胸腺上皮性腫瘍(胸腺腫・胸腺癌・神経内分泌腫瘍)の画像診断

先に結論：胸腺上皮性腫瘍

胸腺上皮性腫瘍には胸腺腫・胸腺癌・胸腺神経内分泌腫瘍があり、前縦隔の悪性腫瘍では悪性リンパ腫・胚細胞腫瘍との区別が大切です(治療が異なるため)
胸腺腫は境界明瞭な分葉状の腫瘤で、重症筋無力症を合併することがあります。胸腺癌は境界不整・周囲への浸潤・リンパ節や遠隔転移が多いです
成人にも残る正常な胸腺(遺残胸腺)は腫瘍と間違えやすく、MRIの化学シフト画像で脂肪を含むか確かめると区別に役立ちます
治療は手術で腫瘍を取りきることが中心で、病期は正岡-古賀分類やTNM分類(2025年1月から第9版)で評価します
CTでの被膜浸潤の有無は画像では断定できません。周囲脂肪への浸潤、分葉状の輪郭、大きさ、大血管や胸膜への所見から進行しているかを述べます(下の節)

前縦隔悪性腫瘍

前縦隔悪性腫瘍には大きく3つある。
胸腺上皮性腫瘍・悪性胚細胞性腫瘍・悪性リンパ腫の3つ。
治療法が異なるため、鑑別が重要。

thymus

胸腺上皮性腫瘍

胸腺腫

腫瘍化した胸腺上皮にリンパ球が混在。
被膜内に留まるものは、非浸潤性胸腺腫と呼ばれ、予後良好。
被膜外・周囲へ浸潤すると浸潤性胸腺腫となる。
浸潤性は、胸腺静脈→腕頭静脈→上大静脈内へと浸潤したり、胸腔内播種を来す。

胸腺縦隔腫瘍、特に胸腺腫の臨床病期分類

Ⅰ期：被膜で全体が包まれている。
Ⅱ期：周囲の胸腺、縦隔の脂肪組織、縦隔胸膜への浸潤
Ⅲ期：心膜・肺・大血管などの周囲臓器に浸潤
Ⅳa期：心膜播種あるいは胸膜播種
Ⅳb期：リンパ行性または血行性転移
※浸潤は病理診断による。(正岡分類の概略。Masaoka 1981)なお、IASLC/ITMIGの提案に基づき、UICC/AJCC第8版から胸腺上皮性腫瘍にもTNM分類が正式に導入され、従来の正岡-古賀分類とあわせて用いられています。2025年1月から適用されている第9版TNM分類では、IASLCの提案に基づき、T1を腫瘍径で T1a(5cm以下)と T1b(5cm超)に分け、縦隔胸膜への浸潤をT因子から外し、肺・横隔神経への浸潤をT3からT2へ移しました。N・M因子と病期のまとめ方は第8版から変わっていません。

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胸腺腫のCT・MRI所見と遺残胸腺との区別

CT：境界明瞭な分葉状〜類円形の前縦隔腫瘤。91例の検討では、分葉状の輪郭は低リスク胸腺腫(A・AB・B1型)の29%、高リスク胸腺腫(B2・B3型)の58%、胸腺癌の67%にみられましたが、CTだけでWHO組織型を見分けるのには限界がありました(Jeong 2004)。
遺残胸腺：成人でも胸腺組織が残ることは珍しくなく、外傷患者597例のCTでは30歳代の83.0%、60歳代でも34.8%に胸腺組織がみられました(Drabkin 2018)。脂肪と混ざった三角形〜両葉の形を保つ構造は腫瘍と区別します。
MRI(化学シフト画像)：若い成人の正常胸腺や胸腺過形成は脂肪を含むためopposed-phaseで信号が下がり(Takahashi 2003)、胸腺腫・胸腺癌・悪性リンパ腫では下がりませんでした(Inaoka 2007)。

CTで被膜浸潤・病期をどう言うか

被膜浸潤そのものは病理で決まります。CTでは、「進行した病期(正岡のⅢ・Ⅳ期)を示唆する所見」を述べます。胸腺腫99例の検討では、腫瘍の大きさ7cm以上(オッズ比3.18)、分葉状の輪郭(8.20)、周囲脂肪への浸潤(3.76)が、進行例に多い所見でした(Marom 2011)。
前述の91例の検討では、周囲の縦隔脂肪への浸潤は胸腺癌の33%(低リスク胸腺腫は3%)、大血管への浸潤は胸腺癌でだけ13%にみられました(Jeong 2004)。
病期診断のCTでは、肺の結節(胸腔内の転移)や胸膜の結節に注意します。胸腺腫で肺結節があると、無増悪生存期間が短くなりました(Marom 2011)。
TNM分類(第8版から)の臨床病期は、CTやMRIの画像に大きく依存しており、画像診断医が病期の精度に深く関わります(Klug 2025)。

TNM第9版（2025年1月〜）で変わった点と画像で見るポイント

第9版は、IASLCが集めた11,347人の胸腺上皮性腫瘍のデータをもとに提案されました。主な変更点は次の3つで、N因子・M因子と病期のまとめ方は第8版から変わっていません(Ruffini 2023)。

T1を、腫瘍の大きさでT1a(5cm以下)とT1b(5cm超)に分けた。
縦隔胸膜への浸潤を、T因子の基準から外した。
肺または横隔神経への浸潤を、T3からT2に移した。

したがって、レポートでは腫瘍の最大径、肺・横隔神経への接触、心膜や大血管への浸潤、胸膜・心膜の結節、リンパ節の部位を書き分けます。

MRIは何の役に立つか

囊胞か腫瘍か、過形成か腫瘍か：CTだけでは、嚢胞性の病変や胸腺過形成と腫瘍の区別が足りないことがあり、MRI(化学シフト画像を含む)で補います。ただし、化学シフト画像での信号低下がはっきりしない例や、ADC値が良性と悪性で重なる点、流れや空間分解能のために局所の浸潤の評価が難しい点に注意が必要です(Klug 2024)。
隔壁のパターン：T2強調像・拡散強調像で、胸腺腫・胸腺癌・リンパ腫あわせて398人を調べた検討では、腫瘍内の隔壁(septum sign)は胸腺腫の86%にみられました。一方、胸腺扁平上皮癌では斑状のパターンが80.3%、リンパ腫では隔壁のないパターンが56.9%と、組織型で傾向が異なりました(Hu 2022)。
胸腺腫か悪性リンパ腫か：どちらも前縦隔の腫瘤です。PET/CTのSUVmaxの中央値は、胸腺腫4.35、リンパ腫18.00と大きく異なり、7.50未満では全例が胸腺腫でした(48人と29人の比較:Byrd 2023)。リンパ腫の治療は手術ではなく生検が必要なので、区別が重要です。
FDG-PET/CTは、すべての胸腺病変に行うものではありませんが、胸腺癌のように悪性度の高い腫瘍の病期診断や経過観察、隠れた転移の検出に役立ちます(Klug 2024)。

胸腺癌

リンパ球遊走能を喪失した癌化胸腺上皮からなる。
扁平上皮癌が多い。
胸腔内播種は浸潤性胸腺腫より少ない。しかし、遠隔転移はこちらが多い。
周囲への浸潤程度もより強い。

神経内分泌腫瘍

小細胞癌、大細胞神経内分泌癌（両者、低分化型）
カルチノイド（定型型と非定型型、共に高分化型）

治療

手術で腫瘍を取りきることが治療の中心です。胸腺腫96例の検討では、5年生存率は全摘出できた群で88.9%、そうでない群で44.4%でした(Masaoka 1981)。
進行例では、術前化学療法や術後放射線治療が組み合わされることがあります。治療方針は、病期と組織型、切除できるかどうかで決まりますので、主治医・専門施設とご相談ください。

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胸腺上皮性腫瘍でよくある疑問(Q&A)

Q. 胸腺腫と胸腺癌は、CTで区別できますか。
A. 確実には区別できません。91例の検討では、CTでWHO組織型を見分けるのには限界があり、分葉状の輪郭は低リスク胸腺腫の29%、胸腺癌の67%にみられました(Jeong 2004)。大血管への浸潤は胸腺癌でだけ認められましたが、頻度は13%でした。

Q. 胸腺腫はどんなときに見つかりますか。
A. 健診などのCTで偶然見つかることもあれば、重症筋無力症の検査で見つかることもあります。まぶたが下がる、物が二重に見える、疲れやすいなどの症状が続くときは、医療機関を受診してください。

Q. 若い人の胸腺は、腫瘍と間違えませんか。
A. 間違えやすいところです。外傷患者597例のCTでは、30歳代の83.0%、60歳代でも34.8%に胸腺組織が残っていました(Drabkin 2018)。迷うときは化学シフトMRIで脂肪を含むか確かめます。

参考文献

Carter BW, Benveniste MF, Madan R, et al. IASLC/ITMIG Staging System and Lymph Node Map for Thymic Epithelial Neoplasms. Radiographics. 2017;37(3):758-776. PubMed
Nishino M, Ashiku SK, Kocher ON, et al. The thymus: a comprehensive review. Radiographics. 2006;26(2):335-48. PubMed
Ruffini E, Huang J, Cilento V, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Thymic Epithelial Tumors Staging Project: Proposal for a Stage Classification for the Forthcoming (Ninth) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors. J Thorac Oncol. 2023;18(12):1655-1671. PubMed
Roden AC, Ahmad U, Cardillo G, et al. Thymic Carcinomas-A Concise Multidisciplinary Update on Recent Developments From the Thymic Carcinoma Working Group of the International Thymic Malignancy Interest Group. J Thorac Oncol. 2022;17(5):637-650. PubMed
Klug M, Kirshenboim Z, Truong MT, et al. The Ninth Edition TNM Staging System for Thymic Epithelial Tumors: A Comprehensive Review. Radiol Cardiothorac Imaging. 2025;7(5):e250144. PubMed
Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer. 1981;48(11):2485-92. PubMed
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Drabkin MJ, Meyer JI, Kanth N, et al. Age-stratified Patterns of Thymic Involution on Multidetector CT. J Thorac Imaging. 2018;33(6):409-416. PubMed
Inaoka T, Takahashi K, Mineta M, et al. Thymic hyperplasia and thymus gland tumors: differentiation with chemical shift MR imaging. Radiology. 2007;243(3):869-76. PubMed
Takahashi K, Inaoka T, Murakami N, et al. Characterization of the normal and hyperplastic thymus on chemical-shift MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2003;180(5):1265-9. PubMed
Marom EM, Milito MA, Moran CA, et al.. Computed tomography findings predicting invasiveness of thymoma. J Thorac Oncol. 2011;6(7):1274-81. PubMed
Klug M, Strange CD, Truong MT, et al.. Thymic Imaging Pitfalls and Strategies for Optimized Diagnosis. Radiographics. 2024;44(5):e230091. PubMed
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Byrd CT, Trope WL, Bhandari P, et al.. Positron emission tomography/computed tomography differentiates resectable thymoma from anterior mediastinal lymphoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;165(1):371-381.e1. PubMed