絞扼性腸閉塞とは、機械的に詰まった腸に血流障害が加わった状態で、壊死に進む前の診断が重要です。CTで閉塞部とclosed loopを探し、単純CTと造影CTで血流障害を評価する手順を、ハジメくんと整理します。
先に結論
- 絞扼性腸閉塞は血流障害を伴う機械的腸閉塞です。壊死・穿孔へ進む危険があり、疑った時点で外科と共有します。
- CTは拡張した腸の分布を見て、閉塞部・closed loopと血流障害を並行して探します。形だけで壊死と決めません。
- 造影前の壁の濃度と造影後の染まりを比べます。所見がそろわなくても、臨床的な疑いが強ければ虚血を否定しません。
目的から読む: CTを読む順番 / closed loop・beak sign / 虚血・壊死のサイン / 所見の診断能 / 原因 / 症状・検査 / 治療の考え方
絞扼性腸閉塞とは？単純性腸閉塞との違い
絞扼性(こうやくせい)腸閉塞は、腸の通過が妨げられ、腸間膜の血管も圧迫されて血流が落ちた状態です。単純性腸閉塞との違いは、血流障害を伴う点です。
以前は「機械性イレウス」「絞扼性イレウス」と呼ばれていました。本記事では急性腹症診療ガイドライン2015の用語にならい、機械的に詰まるものを腸閉塞、麻痺で動かないものをイレウスと呼び分けます(Mayumi 2016)。
| 病態 | 通過障害のしくみ | 血流障害 |
|---|---|---|
| 単純性腸閉塞 | 癒着・腫瘍・食餌などによる機械的閉塞 | 伴わない |
| 絞扼性腸閉塞 | 索状物・ヘルニア・捻転などによる機械的閉塞 | 伴う。壊死・穿孔の危険がある |
| 麻痺性イレウス | 閉塞機転がなく、腸の運動が低下 | 機械的な絞扼とは異なる病態 |
| closed loop | 同じ腸管区間の両端が閉塞 | 形だけでは血流障害の有無は決まらない |
血流障害が進むと、壊死から穿孔・腹膜炎・敗血症、全身の臓器不全に至りえます。壊死の所見が出そろうまで待たずに共有するのが大切です。
索状物で絞められると、なぜむくむ？
例えば、大網と腸間膜の癒着でできた索状物を小腸がくぐると、腸の両端と腸間膜が一緒に絞められることがあります。closed loopから壊死へ進み、切除が必要になる機序です。
索状物とは、腸を引っかけたり締めつけたりする帯状の組織です。腸と腸間膜が一緒に絞められると、まず静脈の流出が妨げられ、うっ血・浮腫が生じます。動脈からの流入も低下すると、不可逆的な壊死へ進む危険が高まります(Nakamura 2023)。
基本の分類とキャリバーチェンジは、小腸閉塞の分類とCT画像所見で確認できます。
腸閉塞のCTを読む順番：拡張・部位・絞扼・閉塞機転
拡張と液体貯留から閉塞を疑い、小腸か大腸かを見分けます。危険な虚血所見を早い段階で確認し、移行部とclosed loopを追います。原因探しが終わるまで虚血の評価を後回しにしません。
| 順序 | 見る場所 | 確認すること |
|---|---|---|
| 1. 腸閉塞を疑う | 腸管内の液体・ガス | 拡張、ニボー(ガスと液体の境目)、口側拡張と肛門側虚脱 |
| 2. 小腸か大腸か | 腸の連続性とひだ | 横断・冠状断・スカウト像を合わせ、拡張している区間を確認 |
| 3. 絞扼の危険があるか | 腸管壁・腸間膜・腹水 | 造影低下、単純CTの壁高吸収、浮腫、液体、壁内・門脈ガス |
| 4. 閉塞機転はどこか | 拡張から虚脱へ切り替わる移行部 | caliber change、beak sign、近傍の食物残渣様内容や腫瘤 |
| 5. closed loopがあるか | 移行部の両側と腸間膜 | 同じループの両端が近接して閉塞していないか。血流所見を再確認 |
小腸と大腸の区別、拡張径の目安
小腸だけが拡張し大腸が虚脱していれば小腸閉塞、大腸が拡張していれば大腸側の閉塞を考えます。ただし回盲弁の働きによっては大腸閉塞でも小腸が拡張するので、拡張の分布だけで閉塞部位を決めません(Nelms 2021)。
小腸のKerckringひだ(輪状ひだ)は、細かく並んで内腔を横切ります。大腸のハウストラは間隔が広く、内腔全体を横切りません。ひだと腸管のつながりを合わせて区別します。
| 部位 | 径の目安 | 読み方の注意 |
|---|---|---|
| 小腸 | 約2.5〜3cmを超える拡張 | 3cmは覚える目安。径だけで閉塞や絞扼を診断しない |
| 大腸(盲腸以外) | 6cm超 | 直腸まで追って閉塞機転を探す |
| 盲腸 | 9cm超 | 拡張の目安。穿孔を診断する閾値ではない |
盲腸が12cmを超える拡張は穿孔を警戒する目安ですが、径だけでなく拡張の持続時間・症状・壁の所見を合わせます。それより小さければ安全、という意味ではありません(Nelms 2021)。
既存の腹部X線像です。立位ではニボー、臥位では拡張した小腸を横切る輪状ひだが見えます。X線で拡張がわかっても、絞扼の有無はCTで評価します。
caliber changeとsmall bowel feces sign
caliber change(キャリバーチェンジ)は、拡張した腸が細い腸へ切り替わる場所です。その周辺をtransition zone(移行部)と呼びます。横断だけで止めず、冠状断・矢状断でも連続して追います。
small bowel feces signは、小腸内の粒状物と小さなガスが混じって便のように見える所見です。閉塞の口側近くを探す手がかりになりますが、それ自体は絞扼や壊死を示しません(Nelms 2021)。
| 見え方 | 考える病態 | 決めつけない点 |
|---|---|---|
| 目立つ移行部が1か所 | 単一部位の閉塞 | もう一つの閉塞点を見落としていないか確認 |
| 近接した2か所 | closed loopの可能性 | 同じ腸管区間の両端か、連続性を追う |
| 多発する径変化 | 複数の癒着・播種などを検討 | 数だけで原因を断定しない |
| 移行部が不明瞭 | 麻痺性イレウス、低度の機械的閉塞など | 見えないだけで機械的閉塞を否定しない |
小腸をたどる手順は、腸管CTの追い方で冠状断の使い方と合わせて確認できます。
closed loop・beak sign・whirl signのCT所見
closed loopは、同じ腸管区間の両端が閉塞して逃げ道を失ったループです。近接する移行部と、そこへ向かう先細り(beak sign)を探します。
液体で満ちたループがU字・C字状になり、両端が近い部位へ集まるのが手がかりです。肛門側は虚脱し、口側は拡張することも、目立たないこともあります。近くに見える細い腸が本当に両端なのか、連続性を確認します。
beak signは、閉塞部で腸が鳥のくちばしのように先細りする所見です。closed loopでは両端に探しますが、くちばしの数だけでclosed loopと決めません。隣接する腸の折り返しも含めて複数に見えることがあります。
whirl signは、腸間膜の血管と脂肪が渦巻く所見です。ねじれを疑う手がかりですが、渦巻きの有無だけでは虚血・壊死を判定できません。腸間膜血管が一点へ集まるか、血管が拡張・閉塞していないかも追います。
| CT所見 | 何を表すか | 次に見るところ |
|---|---|---|
| closed loop | 両端が閉じた腸管の構造 | 両端の移行部、壁の造影、腸間膜 |
| beak sign | 閉塞部での先細り | その先の腸の連続性と、もう一つの閉塞点 |
| whirl sign・血管集中 | 腸間膜のねじれや集束 | ループの両端、血管の通過、腸管壁 |
| dirty fat sign・腸間膜の液体 | うっ血・浮腫・出血など | 壁の染まりと閉塞機転。炎症でも起こる |
| 壁の層状肥厚(target sign) | 壁のむくみなどによる層構造 | 周囲の腸との比較。絞扼に特有ではない |
| 壁の造影低下 | 血流低下を疑う | 造影前の濃度、撮影時相、周囲の腸の染まり |
| 単純CTの壁高吸収 | 壁内出血を疑う | closed loopなどの背景と壊死の可能性 |
血流障害・壊死のサイン：壁と腸間膜を読む
血流障害は腸管壁の造影低下、腸間膜の浮腫や液体、単純CTでの壁高吸収を組み合わせて疑います。造影低下は虚血の所見であり、それだけで不可逆的な壊死とは言えません。
うっ血・浮腫は壊死する前から起こる
静脈の流れが妨げられると、壁が厚くなり、腸間膜の脂肪が白っぽく見え、周囲に液体がたまります。腸間膜と腸管壁をセットで確認します。壁の層構造やdirty fat signは炎症などでもみられます(Nakamura 2023)。
既存の単純CT冠状断像では、矢印の腸間膜に浮腫と濃度上昇があり、腸管壁も厚く見えます。この画像のむくみだけで壊死を確定せず、造影像も確認します。
単純CTで白い壁を、造影された壁と取り違えない
壁内出血があると単純CTから壁が高吸収になります。造影後に明るく見えても、それが造影による増加とは限りません。同じ腸管壁の造影前後を見比べます。単純CTでの壁高吸収は、closed loop型の小腸閉塞で壊死に関連する所見でした(Rondenet 2018)。
血流低下では、早い時相で染まりが弱く、遅い時相で造影が残る場合もあります。遅い時相で少し染まることを、正常な血流の証拠にしません。壁の見え方は流入・流出障害や再灌流で変わります(Nakamura 2023)。
既存の単純CT横断像です。腸管壁が矢印の部分で高吸収となり、腹水もあります。壁内出血を疑い、閉塞のしくみと合わせて壊死の可能性を共有する所見です。
壁内ガス・門脈ガス・腹水の読み方
腸管壁内や門脈・上腸間膜静脈内のガスは、虚血を疑う臨床状況では危険な所見です。ただしガスがあるだけで壊死と確定しません。壁の造影、閉塞機転、全身状態を合わせます(Yu 2023)。
腹水や腸間膜の液体は虚血でみられますが、腹水の量や濃さだけでは壊死や重症度は決まりません。濃い腹水なら血性の可能性も考え、ほかの所見と合わせます。良性の原因も含めたガスの鑑別は、腸管気腫症のCTと危険な所見で確認できます。
CT所見の診断能：所見がないと絞扼を否定できる？
単独で虚血や壊死を十分に除外できる所見はありません。陽性なら疑いを強める所見と、陰性でも安心できない限界を分けて理解します(Le Corre 2026)。
| CT所見 | 感度 | 特異度 | 根拠 |
|---|---|---|---|
| 単純CTでの壁高吸収 | 36% | 98% | Le Corre 2026 |
| 腸管壁の造影低下 | 55% | 92% | Le Corre 2026 |
| びまん性の腸間膜濃度上昇 | 72% | 89% | Le Corre 2026 |
| closed loop | 75% | 85% | Le Corre 2026 |
| 腸管壁の造影低下 | – | 95% | Millet 2015 |
| 腸間膜の液体貯留 | 89% | – | Millet 2015 |
感度は「虚血がある人の何割で所見が出るか」、特異度は「虚血がない人の何割で所見が出ないか」です。特異度が高いことと、陰性なら否定できることは別です。対象研究が異なる数値を同一集団の成績として比較しません。
closed loopの原因：癒着・索状物・ヘルニア・捻転
癒着・索状物や、内外のヘルニア、軸捻転などが原因になります。手術歴がなくてもclosed loopは起こります。
| 原因 | しくみとCTでの着眼点 |
|---|---|
| 癒着・索状物 | 単純な閉塞にも、両端が閉じるclosed loopにもなる。索状物そのものが見えなくても移行部と集束を追う |
| 腹膜窩の内ヘルニア | 腹膜のくぼみに腸が入り込む。異常な位置の腸管集簇と血管の集中を探す |
| 腸間膜裂孔の内ヘルニア | 腸間膜の穴をくぐる。両端と腸間膜血管を追う |
| 外ヘルニアの嵌頓 | 腹壁などのヘルニア門で閉塞する。血流障害を伴うか確認 |
| 軸捻転・結節形成 | 腸と腸間膜がねじれたり、腸管同士が絡んだりする |
| 腸重積 | 腸が隣接する腸へ入り込む。先進部と血流障害を評価 |
| 食餌・異物・腫瘍・炎症など | 移行部の内腔と壁を評価。アニサキスなどによる炎症性狭窄も鑑別する |
小腸閉塞では癒着が多い一方、移行部に腫瘤や食餌などの原因がないかを確認してから癒着を考えます(Silva 2009)。内ヘルニアの分類では入り込む場所を、腹部CTの腹壁・ヘルニアの読影ポイントでは外ヘルニアの確認部位を整理しています。
絞扼性腸閉塞の症状・血液検査
強い腹痛、腹膜刺激症状、頻脈・血圧低下などと、その悪化が手がかりです。症状・検査値・CTを合わせ、経時的に評価します。
- 症状・身体所見：高度の腹痛、頻脈、冷汗、血圧低下、腹膜刺激症状。鎮痛薬が効きにくい痛みも手がかりですが、効いたことは除外の根拠になりません。
- 血液検査：白血球数の増加・減少、乳酸やLDH・CKの上昇、代謝性アシドーシスなどを評価します。いずれも非特異的で、正常値でも虚血を否定できません。
- 病歴と経過：開腹歴、ヘルニア、急な発症、痛み・循環動態の変化を画像と合わせます。
closed loopなら緊急手術？外科へ伝えるポイント
closed loopを見つけたら早く外科と共有し、腹膜炎・絞扼・虚血が疑われる場合は保存的治療で待たない判断が必要です。Bolognaガイドライン2017更新版(2018年公表)は、これらを保存的治療の禁忌としています(ten Broek 2018)。
虚血を示すCT所見がない一部のclosed loopでは、保存的治療で改善した報告もあります(Rondenet 2020)。ただし移行部間の距離だけで、保存的治療が安全と決めません。この研究は後ろ向きの検討で、外科での厳密な観察と再評価を前提に考える情報です。
外科には、閉塞部位と原因候補、closed loopの有無、血流障害を疑う所見を、症状・循環動態・経過と合わせて伝えます。「腸閉塞あり」だけで終えないようにします。
ほかの腸管虚血との違い：動脈・静脈閉塞とNOMI
壁の造影低下は絞扼以外でも起こります。機械的な移行部に加え、腸間膜の動脈・静脈が開いているかを確認します。
| 病態 | 見るところ |
|---|---|
| 絞扼性腸閉塞 | 閉塞機転、closed loop、腸間膜の集束・圧迫と血流所見 |
| 動脈閉塞 | SMA(上腸間膜動脈)などの血栓・塞栓、分枝と腸管壁 |
| 静脈閉塞 | SMV(上腸間膜静脈)などの血栓、うっ血・浮腫 |
| NOMI(非閉塞性腸間膜虚血) | 主幹血管の閉塞がなくても起こる低灌流。循環状態と腸管・分枝を評価 |
急性腸間膜虚血では、動脈相と静脈相を含むCT血管評価が原因の区別に役立ちます(Yu 2023)。移行部が見えないことだけで絞扼を除外せず、逆に小腸拡張だけで絞扼と決めないようにします。詳しくは急性腸間膜虚血のCTまとめで症例と合わせて確認できます。
よくある勘違い
形・造影・臨床経過を別々に確認してから合わせると、過大評価と見落としを減らせます。
Q. beak signが3か所あればclosed loop？
数だけでは決まりません。同じ腸管の両端が閉じていることを、連続性で確認します。断面や腸の折り返しで見える数も変わります。
Q. 壁が造影されていれば絞扼は否定できる？
いいえ。造影前から高吸収の壁や、早期には目立たない虚血もあります。単純像と造影像、周囲の腸、臨床経過を合わせます。
Q. 壁内ガスや腹水があれば腸管壊死？
それだけでは確定できません。壁の造影低下や閉塞機転、腹膜刺激症状・循環状態を合わせて判断します。壁内ガスには良性の原因もあります。
今日のまとめ
- 絞扼性腸閉塞は血流障害を伴う機械的閉塞です。壊死が確定する前に外科と共有します。
- 拡張した腸を見分け、移行部とclosed loopを追いながら壁・腸間膜・血管を評価します。
- 単純CTと造影CTを比較し、所見がそろわなくても症状・検査・経過から虚血を疑い続けます。
根拠(もう少し詳しく)
- CT所見のメタ解析(Le Corre 2026)：19研究・2453例、2489件の小腸閉塞を解析。虚血に対する4所見の感度・特異度は上表のとおりです。壊死では単純CTの壁高吸収が感度55%・特異度92%。陰性尤度比は最も低いclosed loopでも0.30で、単独では虚血・壊死を十分に除外できません。
- 5所見のメタ解析(Millet 2015)：9研究・768例(絞扼205例)。壁の造影低下の特異度95%、陽性尤度比11.07。腸間膜液体は感度89%、陰性尤度比0.16で、液体がなければ絞扼の可能性を下げます。
- closed loop型の壊死(Rondenet 2018)：癒着・内ヘルニアによるclosed loopで48時間以内に手術した41例。壊死25例、可逆的虚血16例。単純CTの壁高吸収は壊死に感度58%・特異度100%でした。造影低下は可逆的虚血と壊死の区別には有用ではありませんでした。
- closed loop型の保存的治療(Rondenet 2020)：96例中34例は直ちに手術。初期保存的治療の62例中19例(31%)が改善。移行部間距離8mm以上が成功と関連しました(オッズ比4.6)。8mm未満は緊急手術が必要となる可能性を示す情報ですが、距離だけで治療方針を決める基準ではありません。
- 急性腸間膜虚血の総説(Yu 2023)：小腸閉塞患者の約10%に虚血が合併すると記載。動脈・静脈・非閉塞性の病態に応じて、CT所見の意味を考えます。
参考文献
- Millet I, Taourel P, Ruyer A, et al. Value of CT findings to predict surgical ischemia in small bowel obstruction: A systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015;25(6):1823-35. PubMed
- Rondenet C, Millet I, Corno L, et al. Increased unenhanced bowel-wall attenuation: a specific sign of bowel necrosis in closed-loop small-bowel obstruction. Eur Radiol. 2018;28(10):4225-4233. PubMed
- Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016;23(1):3-36. PubMed
- Silva AC, Pimenta M, Guimarães LS. Small bowel obstruction: what to look for. Radiographics. 2009;29(2):423-39. PubMed
- Le Corre P, Youinou M, Chatellier G, et al. Diagnostic Performance of Individual CT Signs for Identifying Ischemia and Necrosis in Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJR Am J Roentgenol. 2026;227(2):e2634714. PubMed
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- Rondenet C, Millet I, Corno L, et al. CT diagnosis of closed loop bowel obstruction mechanism is not sufficient to indicate emergent surgery. Eur Radiol. 2020;30(2):1105-1112. PubMed
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- Nelms DW, Kann BR. Imaging Modalities for Evaluation of Intestinal Obstruction. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(4):205-218. PubMed
- ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24. PubMed
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