処置が必要な病態を並行して探します。改善しないときは、薬剤耐性・診断の違い・閉塞・膿瘍を再評価します（EAU）。

抗菌薬は重症度、耐性菌の危険、培養結果、腎機能、妊娠の有無に合わせて選択・調整します。第3世代セフェム系薬、βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬、アミノグリコシド系薬、カルバペネム系薬などが選択肢になりますが、全員に広域薬を使うわけではありません（Johnson 2018、EAU）。

解熱までの時間には幅があります。発熱が続く日数だけでなく、痛み・血圧・腎機能など全体の経過を見ます。適切な治療でも改善が乏しければ画像による合併症検索を考え、悪化している場合は日数を待ちません（EAU）。

高齢者・妊娠中の背景

高齢者では前立腺肥大、残尿、膀胱機能障害など、尿の流れを妨げる背景を確認します。妊娠中は尿路拡張やうっ滞が起こりやすく、検査と抗菌薬は産科とも相談して選びます（Johnson 2018、EAU）。

無症候性細菌尿と混同しない

無症候性細菌尿は、尿路感染に由来する症状がないのに尿培養で細菌が検出される状態です。原則として抗菌薬治療を行わず、妊娠中や粘膜損傷を伴う内視鏡的泌尿器科処置の前などが例外です。発熱のある腎盂腎炎とは分けて考えます（Nicolle 2019）。

根拠（もう少し詳しく）：撮像と治療の研究

以下は撮像と治療に関する研究の数値です。各研究の対象・条件における結果で、個々の患者にそのまま適用する基準ではありません。

研究	対象・結果	読み方
Taniguchi 2017	腎盂腎炎疑い100例。遅い腎実質相のみの診断精度は90.3〜91.78%。単純・腎実質・排泄相の3相を見た場合と有意差なし	必要な相を選ぶ根拠。全例で単純CTが不要という意味ではない
Lee 2018	疑い149例。単純CTで腎周囲浸潤56%、結石18.7%、腫大21%、水腎症6.7%	結石・閉塞の評価に単純CTが有用。一方、実質病変の評価や非典型経過では造影が重要
Siegel 1996	腎膿瘍52例。免疫が保たれた患者で3cm未満の膿瘍を抗菌薬・観察で治療した群は100%改善。3〜5cmを経皮的排膿のみで治療した群は92%改善。5cm超では複数回の経皮的排膿33%、追加の開放手術37%	後ろ向き研究の治療成績であり、サイズだけで処置を決める一律のルールではない
Behr 1996	入院70例。解熱まで中央値34時間。48時間後の発熱26%、72時間後13%。腎内・腎周囲膿瘍なし。解熱に4日かかる例もあり	改善中の発熱持続と、状態が悪化する治療不応を区別する
Sandberg 2012	成人女性の急性腎盂腎炎でシプロフロキサシン7日間と14日間を比較し、7日間の非劣性を確認	他の薬剤や閉塞・膿瘍例を含めた全患者の治療期間へ一般化しない

よくある勘違い

CTの陰性、腎周囲の変化、発熱の持続は、それぞれ単独で診断や治療変更を決める材料にはなりません。

参考文献

画像所見・診断・治療の説明は、以下の文献と学会資料に基づきます。

1. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 2008;28(1):255-277. PubMed
2. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380(9840):484-490. PubMed
3. Behr MA, Drummond R, Libman MD, et al. Fever duration in hospitalized acute pyelonephritis patients. Am J Med. 1996;101(3):277-280. PubMed
4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. PubMed
5. Nikolaidis P, Dogra VS, Goldfarb S, et al. ACR Appropriateness Criteria Acute Pyelonephritis. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S232-S239. PubMed
6. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59. PubMed
7. Taniguchi LS, Torres US, Souza SM, et al. Are the unenhanced and excretory CT phases necessary for the evaluation of acute pyelonephritis? Acta Radiol. 2017;58(5):634-640. PubMed
8. Lee A, Kim HC, Hwang SI, et al. Clinical Usefulness of Unenhanced Computed Tomography in Patients with Acute Pyelonephritis. J Korean Med Sci. 2018;33(38):e236. PubMed
9. Siegel JF, Smith A, Moldwin R. Minimally invasive treatment of renal abscess. J Urol. 1996;155(1):52-5. PubMed
10. Vernuccio F, Patti D, Cannella R, et al. CT imaging of acute and chronic pyelonephritis: a practical guide for emergency radiologists. Emerg Radiol. 2020;27(5):561-567. PubMed
11. Houat AP, Guimarães CTS, Takahashi MS, et al. Congenital Anomalies of the Upper Urinary Tract: A Comprehensive Review. Radiographics. 2021;41(2):462-486. PubMed
12. Nazim SM, Bangash M, Salam B. Persistent fetal lobulation of kidney mimicking renal tumour. BMJ Case Rep. 2017;2017. PubMed

• 日本医学放射線学会. 画像診断ガイドライン2026年版：腎・上部尿路の標準的撮像法（感染性病変の撮像）。
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Pyelonephritis, Revised 2022.
• European Association of Urology. EAU Guidelines on Urological Infections（2026年11月11日参照）。
• Fukami H, et al. Perirenal fat stranding is not a powerful diagnostic tool for acute pyelonephritis. Int J Gen Med. 2017. PMC全文.

症例画像は各図の引用元のとおりです。