総胆管結石の画像診断｜症状・原因とCT・MRCPの見え方(CTで見えない理由)、ERCPによる治療

先に結論：総胆管結石とは・画像で見つけるコツ

• 総胆管結石は、胆汁の通り道(総胆管)に石が詰まったもので、黄疸・右上腹部痛・発熱を起こし、細菌が感染すると急性胆管炎(重症では命にかかわる)になります。胆嚢の石が落ちてくるものと、胆管の中でできるものがあります
• 画像の見つけやすさ：MRCP(MRI)が最も確実(胆汁の白の中に黒い石として見える)。CTは石の種類によっては写らず、造影CTではかえって見えにくくなるため単純CTも大切です。腹部超音波は手軽ですが、胆管の下の方の石は見えにくいことがあります。CTで見えなくても結石がないとは言えません
• 治療は内視鏡(ERCP)で乳頭を広げて石を取り出すのが第一選択で、胆管炎があればまず胆管のドレナージを急ぎます。再発予防のため胆嚢摘出術を行うこともあります

※黄疸・発熱・右上腹部の痛みがあるときは、すぐに受診してください。

総胆管結石(CBD stone)とは

CBDはcommon bile duct(総胆管)の略で、胆嚢の石(胆嚢結石)と区別して、総胆管の石をCBD stone(総胆管結石)と呼びます。

• 総胆管結石(CBD(common bile duct) stone)は総胆管の閉塞-狭窄の原因となり、閉塞性黄疸を起こす。
• 感染を伴えば、胆管炎の原因となる。
• 症状は、黄疸、発熱、右季肋部痛など。
• 閉塞性化膿性胆管炎をきたしうるため、早期診断が必要。
• 治療は、閉塞性黄疸を生じていたら、内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)および内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)と結石除去が第一に行なわれることが多い。経皮経肝胆管ドレナージ(PTCD)による治療が施行されることがある。
• 急性胆管炎(特に中等症・重症)を併発していたら、早急に胆道ドレナージが必要。ESGEガイドライン(2019)では、東京ガイドライン2018の重症度に応じて、重症は可能な限り早く(敗血症性ショックでは12時間以内)、中等症は48〜72時間以内、軽症は待機的に胆道ドレナージを行うことが推奨されています。また、腹部超音波で結石を確認できないが疑いが残る場合は、EUSまたはMRCPで診断することが推奨されています。

総胆管の正常の太さ(エコー・CT)

• 総胆管結石を疑う手がかりの一つが総胆管の拡張です。超音波での総胆管の正常値は報告により5〜9mmと幅があり、主に年齢と胆嚢摘出後かどうかで変わります。肝内胆管は2〜3mm未満なら正常と考えられ、総胆管の壁の厚さは1.5mmが目安とされます(Lucius 2025)。
• このため「何ミリ以上なら結石」とは言えず、拡張があれば下部胆管まで追って原因(結石・腫瘍など)を探します。逆に、拡張がなくても結石は否定できません。
• 腹部超音波では、総胆管は門脈の前を並んで走る管として見えます。下部(膵臓の裏)は腸のガスで見えにくく、結石の感度が低くなる理由の一つです。

総胆管結石の画像診断

• 感度は、超音波が報告により32〜100%と幅が大きく(メタ解析の統合値は約73%)、超音波内視鏡が約95%、MRCPが約93%で、単純CTは65%程度との報告がある。
• 単純CTでは高吸収で見られる(ビリルビンカルシウム石や混合石)ことがあるが、造影すると逆に周囲組織の造影効果により見えにくくなる。なので、単純CTの撮影が必要。(これを「消える魔球!!」と絶妙に表現(by谷掛雅人先生(京都市立病院)))
• CTでは総胆管結石はしばしば同定できないので注意。CTで見えないから総胆管結石がないとは絶対に言えない。

• MRIでは、色素石はT1強調像(3D グラディエントエコー)で多くが高信号(20個中18個)、コレステロール石は低信号を示した(Tsai 2004)。
• T2WIで胆汁の高信号内の陰影欠損として結石は描出される。
• MRCPでの総胆管結石の感度は約93%、特異度は約96%(7研究の統合; Giljaca 2015)。

ただし、以下のpitfallに注意が必要です。

MRCPで総胆管結石を診断する際のpitfall

• 下部胆管内の結石は、周囲に液体が乏しいことがあり、結石がdefectとして描出されないことがある。
• pneumobiliaや胆汁の流れによるアーチファクトがある。これらの鑑別は仰臥位でのT2WIの横断像が有用であり、胆石や胆砂は背側に、pneumobiliaは腹側に無信号域を認める(pneumobiliaの場合は鏡面形成(air-fluid level)を形成することもある)。また、胆汁の流れによるアーチファクトは中心部に認める(中心部で流速が大きく、辺縁部では流速が小さい層流となるため)。
• 金属クリップや金属ステントがアーチファクトとして偽病変となることがある。

関連記事：MRCPにおける胆汁の流れによるアーチファクト、総胆管結石との鑑別は？

症例　80歳代女性　腹痛、閉塞性黄疸

肝内胆管の拡張所見あり。

単純CTでは下部総胆管に明瞭な高吸収結石を認めるが、造影すると不明瞭になっている！！（これが消える魔球）

ESTにて総胆管結石が取り除かれました。

症例　30歳代男性

造影CTで肝内胆管の拡張を認めています。また総胆管下部には結石を認めています。

症例　60歳代男性

下部総胆管に結石を認めています。MRIの方が明瞭ですね。

症例

CTよりもMRIで明瞭に総胆管結石を認めています。

胆管炎の原因

• 総胆管結石
• 胆管狭窄
• 悪性腫瘍（胆管癌あるいは膵癌）
• 吸虫類の浸潤

関連記事：急性胆管炎のCT画像所見のポイントはコレ！

あわせて読みたい：閉塞性黄疸の画像検査の進め方

参考文献

1. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD011548. PubMed
2. Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD011549. PubMed
3. Soto JA, Alvarez O, Múnera F, et al. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(4):1127-34. PubMed
4. ASGE Standards of Practice Committee, Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2019;89(6):1075-1105.e15. PubMed
5. Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019;51(5):472-491. PubMed
6. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30. PubMed
7. Lucius C, Flückiger A, Meier J, et al. Ultrasound of Bile Ducts-An Update on Measurements, Reference Values, and Their Influencing Factors. Diagnostics (Basel). 2025;15(7):919. PubMed
8. Tsai HM, Lin XZ, Chen CY, et al. MRI of gallstones with different compositions. AJR Am J Roentgenol. 2004;182(6):1513-9. PubMed