急性胆管炎のCT画像所見のポイント｜原因・診断基準(TG18)と肝実質の不均一濃染

急性胆管炎は胆管に何らかの狭窄や閉塞が生じて逆行性感染により生じます。

胆道内圧が上昇したところに細菌感染が起こると、細菌やエンドトキシンが血液に移行し、敗血症となり、DICから多臓器不全、さらには命に関わる病気です。

ですので、いかにこの胆管炎を早期に診断するかということが非常に重要です。

急性胆管炎・胆嚢炎の国際的な診療ガイドラインであるTokyo Guidelines 2018(TG18)では、急性胆管炎の診断基準は以下のようになっています。

診断基準にもあるように、画像所見（主にCT、MRI）の項目もあります。

今回は胆管炎のCT画像所見についてまとめました。

先に結論：急性胆管炎の診断とCTの役割

• 急性胆管炎は、胆管が結石(最多)・腫瘍・ステントの詰まりなどでふさがり、たまった胆汁に細菌が感染した状態です。発熱・黄疸・右上腹部痛が典型で、敗血症やショックに進むことがあり、早期の胆道ドレナージ(多くは内視鏡)と抗菌薬が必要です
• 診断はTokyo Guidelines(TG18)で、①全身の炎症(発熱・炎症反応)、②胆汁うっ滞(黄疸・肝機能異常)、③画像所見(胆管拡張・原因となる結石や狭窄)を組み合わせて行います
• CTは胆管炎そのものより「原因と閉塞の場所」を探す検査で、所見がはっきりしないこともあります。胆管の拡張・壁の肥厚と造影、造影早期相で肝臓がまだらに染まる所見、結石・腫瘍、肝膿瘍などの合併症を確認します
• 総胆管は肝門部から膵頭部の背側を通って十二指腸乳頭まで追います。正常の総胆管径は多くの人で6mmまでで、年齢とともに、また胆嚢摘出後には太くなります(Senturk 2012)
• 胆管の拡張や狭窄を見たら、胆管炎だけでなく胆管癌・硬化性胆管炎・胆道の先天異常も考えます(下の節)

※発熱・黄疸・右上腹部の痛みがあるときは、すぐに受診してください。

そもそも胆管炎とは？

胆管炎の原因としては、総胆管結石が最多です。

上のように総胆管結石により、肝内胆管〜総胆管が拡張し、閉塞性黄疸の状態になります。

ここに細菌感染が加わると、細菌やエンドトキシンが血液に移行し、敗血症となり、DICから多臓器不全、さらには命に関わる病気です。

ですので、治療としては、胆汁のうっ滞を解除することが必要となります。TG18の初期治療フローチャートでは、軽症の急性胆管炎は抗菌薬を含む初期治療で多くが改善し胆道ドレナージを要しないことが多い一方、中等症では早期の内視鏡的または経皮経肝的胆道ドレナージ、重症では呼吸・循環管理で全身状態を整えたうえで、できるだけ早くドレナージを行うとされています。

では、胆管炎のCT画像所見はどのようになるのでしょうか？

胆管炎のCT画像所見

胆管炎が起こっている場合、CT画像で必ずしも所見があるわけではありません。

ですので、画像よりも症状や採血所見などがまず重要です。

CT画像で所見がある場合には、以下の所見が得られることがあります。

胆管の変化

胆管の変化としては次のような所見が見られます。

• 胆管（肝内胆管〜総胆管）の拡張（総胆管の太さの目安は下の「CTでの胆管の見方」を参照）
• 胆管壁の肥厚・造影効果増強
• 胆管内に結石などの閉塞機転(総胆管結石、腫瘍など)

肝実質の変化

• ダイナミックCTの造影早期相で不均一な造影効果(平衡相では均一に戻る。)

を認めることがあります。

胆嚢は基本的に異常は認めません。

ただし、胆嚢管合流部よりも下部で閉塞を認める場合は、拡張することありますし、また胆嚢炎を合併することもあります。

これらの所見を丁寧に拾い、臨床所見と併せて診断することが重要です。

画像診断により急性胆管炎を診断することは困難と言われています。

造影効果の増強や、ダイナミックCTでの早期相での不均一な造影効果を見るには、ダイナミックCTを撮影することが必要です。早期相での肝実質の不均一濃染は急性胆管炎13例中11例(85%)にみられた一方、胆管炎のない対照群では393例中19例(5%)にとどまり、治療後には多くの例で軽減・消失したと報告されています。

ダイナミックCTで、早期相の肝実質の不均一濃染・胆管拡張・閉塞の原因の3項目を点数化した方法では、急性胆管炎の診断の感度は84.6〜89.7%、特異度は83.7%と報告されています(Kim 2012)。

ただし、造影により総胆管結石が見えにくくなることがありますので、造影CTを撮影する場合でも、単純CTも併せて撮影することが望まれます。

逆に、とくに単純CTだけの場合は、胆管の拡張、胆管内の閉塞機転の有無くらいしか所見は得られません。

CTでの胆管の見方と胆管拡張の目安

• 総胆管の見つけ方：肝門部で門脈の前にある総肝管から、膵頭部の背側を通って十二指腸乳頭まで、冠状断で上下につなげて追います
• 肝内胆管拡張：門脈に並んで走る低吸収の枝として見えます。造影CTでは門脈が染まるので区別しやすく、単純CTでは門脈より太い管が末梢まで続くかを手がかりにします
• 総胆管の太さ：64列CTで604人を測った研究では、多くの人で6mmまでで、上限は50歳以上で8mm、胆嚢摘出後で10mmが妥当とされています(Senturk 2012)。高齢者や胆摘後では「少し太い」だけで異常とはいえず、途絶・結石・壁の肥厚の有無をあわせて判断します
• 結石が写らないことがある：単純＋造影CTの総胆管結石の感度は71%で、コレステロール結石は24例中11例しか検出できませんでした(Lee 2006)。疑いが強ければMRCPなどで確認します

では、実際のCT画像を見てみましょう。

症例　60歳代　男性　発熱、黄疸　腹部造影CT

腹部造影CTで肝内胆管〜総胆管の拡張を認めています。

下の冠状断像では、総胆管の拡張・総胆管壁の造影効果の増強、さらには総胆管下部には結石を疑う高吸収域を認めています。

横断像で見てもその様子がよくわかります。

他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

症例　30歳代 男性

造影CTの冠状断像です。

胆嚢摘出後で、胆嚢管の遺残を認めています。

• 総胆管の拡張（11mm）
• 総胆管の造影効果増強
• 総胆管結石を疑う高吸収域

を認めています。

MRIのT2強調像の横断像では総胆管の下部に低信号を認めており、総胆管結石を疑う所見です。

他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

症例　90歳代　男性

ダイナミックCTの早期相の横断像です。

肝内胆管の拡張及び、肝臓のまだらな造影効果を認めています。

平衡相の冠状断像では、

• 総胆管の拡張
• 総胆管の造影効果増強
• 総胆管下部に高吸収な総胆管結石

を認めています。

こちらの症例も他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

ERCPが施行され、総胆管結石が取り除かれました。

関連記事：総胆管結石の画像診断のポイント！症状、原因、治療は？

胆管の拡張・狭窄を見たら:胆管炎以外に考える病気

胆管が拡張しているだけでは胆管炎とは限りません。胆管炎は多くが結石などの閉塞が原因ですが、狭窄の原因が腫瘍や慢性の炎症のこともあります。

病気	見るポイント
総胆管結石	胆管拡張の原因として最も多い。超音波やCTでは見つけにくいことがあり、MRIが最も感度が高い(Lopes Vendrami 2024)
胆管癌	狭窄や壁の肥厚の原因になる。胆管癌には幅広い画像の見え方があり、病期診断が治療方針に直結する(Lopes Vendrami 2024)。結石がなく狭窄がはっきりしないときは見落とさない
IgG4関連硬化性胆管炎	狭窄をつくる炎症性疾患で、自己免疫性膵炎を伴うことが多いが、胆管のみに起こることもある。胆管癌や他の胆管炎との区別は難しい(Madhusudhan 2019)。膵・涙腺・唾液腺などIgG4関連疾患の他の病変を探す
原発性硬化性胆管炎	狭窄と線維化を示すが、IgG4関連硬化性胆管炎など二次性の硬化性胆管炎との区別が難しいことがある(Lopes Vendrami 2024)
反復性化膿性胆管炎	閉塞・狭窄・胆管の中心性の拡張を特徴とする(Lopes Vendrami 2024)
膵・胆管合流異常、先天性胆道拡張症	膵管と胆管が十二指腸壁の外で合流する先天異常で、胆道癌のリスクがある。肝外胆管の拡張や胆嚢壁の肥厚が手がかりになる(Ono 2020)

胆道系の癌が疑われる狭窄や、結石のない胆管拡張・壁肥厚では、MRCPを含む追加の画像や内視鏡検査を検討します。胆管炎として治療が進んだあとも、狭窄や壁肥厚が残るときは、原因の検索を続けます。

最後に

CTを中心に胆管炎の画像所見についてまとめました。

肝内胆管〜総胆管拡張を認めた場合は、単純CTであっても、胆管炎を鑑別にあげることが重要です。

ただし、胆管の拡張を示す疾患＝胆管炎ではもちろんなく、

• 急性胆管炎
• 急性胆嚢炎
• 胆摘後
• 膵炎
• 膵腫瘍
• 十二指腸疾患

といった疾患が挙げられますので、他の情報と合わせて総合的に診断することが求められます。

胆管炎のCTでよくある疑問(Q&A)

Q. 単純CTだけで胆管炎はわかりますか？

胆管の拡張や高吸収の結石はわかりますが、胆管壁の造影効果や早期相の肝実質の不均一濃染は単純CTでは評価できません。胆管炎の診断は、発熱・黄疸・炎症反応・肝胆道系酵素などの臨床所見と合わせて行います。

Q. 胆管炎と胆嚢炎はCTでどう違いますか？

胆管炎は胆管(肝内胆管〜総胆管)の拡張・壁の造影効果・閉塞の原因が中心で、胆嚢は基本的に異常を示しません。胆嚢炎は胆嚢の腫大・壁の肥厚・周囲の脂肪の濃度上昇が中心です。両方が同時に起こることもあります。

Q. 胆管が広がっていれば胆管炎ですか。

いいえ。総胆管の太さは年齢や胆嚢摘出後で変わり、多くの人で6mmまで、50歳以上で8mm、胆嚢摘出後で10mmまでが妥当とされています(Senturk 2012)。結石、腫瘍、硬化性胆管炎、先天異常などが原因のこともあり、発熱や黄疸などの症状と血液検査とあわせて判断します。

Q. 胆管炎の原因が結石でなかったら、何を考えますか。

胆管癌などの腫瘍、IgG4関連硬化性胆管炎や原発性硬化性胆管炎、ステント閉塞、膵・胆管合流異常などです(Lopes Vendrami 2024、Madhusudhan 2019)。画像だけでは区別が難しいため、MRCPや内視鏡、生検をあわせて確認します。

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参考文献

1. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30. PubMed
2. Arai K, Kawai K, Kohda W, et al. Dynamic CT of acute cholangitis: early inhomogeneous enhancement of the liver. AJR Am J Roentgenol. 2003;181(1):115-8. PubMed
3. Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):31-40. PubMed
4. Tran A, Hoff C, Polireddy K, et al. Beyond acute cholecystitis-gallstone-related complications and what the emergency radiologist should know. Emerg Radiol. 2022;29(1):173-186. PubMed
5. Senturk S, Miroglu TC, Bilici A, et al. Diameters of the common bile duct in adults and postcholecystectomy patients: a study with 64-slice CT. Eur J Radiol. 2012;81(1):39-42. PubMed
6. Lee JK, Kim TK, Byun JH, et al. Diagnosis of intrahepatic and common duct stones: combined unenhanced and contrast-enhanced helical CT in 1090 patients. Abdom Imaging. 2006;31(4):425-32. PubMed
7. Kim SW, Shin HC, Kim HC, et al. Diagnostic performance of multidetector CT for acute cholangitis: evaluation of a CT scoring method. Br J Radiol. 2012;85(1014):770-7. PubMed
8. Lopes Vendrami C, Thorson DL, Borhani AA, et al.. Imaging of Biliary Tree Abnormalities. Radiographics. 2024;44(8):e230174. PubMed
9. Madhusudhan KS, Das P, Gunjan D, et al.. IgG4-Related Sclerosing Cholangitis: A Clinical and Imaging Review. AJR Am J Roentgenol. 2019;213(6):1221-1231. PubMed
10. Ono A, Arizono S, Isoda H, et al.. Imaging of Pancreaticobiliary Maljunction. Radiographics. 2020;40(2):378-392. PubMed