先に結論：結節に見える影は「肺の中か外か」を最初に考える。位置・左右対称・辺縁・過去画像で絞り、迷えば側面像・マーカー・CTで確かめる
| よくある肺外の影 | 見分けのポイント |
|---|---|
| 乳頭陰影 | 下肺野の前方、左右ほぼ対称。乳頭マーカーを付けた再撮影で重なれば乳頭 |
| 皮膚・皮下のできもの | いぼ・ほくろ・皮下腫瘤など。体の表面を見る・触る、片側の縁が空気に縁取られて見える |
| 衣類・電極・髪など体外の物 | 撮影のときに着けていた物。外して撮り直すと消える |
| 骨・軟骨 | 骨島・肋骨の骨折治癒・肋軟骨の石灰化。肋骨や軟骨の位置と一致する |
| 迷ったとき | 側面像・過去画像との比較・CT。「結節もどき」の隣に本物の結節がないかも見る |
なぜ肺の外の影が結節に見えるのか
胸部レントゲンは、体の前から後ろまでのすべてを1枚の平らな画像に重ねて写します。そのため、肺の中にある影だけでなく、皮膚・乳頭・肋骨・軟骨・衣類・体の外の物なども、肺野の上に重なって写ります。肺の結節は、見落とすことも、逆に結節でないものを結節と判断してしまうこともあります。
肺がんの見落としを扱った総説では、診断の誤りの90％が胸部X線で起こるとされ、肺の病変を骨・血管・縦隔などの複雑な構造と区別するのが難しいことが理由に挙げられています(Del Ciello 2017)。胸部X線で見逃される所見の主な原因は、知覚の誤りと整理されています(Gefter 2023)。
この記事では、結節に見えて実は肺の外にある影の代表を取り上げ、見分けるときの順番をまとめます。見落としやすい場所そのものは胸部レントゲンで見落としやすい場所、骨の見え方は正常な胸部レントゲンの見方(骨編)を参考にしてください。
最初に確認する5つのポイント
| 順番 | 確認すること | 肺外を疑う所見 |
|---|---|---|
| 1 | 位置 | 下肺野の前方(乳頭)、肋骨・鎖骨・肋軟骨の上、皮膚に近い外側 |
| 2 | 左右対称か | 反対側のほぼ同じ高さにも似た影がある |
| 3 | 辺縁 | 片側だけがはっきりしている(外側が鮮明で内側がぼやけるなど) |
| 4 | 過去画像 | 以前の写真にも同じ場所に同じ大きさで写っている |
| 5 | 確認の検査 | マーカーを付けた再撮影・側面像・CT |
1つの所見で決めつけず、複数の手がかりをそろえて判断するのがコツです。
乳頭陰影(nipple shadow)
乳頭は皮膚から少し突き出た構造で、胸部正面像では下肺野に小さな丸い濃い影として写ることがあります。女性だけでなく男性でも写ります。日本の健診で撮られた35歳以上の男性1,150人の胸部X線を調べた研究では、乳頭の陰影と確認できたものと、乳頭と考えられたものを合わせて3.5％に見られました(Ohwada 2005)。
その研究で乳頭マーカーと一致した15例では、乳頭は後ろから数えて第9〜第10肋骨のあたりで、肋骨の内側の縁から60mm以内にあり、卵円形か円形で、15mmを超えませんでした(Ohwada 2005)。なお、乳頭の陰影は教科書的に、外側の縁がはっきりして内側の縁がぼやける傾向があります。
乳頭陰影の見分け方
| 手がかり | 乳頭陰影の特徴 |
|---|---|
| 位置 | 下肺野。男性では第9〜第10肋骨のあたり(Ohwada 2005) |
| 大きさ | 男性の検討では15mm以下(Ohwada 2005) |
| 左右 | 多くは両側に対称に見える。ただし片側だけが目立つこともある |
| 辺縁 | 外側がはっきり、内側がぼやける傾向 |
| 過去画像 | 同じ位置に同じ大きさで写り続けている |
| 確認 | 乳頭マーカーを付けて撮り直し、陰影と重なるかを見る |
片側だけに乳頭陰影が写ることもあります。慢性的な咳で撮った胸部レントゲンで右下肺野に孤立した結節が見え、精査の結果、乳頭の陰影だったという症例が報告されています。診断が付いたことで、余計な検査や不安を避けられたとされています(Boo 2020)。逆に、乳房の手術を受けた人では、片方の乳頭が写らないのは自然です。
乳頭マーカーの使い方と限界
乳頭マーカーは、乳頭の上に貼る小さな金属のシールです。再撮影した画像で、マーカーが結節状の影と重なっていれば乳頭と判断できます。マーカーが重ならない場合は、乳頭ではなく本当の結節の可能性があるので、さらに調べます。実際、男性の検討でCTを撮った4例のうち、3例は乳頭マーカーと一致しない結節状の影で、1例は以前のレントゲンにはなかった新しい結節状の病変でした(Ohwada 2005)。
一方で、マーカーは貼り方によって役に立たないことがあります。デジタル撮影の時代に、乳頭マーカーを付けた胸部X線1,000件を調べた研究では、マーカーが片方または両方ない・ずれている・肺野の外に写っていたものが57.8％(578件)ありました。再検査になった割合は、マーカーを付けた人で0.007％、付けなかった人で0.05％と低く、研究者たちは、マーカーを日常的に使うことは正当化できないと結論しています(Lee 2023)。マーカーは便利な道具ですが、正しい位置に貼られていることが前提です。
症例 40歳代男性 両側の乳頭陰影(マーカーなし)
引用：Radiopaedia(Bilateral nipple densities confirmed with nipple markers)
下肺野の左右対称の位置に、小さな結節状の濃度があります。症例ページでは、この両側の対称な結節状の濃度は、マーカーを付けて撮り直すと乳頭だと確認されたと記載されています。
症例 40歳代男性 乳頭マーカーを付けた再撮影
引用：Radiopaedia(Bilateral nipple densities confirmed with nipple markers)
左右の下肺野に、小さな白い点の乳頭マーカーが写っています。症例ページでは、マーカーを付けた再撮影で、下肺野の対称な結節状の濃度が乳頭であると確かめられたと記載されています。
皮膚・皮下のできものと、体の外の物
皮膚や皮下のできもの
皮膚のいぼ・ほくろ・脂肪のかたまり・神経線維腫などは、体の表面にあるのに、レントゲンでは肺野に重なって丸い影として写ります。肺の結節と違って、皮膚に近い側の縁が空気で縁取られ、片側だけがはっきり見えることがあります。体の表面を見たり触ったりすれば分かることも多いので、「影の位置に一致するできものがないか」を撮影した技師さんや本人に尋ねるのは大切な一手です。
衣類・電極・髪など
衣類のボタン、ネックレス、湿布や貼り薬、髪をまとめた結び目、モニター用の心電図電極なども、肺野に重なって結節に見えることがあります。たとえば、新しい形の心電図電極が、胸部X線で肺結節に似た影を作ることが報告されています。電極の形が従来と異なるためで、この点を知っておくことが誤診の予防になるとされています(Edwards 1989)。ボタンや心電図の電極を病変と読み間違えることがあるという指摘もあります(Park 2024)。
疑ったときの対応は単純で、物を外して撮り直すことです。入院中の患者さんでは、電極やチューブの位置を、画像ごとに見比べるのも有効です。
骨・軟骨が作る結節もどき
| 種類 | 見え方 | 確認のしかた |
|---|---|---|
| 骨島(骨の中の小さな硬いかたまり) | 肋骨の中や重なりに、白い小さな円 | 肋骨の位置と一致するか。CTで骨の中の硬いかたまりと分かる |
| 肋骨の骨折治癒 | 肋骨が一部ふくらみ、結節状に見える | 外傷の既往、複数の肋骨・過去画像。肋骨を1本ずつ追う |
| 肋軟骨の石灰化 | 肋骨の前端に、粗い塊状の白い影 | 肋骨の前端に連続しているか。左右・複数にあることが多い |
| 骨の重なり | 肋骨と鎖骨・肩甲骨が重なって、結節に見える | 骨を1本ずつ追う。呼吸や体の向きで見え方が変わる |
骨島は、レントゲンやCTで骨に白い点があると言われたときの代表的な良性の所見で、骨転移との違いは骨島とは？レントゲン・CTで骨に白い点と言われたらで詳しく説明しています。肋軟骨の石灰化が肺結節に見えることもあり、肋軟骨の石灰化とは？胸部レントゲン・CTの見え方と肺結節との見分け方が参考になります。
骨の影を見分けるコツは、肋骨を1本ずつ数えながら、影が肋骨の上にあるかを確かめることです。骨に一致する影は、骨の形に沿った輪郭や、骨のように白く均一な濃度を示します。
側面像・過去画像・CTで確かめる
側面像
正面像だけでは、影が肺の中にあるのか、胸の壁にあるのかが分かりません。側面像で見ると、乳頭や皮膚のできものは前方や後方の胸壁に重なり、肺の中の結節は肺野の中に見えます。側面像の使い方は胸部レントゲン側面像の見方をご覧ください。
過去画像との比較
最も手軽で強力な方法が、過去の画像との比較です。以前の写真にも同じ場所に同じ大きさの影があれば、新しくできた病変ではありません。男性の乳頭の検討でも、典型的な乳頭の位置で2年以上変わらない結節状の陰影は、マーカーで確認していなくても乳頭の可能性が高いと扱われました(Ohwada 2005)。
CT
過去画像がなく、側面像でも決められない影は、CTで肺の中か外かをはっきりさせます。影が肺の外にあるかどうかは、断面で見れば区別できます。
「結節もどき」を見つけて安心しない
読影では、1つの異常を見つけたあとに別の異常を見落とす「探索の満足(satisfaction of search)」という誤りが起こります(Del Ciello 2017)。乳頭陰影に目を奪われているうちに、隣にある本物の結節を見落とすことは避けたいところです。実際、乳頭を調べた研究でも、乳頭マーカーと重ならない結節状の影が見つかっています(Ohwada 2005)。
| チェック項目 | 確認したこと |
|---|---|
| 位置 | 乳頭・肋骨・鎖骨・肋軟骨・皮膚の上か |
| 左右 | 反対側に同じ影があるか |
| 辺縁 | 片側だけがはっきりしていないか |
| 体の外の物 | ボタン・電極・貼り薬・髪の結び目がないか |
| 過去画像 | 同じ場所に以前から写っているか |
| ほかの影 | 「結節もどき」以外に、本物の結節がないか |
よくある疑問(Q&A)
Q. 女性でも乳頭の陰影は写りますか？
A. 写ります。乳房や乳頭は胸部正面像で下肺野に重なります。男性でも乳頭の陰影は見られ、日本の健診の男性では3.5％に確認または推定されました(Ohwada 2005)。
Q. 乳頭マーカーを貼って再撮影すれば、それで安心ですか？
A. マーカーが影と重なれば乳頭と判断できます。重ならなければ本物の結節の可能性があります。また、貼る位置がずれると意味がなくなる点にも注意が必要です(Lee 2023、Ohwada 2005)。
Q. 肺の外の影かどうかは、レントゲンだけで決められますか？
A. 位置・左右対称・辺縁・過去画像で見当を付けられますが、迷うときは側面像やCTで確かめます。肺がんの見落としは胸部X線で多いとされ(Del Ciello 2017)、「たぶん乳頭」と決めつけないことが大切です。
Q. 健診で「影がある」と言われたら、どうすればよいですか？
A. 精密検査や再撮影を勧められたら、受けて確かめるのが安心です。咳・血痰・息苦しさなど気になる症状があるときは、医療機関を受診してください。
あわせて読みたい：気胸に見える線、胸部レントゲンの撮影条件の確認
参考文献
- Ohwada A, Sato K, Tamori Y, et al. Visible male nipple shadows in chest radiographs. Respirology. 2005;10(1):111-5. PubMed
- Lee E, Sayyouh M, Aslam A, et al. Utility of Nipple Markers in the Era of Digital Imaging. J Thorac Imaging. 2023;38(1):4-9. PubMed
- Boo WH, Chan YC. Lo, the ever confounding nipple shadow! Malays Fam Physician. 2020;15(3):79-82. PubMed
- Edwards ME, Harris RD, Spiegel PK. Offset electrocardiographic electrode simulating a pulmonary nodule on radiographs. Radiology. 1989;172(1):281-2. PubMed
- Del Ciello A, Franchi P, Contegiacomo A, et al. Missed lung cancer: when, where, and why? Diagn Interv Radiol. 2017;23(2):118-126. PubMed
- Gefter WB, Post BA, Hatabu H. Commonly Missed Findings on Chest Radiographs: Causes and Consequences. Chest. 2023;163(3):650-661. PubMed
- Park Y, Kim EY, Yu B, et al. Misinterpretation of a skin fold artifact as pneumothorax on the chest x-ray of a trauma patient in Korea: a case report. J Trauma Inj. 2024;37(1):86-88. PubMed
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