胆嚢壁肥厚の鑑別診断

先に結論：胆嚢壁肥厚の鑑別

• 胆嚢の壁は3mm以下が正常とされ、それを超えると壁肥厚と考えます(Gupta 2020)。胆嚢が縮んだ食後は厚く見えるため、空腹時に測ります
• 胆嚢壁の肥厚は、胆嚢自体の病気(急性・慢性胆嚢炎・胆嚢腺筋腫症・黄色肉芽腫性胆嚢炎・胆嚢癌)と、胆嚢以外の原因(肝炎・肝硬変・低アルブミン血症・心不全・腎不全)に分けて考えます
• 壁が層状で均一、胆嚢の外の原因があるなら二次的な浮腫を、局所的・不整な肥厚や壁の断裂があれば胆嚢癌や黄色肉芽腫性胆嚢炎を疑います
• Rokitansky-Aschoff洞(小さな嚢胞・コメットサイン)があれば胆嚢腺筋腫症を示唆します。食後の胆嚢は収縮して厚く見えるので、空腹時に評価します

胆嚢壁肥厚の鑑別診断

・急性および慢性胆嚢炎
・黄色肉芽腫性胆嚢炎
・胆嚢癌
・転移性悪性腫瘍
・胆嚢以外の病変すなわち肝不全、急性肝炎、肝硬変症、低アルブミン血症、腎不全などの影響

考え方の基本

びまん性の胆嚢壁肥厚は、胆嚢自体の病気から胆嚢外の病態まで幅広い原因で起こります。多くの場合、臨床像と付随する画像所見を照らし合わせると原因を特定できます。

胆嚢壁肥厚とは(正常の厚さと原因)

胆嚢の壁は多くの研究で3mmが正常の上限とされ、収縮した胆嚢では見かけ上厚く見えるため、超音波は空腹時に行います(Gupta 2020)。

分類	主な原因
胆嚢自体の病気	急性・慢性胆嚢炎、胆嚢腺筋腫症、黄色肉芽腫性胆嚢炎、胆嚢癌
全身の病気	肝炎、うっ血性心不全、腎不全、敗血症、低アルブミン血症
周りの炎症の波及	膵炎、腎盂腎炎、大腸炎、腹膜炎

出典：Gupta 2020。肝硬変などの進んだ慢性肝疾患でも壁は厚くなります(Bremer 2022)。

良性と悪性(胆嚢癌)を見分ける所見

所見	良性を示唆	悪性を示唆
肥厚の形	びまん性・対称性	限局性・非対称
粘膜・層構造	保たれる	途切れる・失われる
周りの所見	なし	胆管閉塞、リンパ節腫大、肝への浸潤

出典：Gupta 2020。気になる症状があれば医療機関を受診してください。

症例　30歳代女性　黄疸(急性B型肝炎)

引用：Radiopaedia(Diffuse gallbladder wall thickening – hepatitis)

造影CT横断像です。胆嚢壁がびまん性に厚くなり、よく造影される内側の粘膜の外側に低吸収の層(漿膜下の浮腫)が見られます。急性B型肝炎に伴う胆嚢外の原因による壁肥厚の例です。

胆嚢腺筋腫症

• 上皮の過剰な増殖と固有筋層の肥厚により、粘膜が筋層内やその外へ入り込み、壁内憩室(Rokitansky-Aschoff洞)を作ります。
• 底部型・分節型・びまん型の3型があります。
• 特徴的な所見は、超音波のコメットサインとtwinkling artifact、MRIのpearl necklace sign、CTのrosary signです。
• 造影CTのcotton ball signは腺筋腫症の74%に見られ、pearl necklace sign(44%)より感度が高く、癌との鑑別の正診率は81%でした。

黄色肉芽腫性胆嚢炎と胆嚢癌

CT所見	黄色肉芽腫性胆嚢炎	胆嚢癌
壁内の低吸収結節	65%	29%
連続した粘膜線	84%	19%
胆石	75%	24%

多変量解析では、造影される連続した粘膜線と胆石の存在が黄色肉芽腫性胆嚢炎と独立して関連していました(Uchiyama 2009)。別の検討では所見の重なりが大きく、肥厚した壁の広い範囲を低吸収結節が占めるときだけ黄色肉芽腫性胆嚢炎を強く示唆するとされています(Chun 1997)。

あわせて読みたい：胆嚢穿孔・胆嚢壁肥厚の落とし穴

あわせて読みたい：胆嚢ポリープとは？健診のエコーで言われたら

参考文献

1. van Breda Vriesman AC, Engelbrecht MR, Smithuis RH, et al. Diffuse gallbladder wall thickening: differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(2):495-501. PubMed
2. Lee KF, Hung EHY, Leung HHW, et al. A narrative review of gallbladder adenomyomatosis: what we need to know. Ann Transl Med. 2020;8(23):1600. PubMed
3. Yang HK, Lee JM, Yu MH, et al. CT diagnosis of gallbladder adenomyomatosis: importance of enhancing mucosal epithelium, the “cotton ball sign”. Eur Radiol. 2018;28(9):3573-3582. PubMed
4. Uchiyama K, Ozawa S, Ueno M, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis: the use of preoperative CT findings to differentiate it from gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009;16(3):333-338. PubMed
5. Chun KA, Ha HK, Yu ES, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis: CT features with emphasis on differentiation from gallbladder carcinoma. Radiology. 1997;203(1):93-7. PubMed
6. Gupta P, Marodia Y, Bansal A, et al. Imaging-based algorithmic approach to gallbladder wall thickening. World J Gastroenterol. 2020;26(40):6163-6181. PubMed
7. Bremer SCB, Knoop RF, Porsche M, et al. Pathological gallbladder wall thickening is associated with advanced chronic liver disease and independent of serum albumin. J Clin Ultrasound. 2022;50(3):367-374. PubMed