小腸炎の原因と鑑別診断｜腸管浮腫のCT画像所見(ループス腸炎・紫斑病・アニサキスなど)

小腸炎を引き起こす病態の鑑別診断についてまとめました。

画像所見は非特異的なものが多く、基礎疾患や、食事歴、服薬などの問診が診断のてがかりに非常に有効となります。

先に結論：小腸炎の原因とCTでの見え方

小腸炎の原因で最も多いのは感染性腸炎(ウイルス・細菌)です。それ以外に、血管炎による虚血(SLEのループス腸炎・IgA血管炎(紫斑病)など)、好酸球性腸炎、アニサキス、薬剤(抗菌薬・NSAIDsなど)、クローン病などがあります
CTでは多くの場合、小腸の壁が厚くむくむ(腸管浮腫)・壁が層状に染まる(ターゲットサイン)・腹水といった所見で、画像だけで原因を決めるのは難しいことが多いです。食事歴(生魚・生肉)・服薬・膠原病の有無・皮膚の紫斑などの情報が手がかりになります
例えばループス腸炎はSLEの若い女性に多く、広い範囲の小腸壁が厚くなり、腸間膜の血管が櫛の歯のように目立つのが特徴です

※強い腹痛・血便・高熱があるときは、早めに受診してください。

小腸炎の鑑別診断

スライド31

小腸炎の鑑別診断ではウイルス性、細菌性以外に以下のものを鑑別にあげましょう。

血管炎に基づく虚血性腸炎：膠原病（SLE）、血管炎
好酸球性腸炎（食餌性アレルギー）
Henoch-Schonlein紫斑病
アニサキス腸炎
MRSA腸炎

小腸炎の主な原因と見分ける手がかり(早見表)

原因	問診・検査の手がかり	CTで目立つ所見
感染性腸炎(ウイルス・細菌)	周囲の流行、発熱・下痢	腸管内の液体貯留、軽い壁肥厚
ループス腸炎	SLEの診断・活動性(低補体など)	広い範囲の壁肥厚・ターゲットサイン・腸間膜血管の怒張、腹水
IgA血管炎(紫斑病)	紫斑・関節痛・腎炎(紫斑が遅れて出ることも)	十二指腸〜小腸の区域性・多発性の壁肥厚
好酸球性腸炎	アレルギー歴、末梢血好酸球の増加	胃〜小腸の広範な壁肥厚、腹水
アニサキス	数時間〜数日前の生魚	限局した高度の粘膜下浮腫、腹水
薬剤性・MRSA腸炎	抗菌薬・NSAIDsなどの服薬歴	非特異的な壁肥厚、麻痺性イレウス

血管炎に基づく虚血性腸炎

血管炎はあらゆる大きさの血管に壊死、炎症を引き起こす疾患で、消化器については、麻痺性イレウス、腸間膜虚血、粘膜下層の浮腫と出血、腸管穿孔と狭窄が出現する。
病変血管の大きさや部位によって臨床症状の程度が異なる。
若年患者の腸間膜虚血・まれな消化管部位(胃・十二指腸・直腸)の病変・小腸から大腸を同時に障害する・泌尿器病変合併などの場合には、血管炎を疑う必要がある。

障害血管の大きさ・疾患・臨床症状

Vessel size	疾患	臨床症状
Large	巨細胞性血管炎・高安動脈炎	腸間膜虚血
Medium	結節性多発動脈炎・川崎病	動脈瘤破裂による腸管内腔や腹腔への出血
Small	[ANCA関連血管炎] 多発血管炎性肉芽腫症(旧Wegener肉芽腫症)・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(旧Churg-Strauss症候群)・顕微鏡的多発血管炎[免疫複合体による血管炎] Henoch-Schonlein紫斑病・SLE・クリオグロブリン血管炎・リウマチ性血管炎・ベーチェット病・シェーグレン症候群・Goodpasture症候群	潰瘍・狭窄病変の形成、穿孔はまれ

SLE腸炎(ループス腸炎)

若年から中年の女性に見られることが多い。
腹痛、嘔吐、下痢などを主訴とする。
消化管病変は、食道から直腸までさまざまな区域・範囲に及ぶ。なので小腸限局というわけではない。
SLEによる下部消化管病変＝血管炎に基づくループス腸炎 and/or 蛋白漏出性胃腸症。
ループス腸炎は壊死性血管炎によって腸管壁に虚血・出血・梗塞が生じると類推されている。ただし文献150例の検討で組織学的に血管炎が確認されたのは6%のみだった(Janssens 2013)。
症状は腹痛97%、嘔吐42%、下痢32%、発熱20%。低補体が88%にみられ、SLEの活動性を反映することが多い(Janssens 2013)。
小腸型、大腸型に分かれる。
小腸型では、急性発症の虚血性腸炎様。大腸型では多発潰瘍を形成する。
治療はステロイド、免疫抑制剤。ステロイドがよく効く一方、再発は25%、腸管壊死・穿孔は7%、死亡は2.7%と報告されている(Janssens 2013)。

画像所見

小腸壁の壁肥厚と層状濃染。多発する広範囲な血管支配領域に及ぶ。
大腸壁にも見られることあり。
画像所見の頻度は、腸管壁浮腫95%、腹水78%、ターゲットサイン71%、腸間膜の異常71%、腸管拡張24%(Janssens 2013)。急性腹痛のあるSLE患者のCT39件では79%が虚血性腸病変の所見で、24件では壁肥厚が多発し、1つの血管支配域に収まらなかった(Byun 1999)。
泌尿器領域疾患(ループス腎炎、膀胱炎、水腎症)の合併が高頻度。
ループス膀胱炎には、ループス腸炎などの消化管病変が高率に合併する。
膀胱炎では膀胱壁肥厚所見あり。
水腎症は排尿筋の攣縮とそれに続く膀胱尿管逆流や膀胱尿管移行部での線維化が類推されている。
血管炎による腸炎＋膀胱炎は、他に結節性多発動脈炎、Henoch-Schonlein紫斑病でも認められる。
腹水を伴うのも特徴。

SLEの腹部症状

腹膜炎、漿膜炎
尿毒症
膵炎
イレウス
蛋白漏出性胃腸症
腸炎
膀胱炎、腎炎、水腎症
肝脾腫大
後腹膜リンパ節腫大
intestinal pseudo-obstruction

好酸球性腸炎 eosinophilic enteritis

アレルギー性腸炎。（食餌性アレルギー）
胃十二指腸〜小腸にかけて広範な壁肥厚と層状濃染が見られ、腹水を伴うことが多い。
末梢血の好酸球やIgEの上昇が見られる。
確定診断には組織の好酸球浸潤の確認が必要。
粘膜優位型、固有筋層優位型、漿膜優位型に分類されるが、漿膜優位型では超音波やCTで腹水と腸管壁の肥厚が確認できる。

症例　50歳代女性

引用：Radiopaedia

空腸に広範な粘膜下層の肥厚を認めています。

また腹水貯留あり。

好酸球が限局的に増加した大腸内視鏡生検、骨髄生検での好酸球増多、および腹水中の好酸球の上昇を認め、好酸球性腸炎と診断されました。

IgA血管炎(旧称：Henoch-Schönlein紫斑病、HSP)

小児に好発。
全身性の小血管炎を主徴とする疾患。
先行する気道感染によるアレルギー反応が病因といわれる。
皮疹は特徴的であるが、腹部症状より遅れて出現することがある。
そのため、小児の急性腹症では紫斑がなくても念頭におく必要がある。
胃十二指腸から小腸にかけて複数箇所のスキップして区域性、多発性の壁肥厚と単純CTで粘膜の高吸収(血管炎を示唆)、造影にて層状濃染が見られる。
画像所見は非特異的であるため、紫斑がない場合は、他の検査所見とあわせて判断する。消化管症状の強い例で第ⅩⅢ因子活性の低下を伴った報告がある(Chang 2025)。
予後は一般に良好だが、消化管出血・腸重積・穿孔・腸管梗塞などを起こすことがある(Vasileva 2024)。

症例　50歳代男性

引用：Radiopaedia

遠位の十二指腸〜空腸に粘膜下層の肥厚を認めています。

(年齢は非典型的ですが)Henoch-Schonlein紫斑病による十二指腸空腸炎と診断されました。

アニサキス腸炎

摂取した魚介類に寄生していたアニサキスが消化管に噛みつくことで発生する。
サバやイカなど。
胃、十二指腸、空腸に多い。
寄生虫によって誘導されるアレルギー反応が変化の主体となるため、細菌性やウイルス性の腸炎とは機序が異なる。
局所のアナフィラキシー反応を反映して腸管の高度浮腫、腸間膜浮腫、腹水貯留といった血管外への液体漏出を主体とした変化が見られる。
通常の腸炎ではこの変化は少ない。非特異的な腸炎像の中で、比較的特徴的である。国内41例の検討では、腸アニサキス症の全例で著明な粘膜下浮腫と腹水を認め、狭窄部より肛門側の小腸に液体貯留を伴う例も62%ありました。生魚摂取から発症までは胃で平均約5時間、腸では平均約39時間と長いため、食事歴を聴取し直すきっかけになります(Shibata 2014)。
アニサキス腸炎では、高度炎症による内腔狭窄の結果、腸炎症状よりも小腸閉塞による症状が前面に出てくる場合もある。
腸アニサキス症は、穿孔などがなければ対症療法で経過をみることが多い。
胃では、穹窿部から胃体部の大弯側が好発部位。
ELISAキットによる抗アニサキス抗体の測定もしくは、内視鏡による直視下での虫体を確認して診断する。認めた場合は、摘除する。

症例　40歳代男性　胃アニサキス症

gastric anisakiasis gastric anisakiasis1

胃壁の著明な肥厚を認めており、急性胃炎を疑う所見。内視鏡にてアニサキスが確認された。

MRSA腸炎

抗菌薬投与後にMRSAが増殖し、これが産生する毒素により発症。免疫力が低下した患者に発生。
主として小腸に病変を形成し、麻痺性イレウスを起しやすい。
臨床症状からは偽膜性腸炎との鑑別は困難。大腸病変は小腸に比べて頻度が少なく、程度も軽いことが多い。

非特異的部位に認められる感染性腸炎

スライド42

腹水を伴いやすい腸炎

O-157腸炎
偽膜性腸炎
好酸球性腸炎（アニサキスはここに含まれる）
ループス腸炎

の4つ。

腸管壁肥厚が強い傾向にある疾患

偽膜性腸炎
O-157腸炎
白血球減少性腸炎
Crohn病

小腸炎でよくある疑問(Q&A)

Q. CTで小腸の壁が厚いと言われました。原因はわかりますか？
A. 壁肥厚や浮腫は多くの原因で起こり、画像だけで原因を決められないことが多いです。食事歴、服薬、膠原病、皮膚の紫斑、血液検査をあわせて考えます。強い腹痛や血便があるときは早めに受診してください。

Q. 腸炎で腹水があると重症ですか？
A. 腹水を伴いやすい腸炎があり、ループス腸炎(78%)やアニサキス(腸では全例)では腹水がよくみられます(Janssens 2013、Shibata 2014)。腹水があるだけで重症とは限りませんが、虚血や穿孔がないかを確認します。

あわせて読みたい：アニサキス症のCT

参考文献）画像診断2001年6月　腸管虚血の画像診断 P629-636

Macari M, Balthazar EJ. CT of bowel wall thickening: significance and pitfalls of interpretation. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(5):1105-1116. PubMed
Byun JY, Ha HK, Yu SY, et al. CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain: emphasis on ischemic bowel disease. Radiology. 1999;211(1):203-209. PubMed
Shibata E, Ueda T, Akaike G, et al. CT findings of gastric and intestinal anisakiasis. Abdom Imaging. 2014;39(2):257-261. PubMed
Janssens P, Arnaud L, Galicier L, et al. Lupus enteritis: from clinical findings to therapeutic management. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:67. PubMed
Vasileva AV, Chakarov I, Chakarova P. Modern diagnostic methods for early assessment of the abdominal involvement in Schönlein-Henoch disease. Folia Med (Plovdiv). 2024;66(1):73-79. PubMed
Chang LS, Nishida T, Nakamatsu D, et al. Therapeutic success of factor XIII substitution for IgA vasculitis with gastrointestinal manifestation. Clin J Gastroenterol. 2025;18(3):417-422. PubMed