肝内胆管の合流variationとは？右後区域枝の異所性合流・三管合流のMRCPと胆嚢摘出での注意

肝内胆管の合流variationとは、右前区域枝・右後区域枝・左肝管の合流のしかたが典型型と違う、生まれつきの枝分かれの違いで、約3人に1人にみられます。病気ではありませんが、右後区域枝が胆嚢管の近くに入る型は胆嚢摘出術で傷つけやすいため、研修医のハジメくんと一緒に、MRCPで確認する3つの点と手術で問題になる理由を整理します。

目的から読む: 合流variationとは / 型と頻度(三管合流・異所性合流) / MRCPでの見方 / 北回り・南回り / 胆嚢摘出・肝切除での注意 / 胆管の基本の名前 / 読影のチェック表

肝内胆管の合流variationとは？ 約3人に1人は典型型ではない

肝内胆管の合流variationとは、肝臓の中の胆管(右前区域枝・右後区域枝・左肝管)の合流のしかたが、教科書の典型型と違うことです。病気ではなく、生まれつきの枝分かれの違いで、生体肝移植ドナー300人の胆管造影では37%が典型型ではありませんでした(Choi 2003)。

数字で見る要点

項目	ポイント
典型型の頻度	生体肝移植のドナー300人の術中胆管造影で63％。残りの37％は典型的ではなかった(Choi 2003)
主な変異	右後区域枝が左肝管へ合流(11％)、三管合流(10％)、右後区域枝が総肝管へ合流(6％)、胆嚢管へ合流(2％)(Choi 2003)
胆嚢摘出術との関係	腹腔鏡下胆嚢摘出術の753人中51人(6.8％)に右後区域枝の異所性合流(いずれも門脈の尾側を走る型)があった(Kurata 2015)
MRCPの役割	胆管の変異を診断できるとされる。胆管の分岐部が描出できた139人のうち12人(9％)で、右肝管の異常合流がみられた(Taourel 1996)
注意点	分類や頻度は研究によって違う。対象が、ドナーか、胆道の病気の患者かでも変わる

合流variationは解剖学的な個人差で、見つかっただけで病気と診断したり治療したりするものではありません。手術や検査の前に見つかったときは、手術の方法や手順を決める情報として外科に伝えます。「どの枝が、どこへ入るか」を言葉で残すのが読影の仕事です。この記事で扱うのは、主に手術のときの胆管損傷の危険です(Kurata 2015、Taourel 1996)。

肝門部の胆管の基本: 右前区域枝・右後区域枝・右肝管

典型型では、前区域(S5・S8)の右前区域枝と後区域(S6・S7)の右後区域枝が合流して右肝管になり、左肝管と合流して総肝管、胆嚢管が入って総胆管になります。

川の名前を、どこに流れ込むかではなく、どこから水を集めるかで決めるのと同じ考え方です。

注意したいのは、肝臓の区域の名前と、胆管の枝の名前や合流の型は別のものだということです。MRCPでは、区域の名前で枝を追いかけ、門脈との上下の関係(門脈の頭側か、尾側か)もあわせて確認します。区域の境目をCTで見分ける方法は、肝区域(クイノー分類)の覚え方とCT画像での見分け方で肝静脈・門脈の目印と合わせて確認できます。

肝内胆管の合流の型と頻度: 三管合流・右後区域枝の異所性合流

典型型は63%で、多い変異は右後区域枝が左肝管に入る型(11%)と三管合流(10%)、次いで右後区域枝が総肝管に入る型(6%)、胆嚢管に入る型(2%)です(Choi 2003)。

三管合流は、右肝管の長さがゼロになった形と考えるとわかりやすい型です。右後区域枝が左肝管や総肝管に入る型も、右肝管ができていない点は同じです。だから最初に「右肝管はあるか」を見ます。

肝内胆管の変異の頻度は、対象や分類の仕方で変わります。韓国の施設が、生体肝移植のドナー300人の術中胆管造影をまとめた報告(Choi 2003)では、次のようになっていました。

型(Choi 2003の分類)	内容	頻度
Type 1	典型型：右前区域枝と右後区域枝が右肝管をつくり、左肝管と合流して総肝管になる	63％
Type 2	三管合流：右前区域枝、右後区域枝、左肝管が、1か所で総肝管に合流する	10％
Type 3A	右後区域枝が左肝管に合流する	11％
Type 3B	右後区域枝が総肝管に合流する	6％
Type 3C	右後区域枝が胆嚢管に合流する	2％
Type 4	右肝管が胆嚢管に合流する	1人
Type 5	副肝管(総肝管または右肝管に合流する)がある	約5％
Type 6	左肝管の第1次分枝がなく、S2とS3の胆管が個別に合流する	1％
Type 7	分類できない、複雑な変異	1％

この表のType名は、Choiらが胆管造影の分類のためにつけたもので、研究ごとに名前や分け方が異なります。肝切除の標本で調べた日本の報告では、110例中29例(26％)で右肝管がありませんでした(Ohkubo 2004)。対象が違うため、頻度は単純には比べられません。

引用元の図　肝内胆管の変異の分類(模式図)

引用：Choi JW, et al. Korean J Radiol 2003(Fig. 1)(CC BY-NC 3.0)

肝内胆管の合流の型の模式図(Type 1〜6)。R：右肝管、RA：右前区域枝、RP：右後区域枝、L：左肝管、C：胆嚢管、Acc：副肝管。Type 1が典型型、Type 2が三管合流、Type 3は右後区域枝の異所性合流、Type 4は右肝管が胆嚢管に合流する型、Type 5は副肝管、Type 6はS2とS3の胆管が個別に合流する型です。

門脈の走行に変異がある人では、胆管の変異も多くなります(Kitami 2006。数値は後ろの「根拠(もう少し詳しく)」)。

MRCPでの見方: 右肝管・右後区域枝・胆嚢管の3点

MRCPでは、①右肝管はあるか ②右後区域枝はどこへ入るか ③胆嚢管はどこに入るか、の順に確かめます。枝は肝臓の外側(S6・S7)から肝門へ向かってたどると、取り違えが減ります。

肝門から数えると、重なった枝のどれがどれかわからなくなりがちです。S6・S7の端からたどると、その枝が最後にどこへ入るかが見えます。左肝管へ横切っていく枝があれば、右後区域枝が左肝管に入る型(クロスオーバー)を考えます。

3点目の胆嚢管では、低い位置への合流や副肝管など、胆嚢摘出術で問題になる枝がないかを見ます。胆嚢管の変異は腹腔鏡下胆嚢摘出術時に重要な副肝管、異所性肝管、胆嚢管のvariationは？MRCPの画像診断のポイントで詳しく説明しています。

引用元の図　三管合流のMRCP

引用：Sureka B, et al. Indian J Radiol Imaging 2016(Figure 9)(CC BY-NC-SA 3.0)

三管合流(Type II)のMRCP冠状断の投影像。右前区域枝、右後区域枝、左肝管が1か所で合流し、第1次の合流部(矢印)をつくっています。

引用元の図　右後区域枝が左肝管に合流する型のMRCP

引用：Sureka B, et al. Indian J Radiol Imaging 2016(Figure 7)(CC BY-NC-SA 3.0)

右後区域枝が左肝管に合流する型(Type IIIA)のMRCP冠状断像。右後区域枝(矢印)が左肝管に入り(クロスオーバー)、第1次の合流部は、右前区域枝(矢頭)と左肝管でつくられています。

MRCPの精度については、171人で、胆管の変異の診断に有用と報告されています(Taourel 1996)。撮像法でも見え方は変わります。生体肝移植のドナー75人で、ガドキセト酸造影を用いた高解像度のT1強調の胆管像は、通常のT2強調のMRCPより、胆管変異の診断の一致率が高い結果でした(87.6％対81.3％)(Kang 2019)。撮る時間は17秒で、ふつうのT2強調のMRCP(約6分)よりずっと短く済みます。胆管を「水」で見るか「造影剤」で見るかの違いです。肝切除や移植の前には、胆管と血管の両方の変異を見ます(Catalano 2008)。

門脈との関係: 北回り(supraportal)と南回り(infraportal)

右後区域枝が門脈右枝の頭側を通るものを北回り(supraportal)、尾側を通るものを南回り(infraportal)と呼びます。胆嚢摘出術で問題になる右後区域枝の異所性合流は、南回りの型でした(Kurata 2015)。

門脈の位置は造影CTで確認します。右後区域胆管の走行はMRCPなど胆管を描出する画像で追い、血管の画像と照合します。依頼に目的が書いてあれば、撮り方と再構成を合わせられます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術の753人の検討では、右後区域枝の異所性合流が51人(6.8％)でみられ、いずれも南回り(infraportal)の型でした(Kurata 2015)。南回りの走行は胆管・肝動脈の北回り・南回り(supraportal/infraportal)とは？術前CTでの見方で説明しています。

胆嚢摘出術・肝切除・生体肝移植で問題になる理由

右後区域枝が胆嚢管や胆嚢の近くに入っていると、胆嚢管を切るときにその枝を傷つける危険があります。肝切除・肝移植では、右肝管があるか・どのくらい長いかで、切る場所と胆管をつなぐ本数が変わります。

腹腔鏡下胆嚢摘出術

Kurataらの753人では、胆嚢管が右後区域枝に合流する例が10人(1.3％)、右後区域枝が胆嚢管に合流する例が6人(0.8％)で、これら最も危険な16人は手術前に診断されました。右後区域枝の異所性合流があった51人全員で、腹腔鏡下胆嚢摘出術は合併症なく終わっています。著者らは、南回りの型に注意すれば多くは術前に見つかると述べています(Kurata 2015)。

MRCPの検討では、胆管の分岐部が描出できた139人のうち12人(9％)で右肝管の異常合流が見つかり、胆管損傷の危険のある変異の診断に有用とされています(Taourel 1996)。

肝切除・生体肝移植

肝切除や肝移植の前には、胆管と血管の変異を知っておくことが、手術の計画と合併症の予防に必要とされています(Catalano 2008)。右肝を移植片として使うときは、右肝管の長さが重要で、右後区域枝が左肝管に合流する型は、経皮的な胆管ドレナージの経路を選ぶうえでも知っておく必要があります(Choi 2003)。また、右肝管がない人から右肝を取ると、切離面に2本以上の胆管の断端ができ、門脈との位置関係によって3つのパターンに分けられると報告されています(Ohkubo 2004)。肝門部の胆管癌の手術を考えるときの画像評価は肝門部胆管癌(Klatskin腫瘍)のCT・MRI｜Bismuth-Corlette分類と切除可能性評価、IgG4関連硬化性胆管炎・PSCとの鑑別で説明しています。

膵・胆管合流異常との違い: 混同しやすい別の「合流」

肝内胆管の合流variationは肝臓の中の胆管の枝の話、膵・胆管合流異常は十二指腸の壁の外で膵管と胆管が合流する別の異常です。場所も臨床的な意味も違います。

胆管の合流の変異は、肝内の胆管の枝の合流の話です。「膵・胆管合流異常」は、膵管と胆管が十二指腸の壁の外で合流する別の異常で、胆道癌との関係で重要です。どこで合流しているか、肝門か十二指腸の近くかを思い浮かべると区別できます。違いは膵・胆管合流異常とは？MRCP画像所見と胆道癌・先天性胆道拡張症との関係で説明しています。

読影のチェックポイント(MRCP・術前画像)

所見には、右肝管の有無、右後区域枝の入る先と門脈との上下、三管合流、副肝管、胆嚢管の入る高さを、名前で書きます。

確認すること	見るところ
右肝管	右前区域枝と右後区域枝が合流して右肝管ができているか
右後区域枝	どこに合流するか(左肝管・総肝管・胆嚢管)。門脈の頭側か尾側か
三管合流	右前区域枝、右後区域枝、左肝管が1か所で合流していないか
副肝管	追加の胆管が総肝管や右肝管に合流していないか
胆嚢管	合流する高さ・向き。右後区域枝との位置関係

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 右肝管がない頻度(Ohkubo 2004)：日本の施設で、肝切除と肝外胆管の切除を受けた165人の標本で右側の胆管の合流を7型に分け、右肝管は7型のうち4型で、110例中29例(26％)でありませんでした。
• 門脈の変異と胆管の変異(Kitami 2006)：門脈の主幹が、左門脈と右前区域枝の共通幹と、右後区域の枝に分かれる変異のある44人では、典型的な合流(右後区域枝が門脈の頭側を通って右前区域枝と合流する型)が32％と、対照の158人の73％より少なくなりました。右葉のすべての胆管を受ける右肝管がある人も、46％対79％と少なくなりました(MDCTによる胆管造影)。
• MRCPで見える胆嚢管の変異(Taourel 1996)：171人のMRCPで胆嚢管が描出されたのは126人(74％)で、そのうち低位合流が11人(9％)、内側合流が22人(17％)、肝管との並走が31人(25％)でした。
• T1強調の胆管像(Kang 2019)：生体肝移植のドナー75人で、撮像時間は通常の3D T2強調MRCPの367秒に対して17秒でした。

あわせて読みたい：腹腔鏡下胆嚢摘出術時に重要な副肝管、異所性肝管、胆嚢管のvariationは？MRCPの画像診断のポイント

参考文献

1. Choi JW, Kim TK, Kim KW, et al. Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraoperative cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation. Korean J Radiol. 2003;4(2):85-90. PubMed
2. Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J, et al. Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation. Ann Surg. 2004;239(1):82-6. PubMed
3. Kitami M, Takase K, Murakami G, et al. Types and frequencies of biliary tract variations associated with a major portal venous anomaly: analysis with multi-detector row CT cholangiography. Radiology. 2006;238(1):156-66. PubMed
4. Kurata M, Honda G, Okuda Y, et al. Preoperative detection and handling of aberrant right posterior sectoral hepatic duct during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22(7):558-62. PubMed
5. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, et al. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopancreatography. Radiology. 1996;199(2):521-7. PubMed
6. Sureka B, Bansal K, Patidar Y, et al. Magnetic resonance cholangiographic evaluation of intrahepatic and extrahepatic bile duct variations. Indian J Radiol Imaging. 2016;26(1):22-32. PubMed
7. Kang HJ, Lee JM, Ahn SJ, et al. Clinical Feasibility of Gadoxetic Acid-Enhanced Isotropic High-Resolution 3-Dimensional Magnetic Resonance Cholangiography Using an Iterative Denoising Algorithm for Evaluation of the Biliary Anatomy of Living Liver Donors. Invest Radiol. 2019;54(2):103-109. PubMed
8. Catalano OA, Singh AH, Uppot RN, et al. Vascular and biliary variants in the liver: implications for liver surgery. Radiographics. 2008;28(2):359-78. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。