外ヘルニアとは？種類(外鼠径・内鼠径・大腿・閉鎖孔・臍・腹壁瘢痕ヘルニア)と内ヘルニアとの違い、CT画像所見

外ヘルニアとは、腸や脂肪などが、おなかの壁や骨盤のすき間から腹腔の外へ出るものです。鼠径部・骨盤・腹壁のどこから出たかで名前が変わり、CTでは「どの穴から、何の血管・筋肉のどちら側に出たか」を見ると種類が決まります。研修医のハジメくんと一緒に、外ヘルニアの種類と内ヘルニアとの違い、CTでの見分け方と嵌頓のサインを整理します。

目的から読む: 外ヘルニアとは・内ヘルニアとの違い / 種類(一覧) / 外鼠径・内鼠径ヘルニアのCT / 大腿ヘルニアのCT / 閉鎖孔ヘルニアのCT / 臍・腹壁瘢痕ヘルニアのCT / 症状・嵌頓・治療

外ヘルニアとは？ 内ヘルニアとの違い

外ヘルニアは、腹膜臓器が腹膜の袋(ヘルニア嚢)ごと腹腔の外へ出るものです。内ヘルニアは、腹腔の中にできたすき間(腸間膜の穴やくぼみ)に腸が入り込むものです。出る先が外か中かの違いで、頻度は外ヘルニアが大部分を占めます。

内ヘルニアも外ヘルニアも、腹部臓器が脱出するという意味では同じです。違いは、脱出する先が腹腔外か腹腔内かです。

CTでの見分け方：外ヘルニアは、腸や脂肪が腹壁の外(皮下・鼠径管・閉鎖孔など)に出ているのが見えます。内ヘルニアは腹壁の外には何も出ておらず、腸間膜のすき間などに腸が集まって袋状に固まり、腸閉塞を起こしているのが手がかりです。

内ヘルニアの分類と画像例は内ヘルニアの分類と絞扼性腸閉塞で確認できます。

外ヘルニアの種類(分類)一覧: 鼠径部・骨盤と腹壁

外ヘルニアは、まず鼠径部(骨盤を含む)に出るものと腹壁に出るものの2つに分けます。鼠径部は外鼠径・内鼠径・大腿・閉鎖孔・膀胱上窩ヘルニア、腹壁は臍・白線・半月状線(スピーゲル)・腹壁瘢痕ヘルニアです。

外ヘルニアの種類(一覧)

場所	主な外ヘルニア	ポイント
鼠径部・骨盤	外鼠径ヘルニア	最も多い。内鼠径輪から鼠径管に入り、外鼠径輪を越えることがある。下腹壁動静脈の外側
	内鼠径ヘルニア	中高年男性。鼠径管の後壁から出る。下腹壁動静脈の内側
	大腿ヘルニア	中高年女性に多い。鼠径靱帯の下(大腿輪)から出て、嵌頓しやすい
	閉鎖孔ヘルニア	やせた高齢女性に多い。腸閉塞で見つかることが多い
	膀胱上窩ヘルニア	まれ
腹壁	臍ヘルニア	おへそから出る(でべそ)
	白線ヘルニア	腹部正中の白線から出る
	半月状線ヘルニア(スピーゲルヘルニア)	腹直筋外縁付近に出る
	腹壁瘢痕ヘルニア	手術の傷あとから出る

腹壁に出るものは、正中の臍ヘルニア・白線ヘルニア、側腹壁の半月状線ヘルニア(スピーゲルヘルニア)、手術の傷から出る腹壁瘢痕ヘルニアです。頻度が高く重要なのは臍ヘルニアと腹壁瘢痕ヘルニアの2つです。白線ヘルニアはおへそより上の正中(白線)のすき間から、半月状線ヘルニアは腹直筋の外縁(半月状線)に沿って腹壁の筋肉の間から出ます。欧州ヘルニア学会(EHS)の分類では、手術歴のない原発性腹壁ヘルニアと腹壁瘢痕ヘルニアを分け、部位と大きさで分類します(Muysoms 2009)。

外鼠径・内鼠径ヘルニアの違いは鼠径ヘルニアの記事で詳しく解説しています。

外鼠径・内鼠径ヘルニアのCT所見: 下腹壁動脈の外か内か

鼠径靱帯より上で出る鼠径ヘルニアは、ヘルニアの首(ヘルニア門)と下腹壁動脈の位置関係で分けます。首が下腹壁動脈の外側なら外鼠径ヘルニア、内側なら内鼠径ヘルニアです。

外鼠径ヘルニア(間接鼠径ヘルニア)

イヤーノート 2017: 内科・外科編 鼠径ヘルニアを参考に作図。

外側鼠径窩の内鼠径輪から鼠径管へ入るヘルニアです。大きくなると外鼠径輪を越え、陰嚢や大陰唇の方向へ伸びることがあります。間接鼠径ヘルニア、斜鼠径ヘルニアとも呼ばれ、最も多いヘルニアです。

外鼠径ヘルニアは先天性の要因(腹膜鞘状突起が閉じずに残る)が強く、精巣が下降する男性に多く、乳幼児にもみられます。

CTのポイントは、ヘルニアの首の内側に下腹壁動脈が見えることです。

症例　60歳代男性　右鼠径部の膨隆

下腹壁動脈の外側(ヘルニアの首の内側に下腹壁動脈がある)に、脂肪濃度の脱出を認めます。大網の外鼠径ヘルニアを疑う所見です。

内(直接)鼠径ヘルニア

イヤーノート 2017: 内科・外科編 鼠径ヘルニアを参考に作図。

内側鼠径窩で、弱くなった鼠径管の後壁を押し出して出るヘルニアです。大きくなると外鼠径輪から皮下へ伸びることがあります。直接鼠径ヘルニアとも呼ばれ、年配の男性に多く、小児には少ないのが特徴です。

CTのポイントは、ヘルニアの首の外側に下腹壁動脈が見えることです。早期の内鼠径ヘルニアでは、ヘルニア嚢が鼠径管の脂肪や内容物を外側へ押しつぶして三日月状に見えるlateral crescent signが手がかりになります(Burkhardt 2011)。

膀胱上窩ヘルニア

まれなヘルニアで、高齢男性に多いとされます。膀胱上窩は、正中臍ひだと内側臍ひだ(臍動脈索)の間で、膀胱の頭側にあります。腹壁側へ出れば外型、膀胱周囲へ向かえば内型です。

大腿ヘルニアのCT所見と鼠径ヘルニアとの違い

大腿ヘルニアは鼠径靱帯の下(後ろ)・恥骨筋の前、総大腿静脈のすぐ内側(大腿輪)から出ます。CTでは、袋が恥骨結節より外側にとどまり、大腿静脈を押しているのが鼠径ヘルニアとの違いです(Suzuki 2007)。

大腿ヘルニアは高齢女性に多く、鼠径靱帯の後・恥骨筋の前方、大腿静脈(総大腿静脈)のすぐ内側に出ます。

大腿ヘルニアは鼠径部ヘルニアの2〜4%と少ないものの、スウェーデンの登録3980例では35.9%が緊急手術で(鼠径ヘルニアは4.9%)、緊急手術の22.7%で腸切除が必要でした。女性に多く、女性では緊急手術が40.6%にのぼります(Dahlstrand 2009)。また、初回手術で鼠径ヘルニアとされた女性の再手術時に、41.6%で大腿ヘルニアが見つかったという報告もあり(Koch 2005)、鼠径ヘルニアとの区別が大切です。

大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアのCTでの違い

見る所	大腿ヘルニア	鼠径ヘルニア
鼠径靱帯との関係	鼠径靱帯の下(後ろ)	鼠径靱帯の上(前)
ヘルニア嚢の広がり	恥骨結節より外側にとどまる	恥骨結節より内側へ広がることが多い(CTで見えた98例中65例)
大腿静脈	嚢は静脈のすぐ内側にあり、静脈を圧排することが多い	圧排は少ない(98例中10例)
ヘルニアの首	細いロート状	さまざま

大腿ヘルニア46例では45例がCTで描出され、42例で大腿静脈の圧排がありました。「恥骨結節より外側にとどまる嚢＋大腿静脈の圧排」は大腿ヘルニアの100%(11/11)に対し、鼠径ヘルニアでは1.1%(1/92)でした(Suzuki 2007)。大腿ヘルニアは下腹壁動静脈より下、総大腿静脈の内側に出て、首が細いのも特徴です(Burkhardt 2011)。

CTで写らないことは？ あります。あおむけで撮るCTではヘルニアが戻ってしまうことがあり、ある施設の鼠径ヘルニア204例のうちCTで描出されたのは98例でした(Suzuki 2007)。CTで写らなくても、診察の所見とあわせて判断します。

閉鎖孔ヘルニアのCT所見: 恥骨筋と外閉鎖筋の間

閉鎖孔ヘルニアは、骨盤の閉鎖孔(閉鎖管)から腸が出るもので、CTでは恥骨筋と外閉鎖筋の間に腸や袋が見えます。やせた高齢女性の小腸閉塞で見つかることが多いヘルニアです。

閉鎖孔ヘルニア

高齢女性に多く、恥骨筋と外閉鎖筋の間の閉鎖孔に小腸などの腹部臓器が脱出したものです。恥骨筋と外閉鎖筋の位置関係は次のとおりです。

高齢のやせた多産女性に多く、閉鎖神経が圧迫されて太ももの内側から膝に痛みが出るHowship-Romberg徴候が有名です。

症例　80歳代女性

小腸が広く拡張してニボー像があり、結腸には拡張がないので、小腸閉塞を疑う所見です。右閉鎖孔に腸管の脱出を認め、右閉鎖孔ヘルニア嵌頓による小腸閉塞と診断できます。

閉鎖孔ヘルニア876例の系統的レビューでは、平均年齢79.7歳・91.5%が女性で、術前CTの感度は93.2%、31.6%で腸切除が必要でした(Bademkıran 2026)。体の外からはふくらみがわかりにくいため、高齢のやせた女性の腸閉塞では、CTで閉鎖孔まで確認します。

閉鎖孔の解剖とHowship-Romberg徴候は閉鎖孔ヘルニアとは？閉鎖孔はどこ？で確認できます。

Richterヘルニア(腸壁ヘルニア)とは？

腸管全体ではなく、腸管壁の一部だけがはまり込んで絞扼するヘルニアで、閉鎖孔ヘルニアや大腿ヘルニアなどに見られるとされます。腸管壁の一部だけなので、CTで指摘しにくいことが多く、注意が必要です。

鼠径部・骨盤の外ヘルニアのまとめ(好発年齢・位置関係・血管との関係)

外ヘルニア	好発	位置関係	血管・目印との関係
外鼠径ヘルニア	小児〜成人(男性に多い)	鼠径靱帯の上(前)	ヘルニアの首が下腹壁動脈の外側
内鼠径ヘルニア	高齢男性	鼠径靱帯の上(前)	ヘルニアの首が下腹壁動脈の内側
閉鎖孔ヘルニア	やせた高齢女性	恥骨筋と外閉鎖筋の間	–
膀胱上窩ヘルニア	高齢男性(まれ)	鼠径靱帯の上(前)	正中臍ひだと内側臍ひだの間(外型)
大腿ヘルニア	高齢女性	鼠径靱帯の下(後ろ)・恥骨筋の前方	大腿静脈のすぐ内側

臍ヘルニア・腹壁瘢痕ヘルニアのCT所見

臍ヘルニアはおへそから、腹壁瘢痕ヘルニアは手術の傷あとから、腸や脂肪が皮下へ出ます。CTでは腹壁の筋膜の切れ目(ヘルニア門)と、中の腸にヘルニア水・口側腸管の拡張・closed loopがないかを見ます。

臍ヘルニア

先天性あるいは後天性に起こります。後天性の臍ヘルニアは、腹水・妊娠・肥満など、おなかがふくらむ状態の人に起こりやすいとされています。臍部に半球状のやわらかい隆起として見てわかりますが、咳など腹圧が上がるときだけ見えることも多いとされます。

症例　50歳代男性　臍部痛

臍部に腸管のはまり込みを認め、臍ヘルニア嵌頓の所見です。周囲にはヘルニア水も認めます。手術にはならず、用手的に整復されました。

嵌頓・絞扼で起こる変化とCTの手がかり

病態	起こる変化	CTで確認すること
嵌頓	ヘルニア内容が急にはまり込み、戻らない	ヘルニア門と、そこを通る腸管
静脈の閉塞・うっ血	静脈の流れが妨げられる	腸間膜のうっ血、脂肪濃度の上昇
腸管壁の浮腫	腸管壁に水分がたまる	壁の肥厚
ヘルニア水	ヘルニア嚢に液体がたまる	嚢内の腸管周囲の液体
腸閉塞・closed loop	口側腸管が拡張。2か所で閉塞すると閉じたループになる	拡張・ニボー、2つの移行部、closed loop
動脈の血流低下・虚血	腸管への血液供給も低下する	腸管壁の造影低下など
壊死	重症化し、敗血症・DIC・ショックに進むことがある	造影不良や他の虚血所見を総合する

これらの所見は重なって起こります。ヘルニア水やclosed loopだけで血流障害は確定できません。造影CTでの壁の造影低下など、他の虚血所見と合わせて判断します。

腹壁瘢痕ヘルニア

手術の傷(手術創)から起こるヘルニアで、創感染などが誘因となり、肥満や腹圧が上がったときに腹部臓器が出ます。ヘルニア門の大きさには幅があり、腸管がはまり込んで戻らないこともあります。

治療は、ヘルニア門のまわりの筋膜を出して腹壁を閉じる修復で、正中の腹壁瘢痕ヘルニアの修復法(メッシュの使い方など)は欧州ヘルニア学会のガイドラインにまとめられています(Sanders 2023)。

症例　70歳代男性　S状結腸癌術後、肝右葉切除後

腹壁瘢痕ヘルニアを認めます。周囲にはヘルニア水があり、口側の腸管は拡張しています。closed loopの形成が疑われました。この症例は医療者によって用手整復され、後日待機的に手術が行われました。術中所見では、右腎摘出術後の創の直下に小腸の嵌頓がありました。

症例　60歳代男性　肝がん術後

こちらの症例も腹壁瘢痕ヘルニアを認めます。口側の腸管は拡張しており、closed loop の形成と絞扼を疑う所見でした。腹壁瘢痕ヘルニアでも、腸がはまり込んで閉塞することがあります。

絞扼を疑う所見の詳しい読み方は絞扼性腸閉塞のCT画像診断のポイントにまとめています。

外ヘルニアの症状・嵌頓と治療

外ヘルニアの症状は、出た場所のふくらみ(膨隆)です。腸がはまり込んで戻らなくなる(嵌頓)と、腹部膨満・腹痛・吐き気・嘔吐などの腸閉塞の症状が出ます。

外ヘルニアの症状は？

外ヘルニアが起こると、起こった部位に膨隆が出ます。ただし、閉鎖孔ヘルニアや大腿ヘルニアのように、皮膚を見てもわからない外ヘルニアもあります。

ヘルニアの中で腸管が嵌頓すると、腸閉塞(単純性から絞扼性まで)を起こすことがあり、腹部膨満、腹痛、嘔気・嘔吐といった症状が出ます。絞扼性腸閉塞になると腸管が壊死に陥り、敗血症、DIC、ショック、多臓器不全に進むことがあるので、早く見つけることが大切です。

特に大腿・閉鎖孔ヘルニアは体表からわかりにくく、腸閉塞が疑われるときはCTが原因の確認に役立ちます。どちらも鼠径部・骨盤にあるので、CTの撮像範囲から外さないようにします。

外ヘルニアの治療は？

急に戻らなくなったヘルニアは、早急な外科評価が必要です。腸管虚血を疑う場合は直ちに手術を検討します。虚血を疑う所見がなければ、医療者が用手整復を検討します。整復できない場合は緊急手術が必要です。鼠径部ヘルニアの治療は国際ガイドライン(HerniaSurge)にまとめられています(Stabilini 2023)。

よくある勘違い

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参考文献

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• Millet I, et al. Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction.
• Inguinal mass due to an external supravesical hernia and acute abdomen due to an internal supravesical hernia.
• 日本ヘルニア学会. 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン2024.

症例画像は各図の引用元のとおりです。