薬剤性脳症とは？原因薬剤と障害部位・MRI所見(メトトレキサート脳症など)

先に結論：薬剤性脳症の原因薬と障害部位

薬剤性脳症とは、薬の副作用で脳が障害され、意識障害・けいれん・ふらつきなどを起こす状態の総称です
薬剤性脳症は薬によって障害されやすい部位が違い、メトロニダゾールは小脳歯状核・脳幹・脳梁膨大部、メトトレキサートは大脳深部白質(半卵円中心)、5-FUは脳梁・深部白質が代表です
インフリキシマブなどの抗TNF-α抗体では多発性硬化症に似た脱髄病変が報告されています
左右対称の特徴的な部位の信号異常を見たら、投与歴を確認することが診断の近道で、多くは中止で改善します

薬剤性脳症の原因薬剤と主な障害部位:メトロニダゾール(小脳歯状核・中脳・橋・延髄・脳梁膨大部)、メトトレキサート(大脳深部白質の半卵円中心)、5-FU(脳梁・大脳深部白質)、インフリキシマブ(大脳深部白質で多発性硬化症に似た脱髄)

主な障害部位：小脳歯状核、中脳、橋、延髄。メトロニダゾール脳症7例のMRIでは、両側対称性のT2高信号を小脳歯状核(7例)・中脳(7例)・橋背側(6例)・延髄(4例)・脳梁(4例)に認めた。病変の多くは血管性浮腫に相当し、ADC低下は脳梁病変のみで、中止後の経過観察ではADC低下を示した脳梁病変1つを除き全病変が消失した。

症例　30歳代男性

両側小脳歯状核および脳梁膨大部に異常高信号あり、メトロニダゾール脳症と診断されました。

主な障害部位：大脳深部白質（特に半卵円中心）
髄注や大量療法の後に、片麻痺・失語など脳梗塞に似た症状が急に出ることがあります(多くは投与後21日以内)。拡散強調像で白質に拡散制限を示しますが、皮質は保たれ血管支配域に一致しません(Benkirane 2022, Leitão Santos 2023)。症状は自然に改善することが多いとされます。
小児ALL 369例の前向き検討では、臨床的な神経毒性は3.8%に起こり一過性でした。無症状の例でも20.6%にMRIで白質脳症がみられ、治療終了時まで残ることが多い結果でした(Bhojwani 2014)。

症例　成人例

両側左右対称性に半卵円中心に白質変性あり。

メトトレキサート脳症と診断されました。

症例　50歳代男性　直腸癌遠隔転移

脳梁膨大部および膝部、両側深部白質に異常な高信号を認めています。

U-fiberは保たれています。(U-fiberは皮質のすぐ下を走る短い連合線維です。)

5-FU脳症と診断されました。

Kim E, Na DG, Kim EY, et al. MR imaging of metronidazole-induced encephalopathy: lesion distribution and diffusion-weighted imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(9):1652-1658. PubMed
Valk J, van der Knaap MS. Toxic encephalopathy. AJNR Am J Neuroradiol. 1992;13(2):747-760. PubMed
Bhojwani D, Sabin ND, Pei D, et al. Methotrexate-induced neurotoxicity and leukoencephalopathy in childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2014;32(9):949-59. PubMed
Benkirane A, Mulquin N, London F. Methotrexate-Induced Stroke-Like Encephalopathy: Beware the Stroke Mimic. J Belg Soc Radiol. 2022;106(1):98. PubMed
Leitão Santos M, Silva S, Moreira A, et al. Methotrexate-Induced Stroke-Like Syndrome: A Typical Presentation of a Rare Complication. Cureus. 2023;15(6):e40004. PubMed