直腸癌の画像診断で重要な直腸間膜と直腸間膜筋膜(MRF)｜TMEとMRF浸潤の評価

先に結論：直腸間膜と直腸間膜筋膜(MRF)

• 直腸間膜は直腸を包む脂肪の層(血管・リンパ節を含む)で、その外側の薄い膜が直腸間膜筋膜(MRF)です。直腸がんの標準手術TME(直腸間膜全切除)はこの膜ごと切除します
• MRIで腫瘍・転移リンパ節・腫瘍の血管浸潤がMRFから1mm以内の場合はMRF陽性(CRM陽性の危険)とされ、術前の化学放射線療法などを検討する重要な所見です
• 評価には直腸に垂直な高分解能T2強調像を用います
• 外科医が画像に求める情報は、MRFとの距離・壁外血管浸潤(EMVI)・リンパ節・腹膜反転部との位置関係・括約筋との関係などです(下の節)
• 直腸固有筋膜は、直腸間膜筋膜(MRF)とほぼ同じ膜を指す呼び名です。直腸間膜の中のリンパ節が直腸傍リンパ節で、TMEの切除範囲に含まれます

直腸間膜(mesorectum)

• 腹膜反転部までは、直腸の前面と側面は腹膜に覆われ、後面は直腸間膜筋膜により境界される直腸間膜(mesorectum)となってこの中を神経や血管、リンパ節が含まれる。
• ・直腸間膜は、直腸癌の周囲進展やリンパ節転移の評価に重要。

直腸間膜まわりの用語の整理

用語	英語・略語	どこ・何か
直腸間膜	mesorectum	直腸のまわりを包む脂肪の層。直腸を養う血管・リンパ管・リンパ節を含む
直腸間膜筋膜(直腸固有筋膜)	mesorectal fascia(MRF)	直腸間膜の外側を包む薄い膜。MRIのT2強調像で直腸間膜脂肪を囲む細い低信号の線として見える
直腸傍リンパ節	mesorectal lymph node	直腸間膜の中にあるリンパ節。TMEで直腸間膜ごと切除される
側方リンパ節	lateral lymph node	直腸間膜筋膜の外側、内腸骨動脈や閉鎖孔に沿う骨盤側壁のリンパ節。TMEだけでは切除されない

症例70歳代　男性

直腸周囲には直腸固有筋膜を認めており、これと直腸との間が直腸間膜に相当することが確認できる。

直腸間膜筋膜(mesorectal fascia)

• 直腸間膜筋膜は、直腸の周囲の直腸間膜層の脂肪層を取り囲む線状構造として認められる。
• 直腸間膜筋膜浸潤の有無が直腸間膜全切除術の切除境界となるため。
• 直腸間膜筋膜と腫瘍、転移リンパ節、脈管内浸潤の距離が1mm以内の場合は筋膜浸潤陽性とされる。
• MERCURY研究のデータでは、MRIで腫瘍とMRFの距離が1mm以下の場合、5mmを超える場合に比べて局所再発のハザード比は3.90で、1mmが安全な境界とされた(Taylor 2011)。
• その場合、術前の化学放射線療法などの必要性を示唆する。欧州11施設408例の前向き研究(MERCURY)では、高分解能MRIによる切除断端陰性の予測の特異度は92%で、MRIで断端陰性と予測された349例中327例(94%)が実際に断端陰性であった。
• しかし、わずかな筋層外への浸潤と反応性炎症による線維化との区別は困難。
• 直腸癌に対しては、直腸間膜全切除(TME:total mesorectal excision)またはTSME(tumor- specific mesorectal excision：腫瘍の位置に応じた直腸間膜を部分的に切除する)が行われ(TSMEを行う施設の報告として Sakamoto 2022)、日本では腹膜反転部より下の進行直腸癌に対して側方リンパ節郭清が追加されることがある。
• 側方リンパ節の腫大がない臨床病期II/IIIの下部直腸癌701例のランダム化試験(JCOG0212)では、TMEのみの非劣性は示されず、臨床病期IIIでは側方郭清を加えた群の無再発生存が良好であった(Tsukamoto 2020)。

直腸間膜全切除(TME:total mesorectal excision)

• 1982年にHealdにより開発された直腸切除法。Healdらは、腫瘍の肉眼的下縁より数cm遠位の直腸間膜内に微小な癌巣があることを示し、TMEを行った根治例50例で2年以上骨盤内・吻合部再発がなかったと報告した。
• 肛門管直上までの直腸間膜をすべて直腸間膜筋膜ごと切除する術式。
• Healdらが根治切除を目指したTME 115例を平均4.2年追った報告では、骨盤内再発は3例で、吻合部再発はなかった(Heald 1986)。TMEは現在、直腸癌手術の基本となっている。

外科医が画像診断に求める情報:MRIで報告したい項目

欧州消化器腹部放射線学会(ESGAR)は、直腸癌のMRIの撮像と報告について専門家14人の合意をまとめ、構造化された報告書(テンプレート)を勧めています(Beets-Tan 2018)。その内容のうち、手術の計画に関わるものを整理します。

報告する項目	外科医にとって何が重要か
MRF(直腸間膜筋膜)との距離	腫瘍とMRFの距離が1mm以下ならMRFは「浸潤あり(involved)」。腫瘍がMRFに伸びる索状影(stranding)があるときもMRF浸潤とみなす。MRFに浸潤する腫瘍はT4ではなくT3とする
T分類と壁外浸潤の深さ	T3はa〜dの亜分類で壁外浸潤の深さを報告する。骨盤底筋や骨盤側壁の筋に浸潤すればT4。内肛門括約筋への浸潤はT3(T4にしない)
壁外血管浸潤(EMVI)	初回の病期診断でも、化学放射線療法後の再評価でも日常的に報告する
腫瘍の位置	前方の腹膜反転部との位置関係(腹膜反転部より上は、MRFではなく腹膜への浸潤が問題になる)。肛門に近い腫瘍では、冠状断で括約筋との関係を見る。壁内の位置を時計の文字盤(何時から何時)で示す
リンパ節	直腸間膜内のリンパ節に加え、直腸間膜の外のリンパ節(側方など)も評価する

MRIが外科医の役に立つ根拠は、MERCURY研究に示されています。MRIで切除断端陰性と予測された349例のうち327例(94%)が、実際に断端陰性でした(MERCURY 2006)。腫瘍とMRFの距離が1mm以下だと、5mmを超える場合に比べて局所再発のハザード比は3.90で、1mmを超える距離を境界にしても高リスク群はうまく選べませんでした(Taylor 2011)。

なお、拡散強調像(DWI)は、T1とT2の区別、N0とN+の区別、MRF浸潤の有無、EMVIの評価には正確ではないとされています(Beets-Tan 2018)。形態を見るT2強調像が基本です。

直腸癌の画像診断でよくある疑問(Q&A)

Q. MRFが陽性だとどうなりますか。
A. 腫瘍とMRFの距離が1mm以下だと、局所再発のリスクが高くなります(ハザード比3.90; Taylor 2011)。そのため術前の化学放射線療法などを検討する重要な所見になります。

Q. 外科医はCTではなくMRIで何を知りたいのですか。
A. 切除する膜(MRF)に腫瘍が近いか、血管に入っているか、リンパ節が腫れているか、腹膜反転部や括約筋との位置関係はどうか、です(Beets-Tan 2018)。直腸に垂直な高分解能T2強調像で評価します。

Q. 側方リンパ節はTMEで取れますか。
A. 側方リンパ節は直腸間膜筋膜の外側にあり、TMEだけでは切除されません。日本のJCOG0212試験では、TMEのみは側方郭清を加えた場合に対する非劣性が示されず、臨床病期IIIでは側方郭清群で無再発生存が良好でした(Tsukamoto 2020)。

関連：

• 直腸癌のT分類(壁深達度)とMRI画像所見の関係
• 直腸癌のMRI画像診断で重要なCRMとは？
• CT画像で排便後や便秘時に直腸の壁が肥厚しているように見えることがある

参考文献

1. Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28(4):1465-1475. PubMed
2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613-6. PubMed
3. MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ. 2006;333(7572):779. PubMed
4. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. One millimetre is the safe cut-off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surg. 2011;98(6):872-9. PubMed
5. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986;1(8496):1479-82. PubMed
6. Tsukamoto S, Fujita S, Ota M, et al. Long-term follow-up of the randomized trial of mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection in rectal cancer (JCOG0212). Br J Surg. 2020;107(5):586-594. PubMed
7. Sakamoto W, Kanke Y, Onozawa H, et al.. Short-term outcomes of neoadjuvant chemotherapy with capecitabine plus oxaliplatin for patients with locally advanced rectal cancer followed by total or tumor-specific mesorectal excision with or without lateral pelvic lymph node dissection. Fukushima J Med Sci. 2022;68(2):89-95. PubMed