パンコースト腫瘍とは、肺のてっぺん(肺尖部)にでき、すぐ上の胸郭入口にある肋骨・椎体・腕神経叢・交感神経・鎖骨下血管へ広がる肺癌です。肩の痛みやHorner症候群で見つかることがあり、骨はCT、神経はMRIと、検査ごとに見る所が違います。研修医のハジメくんと一緒に、症状と画像の見方、治療の流れまで整理します。
先に結論
- パンコースト腫瘍(superior sulcus tumor)とは、肺尖部にでき胸郭入口の構造へ浸潤する肺癌。多くは非小細胞肺癌で、肺癌全体の約3%。
- 症状は肩〜上肢尺側の痛み(腕神経叢下部 C8・T1)とHorner症候群(星状神経節)。
- CTは骨破壊と胸腔内の病期、MRIは腕神経叢・椎間孔・脊髄。切除できる例は導入化学放射線療法→手術。
目的から読む: パンコースト腫瘍とは / 症状(Horner症候群・腕神経叢障害) / 肺尖部の影の見分け方 / CTとMRIの役割 / 治療と予後 / 治療後の腕神経叢障害
パンコースト腫瘍とは？ 肺尖部から胸郭入口へ広がる肺癌
肺尖部(superior pulmonary sulcus)にでき、すぐ上の胸郭入口の構造に浸潤する肺癌です。病名ではなく「場所と広がり方」で呼ぶ名前で、組織型の多くは非小細胞肺癌です。
肺のてっぺんのすぐ上には、腕へ行く神経の束(腕神経叢)、鎖骨下の動脈と静脈、交感神経、それに第1肋骨と椎体が、狭い出口に集まっています。
名前は1924年と1932年にこの病態を報告したアメリカの放射線科医 Henry Pancoast に由来します。肋骨や椎体へ広がりやすく、腕頭静脈・鎖骨下動脈・横隔神経・反回神経・迷走神経・交感神経節を圧排・浸潤しうる位置にあります(Panagopoulos 2014)。
肺尖部の非小細胞肺癌は肺癌全体の約3%とされ、従来は予後不良な病態でした(Bruzzi 2008, part 1)。腫瘍の位置そのものが手術を難しくするため、通常の肺癌とは治療の組み立てが異なります。
症例 70歳代男性 右肩の痛み
引用：Radiopaedia(Pancoast tumour)
右肺尖部を大きな軟部濃度の腫瘤が占め、肺尖から肺門に向かって広がっています。腫瘤の内部は造影効果が乏しく、壊死を伴う不整な腫瘤です。この症例では右第1肋骨の破壊も伴っていました。
パンコースト腫瘍の症状: Horner症候群と腕神経叢障害
代表的な症状は、腕神経叢の下部(C8・T1)が傷むことによる肩甲部〜上肢尺側の痛み・しびれ・手の筋力低下と、星状神経節が傷むことによるHorner症候群(縮瞳・眼瞼下垂・顔面の発汗低下)です。
神経の束(腕神経叢)の下のほうに触れれば腕の内側が痛み、交感神経に触れればまぶたと瞳に症状が出ます。
| 障害される構造 | 症状・所見 |
|---|---|
| 腕神経叢の下部(C8・T1神経根、下神経幹) | 肩甲部〜上肢尺側の痛み、手の筋力低下・しびれ |
| 交感神経節(星状神経節) | Horner症候群(縮瞳・眼瞼下垂・顔面の発汗低下) |
| 鎖骨下動静脈・腕頭静脈 | 圧排・浸潤(上肢の浮腫など) |
| 肋骨・椎体・椎間孔 | 骨破壊、硬膜外・脊柱管内進展 |
パンコースト腫瘍は典型的に胸郭出口の構造、とくに腕神経叢の下部(C8・T1神経根と下神経幹)に浸潤します(Davis 2008)。
片側の肩〜腕の内側の痛みと、同じ側のまぶたの下がり・瞳の小ささ。この組み合わせを覚えておいてください。
肺尖部の影の見分け方: 胸膜肥厚・ブラとの違い
左右差のある肺尖部の軟部濃度に、肩〜上肢の痛みやHorner症候群が重なれば、パンコースト腫瘍を考えてCTで評価します。両側性で薄く、経時的に変化しない肺尖部の胸膜肥厚の多くは良性の変化です。
左右でくらべて、片側だけ厚い、前の写真より増えている、肋骨の輪郭が途切れている。この3つのどれかがあれば、胸膜肥厚で終わらせずCTに進みます。
胸部X線では肺尖部は鎖骨・肋骨と重なって見えにくく、片側の肺尖部の陰影は肺尖部胸膜肥厚や肺尖部ブラと紛らわしいことがあります。片側性で厚みがある、増大している、骨破壊がある、肩〜上肢の痛みやHorner症候群がある場合は、CTで評価します。肺尖部の位置の呼び方は肺野の区分も参照してください。
肺尖部はCTでも見逃しが起こりやすい場所の一つです。どんな形で見逃されやすいかは、肺がんがCTで見逃されやすい場所と形で実例と合わせて確認できます。
パンコースト腫瘍のCTとMRIの役割
CTは骨のびらん・破壊と胸腔内の病期(縦隔・肺門リンパ節など)、MRIは腕神経叢・椎間孔・脊髄への進展、PET/CTは予想外のリンパ節転移・遠隔転移の検出が得意です。互いに補い合う検査で、切除を考えるなら両方をそろえます(Bruzzi 2008, part 2)。
腫瘍と神経の束はどちらも軟部組織なので、CTでは境目がわかりにくいのです。手術で神経をどこまで切るかを決めるのは、その境目です。
冠状断では神経の走行を、矢状断では神経束の断面と血管との位置関係を確かめ、横断像と合わせて腫瘍の上の縁と神経・血管・椎間孔の関係を追います。
| 検査 | 得意なこと | 読影で見る点 |
|---|---|---|
| 造影CT | 骨びらん・骨破壊、胸腔内の病期(縦隔・肺門リンパ節など) | 第1〜2肋骨、椎体・横突起の破壊。鎖骨下動脈・静脈との関係 |
| MRI | 腕神経叢、椎間孔、脊髄への進展 | 冠状断・矢状断で腫瘍と腕神経叢・鎖骨下動脈・椎間孔の境界を追う |
| PET/CT | 予想外のリンパ節転移・遠隔転移の検出 | 手術適応を変える転移の拾い上げ |
MRIの優位性は、コントラスト分解能の高さと多断面で観察できることによります(Bruzzi 2008, part 2)。31例の検討では、肺尖部を越える浸潤の評価の正確度が薄層(5mm)の冠状断・矢状断MRIで0.94、CTで0.63でした(Heelan 1989)。古い装置での比較ですが、「浸潤の評価は冠状断・矢状断で」という考え方は今も同じです。
肋骨や椎体は骨の条件でも出すので、依頼に「肺尖部・胸壁浸潤の評価」と書いておくと撮影側に伝わります。
腕神経叢を見るMRIの撮り方は、腕神経叢損傷に適したMRI撮像方法で冠状断STIRの見え方と合わせて確認できます。
レポートに書いておきたいこと
次の点を書いておくと治療側の判断に役立ちます。
| 書く項目 | 主に見る検査 |
|---|---|
| 腕神経叢への浸潤の有無と高さ(C8・T1神経根にとどまるか、それより上か) | MRI(冠状断・矢状断) |
| 鎖骨下動脈・静脈への接触・浸潤 | 造影CT・MRI |
| 椎体・椎間孔・脊柱管内への進展 | MRI(骨破壊はCT) |
| 浸潤する肋骨の範囲 | CT |
| 縦隔リンパ節転移・遠隔転移の有無 | CT・PET/CT |
これらの浸潤はT因子と切除可能性に直結します。T分類・病期の定義は肺癌のTNM分類(第9版)で確認してください。
一方、導入療法後の効果判定や局所再発の検出に対する画像の役割は限られ、外科的生検で確かめる必要がしばしばあります(Bruzzi 2008, part 2)。
パンコースト腫瘍の治療と予後: 導入化学放射線療法→手術
切除可能な例では、化学療法と放射線治療を同時に行う導入療法のあとに手術をする集学的治療が基本です。SWOG 9416 では5年生存率が全体44%、完全切除例54%でした(Rusch 2007)。
先に縮めて、境目にきれいな余白を作ってから切る、という考え方です。治療と画像の役割の流れは次のとおりです。
| 順序 | 治療・評価 | 確認すること |
|---|---|---|
| 1 | 病期・切除可能性の評価 | CT・MRI・PET/CTで局所進展、リンパ節・遠隔転移を評価する |
| 2 | 導入化学放射線療法 | 化学療法と放射線治療を同時に行う |
| 3 | 再評価 | 病勢が安定または縮小しているか。画像だけでは残存腫瘍や線維化の区別に限界があり、病理と合わせて確かめる |
| 4 | 手術 | 腫瘍の位置・広がりに応じて前方／後方などの到達法を選ぶ |
| 5 | 経過観察 | 局所再発と遠隔転移を確認する。SWOG 9416での再発は遠隔転移が主体 |
治療は全身状態も含めて判断します。
従来の放射線治療+手術では完全切除率約50%、5年生存率約30%でした。SWOG 9416(Intergroup 0160)では、T3〜T4、N0〜1の肺尖部非小細胞肺癌110例に、シスプラチン+エトポシド2コースと同時に放射線45Gyを行い、病勢が安定または縮小した例に開胸手術を行いました(Rusch 2007)。
| 項目(SWOG 9416) | 結果 |
|---|---|
| 導入療法の完遂 | 104例(95%) |
| 完全切除 | 83例(76%) |
| 病理学的完全奏効または微小残存 | 61例(56%) |
| 5年生存率 | 全体44%、完全切除例54%(T3とT4で差なし) |
| 再発の主な部位 | 遠隔転移 |
病理学的完全奏効の例は、腫瘍が残った例より生存がよい結果でした(Rusch 2007)。
手術の到達法には前方の経鎖骨アプローチ(Dartevelle)、経胸骨柄アプローチ、後方アプローチ(Shaw-Paulson)などがあり、腫瘍が前方か後方かで選ばれます。集学的治療で局所制御は向上した一方、脳転移を含む遠隔再発が残る課題とされています(Petrella 2023)。治療が手術に進むかどうかは、上に挙げた画像所見と全身状態をもとに、呼吸器外科・腫瘍内科・放射線治療科で判断されます。
治療後は線維化と残った腫瘍が画像では見分けにくく、効果判定や局所再発の検出は画像だけでは限られます。
治療後の腕神経叢障害: 放射線線維化か再発か
放射線治療のあとに腕や手のしびれ・脱力が出たら、放射線による腕神経叢障害(放射線線維化)か、腫瘍の再発・浸潤かを考えます。MRIでは腫瘤を作らないびまん性の肥厚なら線維化、限局性の腫瘤なら再発を考えますが、信号だけでは決められない例があります。
神経の束に沿ってなめらかに太いのか、こぶを作っているのか。そのうえで、前の画像とくらべてどう変わったかを見ます。
非外傷性の腕神経叢障害のMRIをまとめた報告では、放射線線維化が最も多い原因で、治療後数か月〜数年で起こりえます。所見は、限局性の腫瘤を作らない腕神経叢のびまん性の肥厚と造影効果、およびT1強調像・T2強調像の両方で低信号を示す軟部組織の変化とされています(Wittenberg 2000)。
| 所見 | 放射線線維化を考える | 再発・浸潤を考える |
|---|---|---|
| 形 | 腫瘤を作らない、びまん性の肥厚 | 限局性の腫瘤 |
| T2強調像 | 低信号の軟部組織(例外あり) | 高信号は再発でみられることが多い |
ただし例外があります。放射線線維化がT2強調像で高信号を示した例や、照射から21年たって造影された例(van Es 1997)、T2高信号と造影効果があっても経過で放射線障害と確かめられた例(Bowen 1996)があり、信号だけでは決められません。乳癌治療後の50例ではMRIで再発を感度96%・特異度95%で見分けられましたが(Qayyum 2000)、MRIで放射線障害が考えられた肺癌の例が、FDG-PET/CTで神経根に沿った強い集積から腫瘍浸潤と診断されたこともあります(Vandenbussche 2026)。迷うときは経過の比較やPET/CTを組み合わせます。
よくある勘違い
Q. 肩〜腕の痛みだけなら、肺は関係ない？
パンコースト腫瘍は肩や腕の痛みが先に出て、整形外科的な痛みとして扱われていることがあります。片側の肩〜上肢尺側の痛みにHorner症候群が重なれば、肺尖部を確かめます。
Q. CTがあれば、MRIは不要？
骨破壊と胸腔内の病期はCTが得意ですが、腕神経叢・椎間孔・脊髄への進展はMRIの方が評価しやすいとされます(Bruzzi 2008, part 2)。切除を考える場合には両方がそろっていることが望ましいです。
Q. 導入療法で腫瘍が小さくなれば、手術は不要？
画像だけでは残存腫瘍の有無を正確に判断できないことがあり、病理学的に完全奏効した例ほど予後が良いと報告されています(Rusch 2007)。方針は呼吸器外科・腫瘍内科・放射線治療科で決めます。
今日のまとめ
- パンコースト腫瘍は肺尖部の肺癌。片側の肩〜上肢尺側の痛み+Horner症候群なら肺尖部を見る。
- 骨と胸腔内はCT、神経・椎間孔・脊髄はMRI。浸潤の境目は冠状断・矢状断で追う。
- 切除できる例は導入化学放射線療法→手術。治療後の効果判定と線維化・再発の区別は画像だけで決めない。
参考文献
- Bruzzi JF, Komaki R, Walsh GL, et al. Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 1: anatomy, clinical manifestations, and management. Radiographics. 2008;28(2):551-60. PubMed
- Bruzzi JF, Komaki R, Walsh GL, et al. Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 2: initial staging and assessment of resectability and therapeutic response. Radiographics. 2008;28(2):561-72. PubMed
- Heelan RT, Demas BE, Caravelli JF, et al. Superior sulcus tumors: CT and MR imaging. Radiology. 1989;170(3 Pt 1):637-41. PubMed
- Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol. 2007;25(3):313-8. PubMed
- Davis GA, Knight SR. Pancoast tumors. Neurosurg Clin N Am. 2008;19(4):545-57. PubMed
- Panagopoulos N, Vasilios L, Efstratios K, et al. Therapeutic modalities for Pancoast tumors. J Thorac Dis. 2014;6 Suppl 1:S180-93. PubMed
- Petrella F, Casiraghi M, Bertolaccini L, et al. Surgical Approaches to Pancoast Tumors. J Pers Med. 2023;13(7):1168. PubMed
- Wittenberg KH, Adkins MC. MR imaging of nontraumatic brachial plexopathies: frequency and spectrum of findings. Radiographics. 2000;20(4):1023-32. PubMed
- Wouter van Es H, Engelen AM, Witkamp TD, et al. Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging. Skeletal Radiol. 1997;26(5):284-8. PubMed
- Bowen BC, Verma A, Brandon AH, et al. Radiation-induced brachial plexopathy: MR and clinical findings. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17(10):1932-6. PubMed
- Qayyum A, MacVicar AD, Padhani AR, et al. Symptomatic brachial plexopathy following treatment for breast cancer: utility of MR imaging with surface-coil techniques. Radiology. 2000;214(3):837-42. PubMed
- Vandenbussche L, Degryse L, Wauters E, et al. Metastatic brachial plexopathy presenting as radiation-induced plexopathy in metastatic lung cancer: a case report and literature review. Ann Palliat Med. 2026;15(3):49. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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