先に結論：10mm未満の多くは良性。大きさ・形・年齢などで「経過を見る／手術を考える」が分かれる
| 項目 | ポイント |
|---|---|
| 何か | 胆嚢の壁から内側へ盛り上がる隆起。大半は良性のコレステロールポリープ |
| 大きさの目安 | 10mm以上は胆嚢摘出が勧められる(欧州の合同指針 2022)。5mm以下で危険因子がなければ経過観察も不要とされる |
| 注意する形 | 広い基部で壁に付く(広基性)、壁の肥厚を伴う、大きくなる、内部に血流がある |
| まず受ける検査 | 腹部エコー。診断のむずかしい例では造影エコーや超音波内視鏡を使うことがある |
| 相談先 | 消化器内科・肝胆膵外科。症状があるときは早めに受診 |
胆嚢ポリープとは
胆嚢ポリープ(胆嚢の隆起性病変)は、胆嚢の壁から内腔へ盛り上がった病変の総称です。腹部エコーでは、壁に付いたまま動かない、音を通して後ろに影を作らない(音響陰影がない)隆起として見えます。体位を変えても動く胆石と違って、壁から動かないのが見分けの基本です。
ポリープという名前でも、中身はさまざまです。大きく分けると、次の3つの考え方があります。
| 種類 | 内容 | 性質 |
|---|---|---|
| コレステロールポリープ | 粘膜にコレステロールを取り込んだ細胞がたまってできる。小さく、多発することが多い | 良性(偽ポリープ) |
| 炎症性ポリープ・腺筋腫症 | 慢性の炎症や、壁の増殖変化によるもの | 良性 |
| 腺腫・癌 | 腺腫は腫瘍性のポリープで、一部は癌に進むと考えられている。胆嚢癌は壁から発生する | 腫瘍性(前癌・悪性を含む) |
手術で切除された報告をまとめた43論文・11,685人の系統的レビューでは、コレステロールポリープが60.5％で最多、腺腫が15.2％、癌が11.6％でした(Babu 2015)。ただし、手術を受けた人が多く含まれる集計と考えられ、手術に回りやすい大きなものや疑わしいものが多くなります。健診で見つかる小さなポリープの実際の頻度を表す数字ではありません。
胆嚢癌の画像診断は胆嚢癌のCT・MRI画像診断、壁が厚くなる病気全体の整理は胆嚢壁肥厚の鑑別診断で詳しく解説しています。
エコーでの見分け方：コレステロールポリープと腺腫・癌
エコーだけでコレステロールポリープと腫瘍を確実に見分けることはむずかしい、というのが現状です。手術で切除した130人を調べたMayo Clinicの検討では、超音波で腫瘍性を疑う基準の陽性的中率は28.5％にとどまり、現在の超音波では良性と悪性を確実には区別できないと結論されています(Zielinski 2009)。
それでも、傾向としては次のような違いが報告されています。
| 所見 | コレステロールポリープに多い | 腺腫・癌を考える |
|---|---|---|
| 数 | 多発が多い(日本の手術例で、コレステロールポリープの81.1％が多発)(Fujiwara 2021) | 単発のことが多いが、腺腫でも60％は多発で、数だけでは区別できない(Fujiwara 2021) |
| 年齢 | 腺腫とコレステロールポリープで年齢に差があった(Fei 2015) | 欧州の指針では60歳超が危険因子(Foley 2022) |
| 形 | 茎のある有茎性が多い | 広い基部で壁に付く広基性。日本の手術例では悪性の60％が広基性、良性は3.4％(Fujiwara 2021) |
| 大きさ | 小さい | 大きい。大きいほど癌の頻度が上がる |
| 血流・造影 | 造影の強さ・茎・血流を比べて判断する | 同じ項目で、腺腫の独立した予測因子だった(Fei 2015) |
造影エコー(超音波造影剤を使う検査)は、腺腫とコレステロールポリープの区別に役立つ可能性があります。122人の手術例では、造影の強さ、茎、血流が腺腫の独立した予測因子でした(Fei 2015)。欧州の指針でも、経験のある施設では造影エコーや超音波内視鏡が判断を助けることがあるとされています(Foley 2022)。
なお、胆嚢の壁が広い範囲で厚くなって見える場合や、小さなエコー輝点が並ぶ場合は、ポリープではなく胆嚢腺筋腫症のことがあります。壁内の小さな嚢胞(Rokitansky-Aschoff洞)や後方のコメット様エコーが手がかりになります。
症例 45歳男性 胆嚢ポリープ(約5mm)
引用：Radiopaedia(Gallbladder polyp)
胆嚢の壁に付着する約5×6×4mmのエコー輝度の高い隆起で、カラードプラでは血流の信号がなく、ポリープと考えられた症例です。症例ページでは壁の肥厚はなく、経過観察とエコーでの追跡が勧められています。
大きさと経過観察の考え方
国際的な指針としては、欧州の4学会(ESGAR・EAES・EFISDS・ESGE)の合同指針(2017年、2022年に更新)があります。2022年版の主な推奨を、表にまとめます(Foley 2022)。
| 状況 | 推奨 |
|---|---|
| 10mm以上 | 手術に耐えられ、本人が希望すれば胆嚢摘出術(多職種での検討も可) |
| 6〜9mmで危険因子が1つ以上 | 胆嚢摘出術。危険因子は、60歳超・原発性硬化性胆管炎(PSC)・アジア系の人種・広基性(壁肥厚が4mmを超える限局性の肥厚を含む) |
| 6〜9mmで危険因子なし、または5mm以下で危険因子あり | 超音波で6か月・1年・2年後に経過観察。2年間で増大がなければ終了 |
| 5mm以下で危険因子なし | 経過観察は不要 |
| 経過中に10mmへ増大 | 胆嚢摘出術を勧める |
| 2年間で2mm以上増大 | 現在の大きさと危険因子を合わせて、観察の継続か手術かを多職種で検討 |
| 消失 | 経過観察を終了 |
| 胆嚢に起因しうる症状があり、ほかに原因がない | 胆嚢摘出術を提案(利益と症状が残る危険を説明) |
この表の危険因子に「アジア系の人種」が含まれる点は、日本に住む方にとって大切です。欧州の指針の中で、アジア系は危険因子が1つあるものとして扱われます。この枠組みでは、日本に住む方は6〜9mmでも手術を勧められる区分に入りうることになります。ただし、日本の学会の基準の数値は、原本で確認できていないため、この記事では扱いません。実際の方針は主治医の説明に従ってください。
一方、米国の超音波医学会(Society of Radiologists in Ultrasound)の合意声明(2022年)は、「10mm未満の胆嚢ポリープの大部分は真の腫瘍性ポリープではなく、癌になる危険のないコレステロールポリープで、小さなポリープでは胆嚢癌の危険は全体として高くならない。そのため頻繁で長期の経過観察の根拠は疑わしい」という立場を示しています(Kamaya 2022)。欧州と米国の指針では、経過観察の期間や頻度の考え方に違いがあります。
大きさと癌の頻度
手術例を調べた日本の報告(Sada Hospital、227病変)では、癌の見つかる割合は10mm以上で16.4％、15mm以上で55.9％、20mm以上で94.1％と、大きいほど急に上がりました(Fujiwara 2021)。一方で、良性の病変の中ではコレステロールポリープがどの大きさでも最多で、大きくても腫瘍とは限りません。10mm未満の悪性は2例だけで、いずれも大きくなったか、広基性でした(Fujiwara 2021)。
手術を受けた人に限らず、経過を追った全員で見た英国の438人の検討では、胆嚢癌の割合は全体で0.7％、10mm未満では0％、10mm以上では5.9％でした(Hajibandeh 2023)。ポリープの増大は平均で年0.3mmと小さく、16％は経過中に消えていました(Hajibandeh 2023)。この検討では、癌の予測因子はポリープの大きさだけで、年齢・数・症状・大きさの変化は有意ではありませんでした。
ここで示した数字は、施設・集団・手術例か全例かで大きく違います。「何mmから何％」と1つの数字だけを覚えるのではなく、大きさに、形・年齢・肝胆道系の病気などを合わせて判断するものと考えてください。
症例 75歳男性 胆嚢ポリープ(27mm・腺腫)
引用：Radiopaedia(Gallbladder polyp)
胆嚢の内腔に、壁に固定された27mmのポリープ様の病変があります。後方の音響増強やリングダウンアーチファクトはなく、内部に血流がありました。症例ページでは10mm以上のため胆嚢摘出術が検討され、病理で低異型度異形成を伴う胆嚢腺腫と確認されています。
特に注意する人：原発性硬化性胆管炎(PSC)
PSCがあると胆嚢癌の危険が高くなるため、国際的な指針ではポリープの大きさにかかわらず胆嚢摘出が勧められてきました。ただ、PSC患者453人を平均7.7年追った北米の検討では、ポリープが見つかったのは16％で、そのうち手術を受けなかった50人の80％はポリープが一時的にしか見えませんでした。癌は10mmを超える病変、増大、腫瘤状の病変と関連しており、高危険の画像所見がない場合は、短期の経過観察を先に検討できるとされています(van Erp 2020)。PSCの有無は主治医に伝えてください。
経過観察中に気をつけること
- 同じ条件で比べる：前回と同じ施設・同じ測り方で大きさを比べると、増減の判断がしやすくなります。
- 大きくなったとき：2年間で2mm以上の増大は、手術を考えるきっかけになります(Foley 2022)。
- 症状：右上腹部痛、背中への痛み、発熱、黄疸などが出たときは、予約日を待たずに受診してください。
- 胆石が一緒にあるとき：胆石の症状で手術を考える場合と、ポリープの方針は別に考える必要があります。
石灰化の強い胆嚢壁(陶器様胆嚢)の注意点は陶器様胆嚢とは？にまとめています。
よくある疑問(Q&A)
Q. 5mmのポリープと言われました。毎年エコーを受ける必要がありますか？
A. 欧州の指針では、危険因子がなく5mm以下なら経過観察は不要です。危険因子(60歳超、PSC、アジア系、広基性)があるときは6か月・1年・2年後のエコーが勧められます(Foley 2022)。どちらに当てはまるかは主治医と確認してください。
Q. ポリープは食事や生活習慣で消せますか？
あわせて読みたい：超音波(エコー)のアーチファクト
A. 食事や薬でポリープが小さくなることを示す根拠は、この記事の参考文献にはありません。経過中に自然に消える例は報告されています(Hajibandeh 2023)。
Q. 10mm以上と言われたら、癌ですか？
A. いいえ。10mm以上でも、手術例の癌の割合は16.4％と報告され、コレステロールポリープが最多でした(Fujiwara 2021)。ただし大きいほど癌の頻度は上がり、欧州の指針は10mm以上で胆嚢摘出を勧めています(Foley 2022)。
Q. 胆嚢を取っても困りませんか？
A. 胆嚢摘出後の影響や手術の方法は、個々の状況で異なります。気になる症状があれば、医療機関で相談してください。
参考文献
- Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, et al.. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. Eur Radiol. 2022;32(5):3358-3368. PubMed
- Kamaya A, Fung C, Szpakowski JL, et al.. Management of Incidentally Detected Gallbladder Polyps: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Recommendations. Radiology. 2022;305(2):277-289. PubMed
- Babu BI, Dennison AR, Garcea G. Management and diagnosis of gallbladder polyps: a systematic review. Langenbecks Arch Surg. 2015;400(4):455-62. PubMed
- Fujiwara K, Abe A, Masatsugu T, et al.. Effect of gallbladder polyp size on the prediction and detection of gallbladder cancer. Surg Endosc. 2021;35(9):5179-5185. PubMed
- Hajibandeh S, Ashar S, Parry C, et al.. The risk and predictors of gallbladder cancer in patients with gallbladder polyps: A retrospective cohort study with an insight into confounding by indication. J Gastroenterol Hepatol. 2023;38(12):2247-2253. PubMed
- Zielinski MD, Atwell TD, Davis PW, et al.. Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg. 2009;13(1):19-25. PubMed
- Fei X, Lu WP, Luo YK, et al.. Contrast-enhanced ultrasound may distinguish gallbladder adenoma from cholesterol polyps: a prospective case-control study. Abdom Imaging. 2015;40(7):2355-63. PubMed
- van Erp LW, Cunningham M, Narasimman M, et al.. Risk of gallbladder cancer in patients with primary sclerosing cholangitis and radiographically detected gallbladder polyps. Liver Int. 2020;40(2):382-392. PubMed
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