胃静脈瘤とは？原因・分類(Lg-c・Lg-f)と治療B-RTO(BRTO)をイラストと動画でわかりやすく解説

胃静脈瘤とは、肝硬変などで門脈圧が上がったときに、胃の噴門部・穹窿部(胃底部)にできる側副血行路の静脈瘤です。研修医のハジメくんと一緒に、できるしくみ、Lg-c・Lg-fの分類、胃腎シャントのCT所見、B-RTO(BRTO)の手順と適応を整理します。

目的から読む: 胃静脈瘤とは / 原因・できるしくみ / 分類(Lg-c・Lg-f) / CT所見 / 治療の適応と選び方 / B-RTO(BRTO)とは / 成績・TIPSとの違い

胃静脈瘤とは？ 食道静脈瘤との違い

胃静脈瘤とは、門脈圧が上がったときにできる迂回路(側副血行路)のうち、胃の静脈がこぶ状にふくらんだものです。食道静脈瘤と同じく破裂すると消化管に大量に出血し、命に関わることがあります。

胃静脈瘤には、食道とつながっているものもありますが、食道から離れて胃の穹窿部だけにできるものもあります。血液がどこから来てどこへ抜けるか、その出口が違うと治療も変わってきます。

胃静脈瘤は、門脈圧が亢進したときにできる側副血行路の一つです。正常と門脈圧亢進のときでは、血液の流れがまったく違います。

門脈圧が上がると、門脈から肝臓への血流が流れにくくなったり、流れなくなったりします。行き場を失った血液がつくる迂回路が側副血行路で、いくつかのパターンのうちの一つが胃静脈瘤です。

胃静脈瘤ができやすい部位(好発部位)は？

胃静脈瘤は胃底部(穹窿部)と噴門部にできることが多く、左胃静脈(胃冠状静脈)・後胃静脈・短胃静脈の枝が異常に拡張したものです。胃の各部の名前は下のイラストで確認してください。

なぜ胃静脈瘤を治療する必要がある？

門脈圧亢進でできる側副血行路のうち、大出血を起こしやすいのが食道静脈瘤と胃静脈瘤です。

門脈圧亢進症568例の前向き研究では、胃静脈瘤が出血した患者は食道静脈瘤より少ない(25% vs 64%)ものの、出血したときの輸血量が多く(1人あたり4.8単位 vs 2.9単位)、出血後の死亡率も45%と高かったと報告されています(Sarin 1992)。胃静脈瘤は「出血しにくいが、出血すると重症になりやすい」と覚えておきましょう。

そのため食道・胃静脈瘤は、緊急出血時に治療するだけでなく、破裂の徴候が見られるようになれば待機的(予防的)に治療します。

胃静脈瘤の原因は？ 門脈圧亢進からできるしくみ

原因は門脈圧亢進で、いちばん多い背景は肝硬変です。肝臓に入れなくなった門脈の血液が、胃の静脈→胃腎シャント→左腎静脈→下大静脈という迂回路を通って大循環へ戻ろうとし、その途中の胃の静脈がふくらみます。

胃の裏から左腎静脈へ抜ける裏道が、たまたま下大静脈への近道になっています。

まず正常の血流を確認しましょう。

腎静脈は大循環系である下大静脈へ流れます。一方、

• 胃からの血流である左胃静脈
• 脾臓からの血流である脾静脈
• 腸管からの血流である上腸間膜静脈

はいずれも門脈へと流れ込み、肝臓を経て肝静脈から下大静脈へ流れます。

肝硬変などで肝臓が硬くなり門脈圧が上がると、門脈への血流が行き場を失います。

血液をどこかに流す必要があるので、側副血行路(迂回路)ができます。その一つが、胃と腎静脈を結ぶ胃-腎シャントです。胃の静脈からシャントを通って腎静脈へ、そこから下大静脈へ流れます。

胃静脈瘤は食道静脈瘤と一緒にあることが多いですが、単独でできることもあります。胃静脈瘤へ血液を送る静脈(供血路)は、左胃静脈のほか、後胃静脈や短胃静脈です。

胃静脈瘤(と食道静脈瘤)ができる流れと治療法を動画にまとめています。

治療の前後でこの血行動態を正しくつかむことが、成功のいちばんの鍵とされています(Kiyosue 2003)。門脈圧亢進でできるほかの側副血行路(臍傍静脈・脾腎シャントなど)の流れは、門脈圧亢進の側副血行路とはでCTと合わせて見られます。

胃静脈瘤の分類(Lg-c・Lg-f・Lg-cf)

日本の門脈圧亢進症取扱い規約では、胃静脈瘤を噴門輪との位置関係で分けます。食道とつながる噴門部のLg-c、噴門輪から離れて穹窿部に孤立するLg-f、その両方にまたがるLg-cfが主な3つです。

L は占居部位(location)、g は胃(gastric)で、食道静脈瘤の Ls・Lm・Li と同じ書き方です。場所がわかれば、食道とつながっているかどうかの見当がつきます。

胃静脈瘤は、主に噴門輪との関係により次の3つのタイプに分類されます(このほか胃体部のLg-b、前庭部のLg-aがあります)。

• 1型：Lg-c　噴門輪に近接する静脈瘤
• 2型：Lg-f　噴門輪から離れて孤立する静脈瘤
• 3型：Lg-cf　胃噴門部から穹窿部に連続する静脈瘤

海外の論文では、食道静脈瘤から続く胃食道静脈瘤(GOV1=小弯側へ続く、GOV2=大弯側の穹窿部へ続く)と、孤立性胃静脈瘤(IGV1=穹窿部だけ、IGV2=胃のほかの場所)に分ける Sarin 分類がよく使われます。568例の研究では、胃食道静脈瘤のうちGOV1が75%と最も多く、穹窿部だけにある孤立性の静脈瘤(IGV1)は78%と高い割合で出血しました(Sarin 1992)。

胃静脈瘤のCT所見: 穹窿部の静脈瘤と胃腎シャント

造影CT(とくに門脈相)では、胃の穹窿部〜噴門部の壁の内外に、周りの血管と同じように造影される、くねくねした管状・ぶどうの房状の構造として見えます。B-RTOの前には、そこから下へ向かって左腎静脈につながる胃腎シャントを追います。

脾静脈や門脈と同じくらい白く、ひとつひとつが丸や管の形なら、壁ではなく血管です。

症例　60歳代　男性　アルコール性肝硬変

造影CTで、胃の穹窿部を中心に静脈瘤を認めます。

この造影CTを動画で上下に動かして確認してみましょう。

CTで見る胃静脈瘤・食道静脈瘤と側副血行路

造影CT(とくに門脈相)では、静脈瘤は周りの血管と同じように造影される、くねくねした管状・ぶどうの房状の構造として見えます。肝硬変で静脈瘤のある60例の検討では、最も多い側副血行路は小網内の胃冠状静脈(左胃静脈)の側副路で、80%にみられました(Cho 1995)。

側副血行路	CTで見る場所	関係する静脈瘤
左胃静脈(胃冠状静脈)	小網(胃の小弯側と肝臓の間)を上に向かう	食道静脈瘤・Lg-c
後胃静脈・短胃静脈	胃の後ろ・脾臓側(胃底部)	Lg-f(穹窿部の静脈瘤)
胃腎シャント	胃底部の静脈瘤から下に向かい、左腎静脈につながる(左副腎静脈・左下横隔静脈を経由することが多い)	Lg-f・Lg-cf(B-RTOの通り道)
脾腎シャント	脾門部の静脈から直接左腎静脈へつながる太い血管	静脈瘤を伴わないこともある

門脈相の薄いスライスから冠状断や斜めの断面を作ると、静脈瘤から左腎静脈までを1枚でつなげて見られます。B-RTOの予定があれば、検査の依頼にそう書いておくと撮影側が対応しやすくなります。

食道静脈瘤側のCTの見え方は食道静脈瘤のCT所見で、左胃静脈・傍食道静脈と合わせて確認できます。

胃静脈瘤の治療の適応と選び方

治療するかどうかは内視鏡所見で決め、どの治療を選ぶかは分類(場所)と出口のシャントで決めます。Lg-cは食道静脈瘤と同じ内視鏡治療、胃腎シャントを伴うLg-f・Lg-cfはB-RTOなどのカテーテル治療が候補になります。

内視鏡所見で見る治療の適応

内視鏡で食道・胃静脈瘤を観察し、静脈瘤のある場所に加えて、形態・色調・発赤所見を評価して治療の適応を判断します。具体的には、

• Cb、F2以上
• RC1以上

などの場合は破裂の徴候があると判断し、予防的治療を考えます。

静脈瘤の形態(F：form)

• F0：治療後に静脈瘤を認めない。
• F1：直線的な比較的細い静脈瘤
• F2：連珠状、中等度の静脈瘤
• F3：結節状、腫瘤状の太い静脈瘤

静脈瘤の色調(C：color)

• Cw：白色静脈瘤
• Cb：青色静脈瘤

発赤所見(RC：red color sign)

• RC0：発赤所見を全く認めない。
• RC1：発赤所見を限局的に少数認める。
• RC2：RC1とRC3の間。
• RC3：発赤所見を全周性に認める。

※発赤所見には、ミミズ腫れ(RWM)、チェリーレッドスポット(CRS)、血マメ(HCS)の3種類があります。

(日本門脈圧亢進症学会　編：門脈圧亢進症取り扱い規約、金原出版 2013)

注射した硬化剤が、静脈瘤にとどまらずに流れていってしまいます。

分類ごとの治療

分類(場所)	特徴	主な治療
Lg-c(噴門部)	食道静脈瘤とつながっている	食道静脈瘤と同じ内視鏡治療
Lg-f(穹窿部)	食道とは離れた孤立した静脈瘤。胃腎シャントを伴うことが多い	B-RTOなど
Lg-cf	噴門部から穹窿部につながる	B-RTOなど

Lg-cの静脈瘤の治療

Lg-cの静脈瘤は食道静脈瘤と交通しているため、食道静脈瘤と同じく内視鏡的硬化療法(EIS：endoscopic injection sclerotherapy)が有効です。内視鏡から針を出して静脈瘤を刺し、そこから硬化剤を注入します。

Lg-fとLg-cfの静脈瘤の治療

Lg-fは穹窿部に孤立し、Lg-cfは噴門部から穹窿部に連なります。Lg-cfでは食道静脈瘤との連続性も確認します。穹窿部の静脈瘤では、排血路や血流を評価して治療法を選びます。噴門から離れた静脈瘤では内視鏡の固定が難しく、硬化剤が狙った所に的確に入らないことがあります。

またこれらの静脈瘤は、

• 胃-腎静脈シャント
• 胃-下大静脈シャント

をつくって大循環系に流出している場合が多いとされます。下のイラストは、胃-腎静脈シャントを通って大循環系へ流出している様子です。

この状態でEISを行うと、硬化剤がすぐに流れて大循環系に入るおそれがあります。そこで行われるのが、

• バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術(BRTO：balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)
• 経皮経肝的静脈瘤塞栓療法(PTO：percutaneous transhepatic obliteration)

といった治療です。

B-RTO(BRTO)とは？ 読み方と手順

B-RTO(BRTO)とは、足のつけ根の大腿静脈からカテーテルを進め、胃静脈瘤の出口である胃腎シャントをバルーンでふさぎ、硬化剤を静脈瘤にためて固めるカテーテル治療(IVR)です。読み方は「ビーアールティーオー」で、BRTOとB-RTOは同じ治療の表記の違いです。

流れに逆らって静脈瘤へさかのぼり、出口をバルーンで栓をするから、硬化剤が静脈瘤にたまります。

BRTOは balloon-occluded retrograde transvenous obliteration の略で、日本語ではバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術と呼ばれます。1990年代半ばに登場し、日本では胃静脈瘤に対する低侵襲で効果の高い治療として広く行われてきました(Kiyosue 2003)。

カテーテルを足のつけ根にある大腿静脈から入れ、下大静脈→左腎静脈→胃-腎シャント→胃静脈瘤へと進めます。

そこで硬化剤を流し、胃静脈瘤を固めて消すことを目指します。

※硬化剤には、EO：ethanolamine oleate(オルダミン®)とヨード造影剤(iopamidol)を混ぜた5％EOIが使われます。

BRTOでは、胃-腎シャントをバルーンで閉塞したまま造影し、どのような側副路が描出されるかを確かめることが重要です。硬化剤が胃静脈瘤の中にとどまらず、ほかの側副路へ流れてしまってはいけないからです。

ほかの側副路としては、

• 下横隔膜静脈(最も多いとされる)
• 心膜静脈
• 上行腰静脈、半奇静脈系の細かい静脈

が挙げられます。

バルーンで閉塞した状態の造影で、これらの側副路から下大静脈や奇静脈系への流出が見られたら、その側副路をあらかじめ閉塞させておきます。流入路・排血路が複雑な例では、硬化剤を少しずつ段階的に入れる、マイクロカテーテルで選択的に入れる、流入する胃の静脈をコイルで塞栓する、バルーンを2つ使う、といった工夫を組み合わせます(Kiyosue 2003)。

また、脾-腎シャントが胃-腎シャントとは別に副腎静脈に合流していることがあります。この場合は硬化剤(5％EOI)が脾静脈に流れて門脈血栓をつくる危険があるので、これがないことも確かめます。

症例　60歳代　男性　アルコール性肝硬変(上のCTの症例と同一症例)

右の大腿静脈から下大静脈→左腎静脈→胃腎シャントとカテーテルを進め、ここでバルーンを開いて胃腎シャントをふさぎます。

その状態で造影剤を流し、静脈瘤だけが描出されることを確かめてから、硬化剤を流して胃静脈瘤を固めます。

BRTOでなぜハプトグロビンを使うのか、次で見ておきましょう。

BRTOで使う薬剤は？

EO(Ethanolamine Oleate)

オルダミン®(EO)を非イオン性造影剤と混ぜ、5％EOIとして使います。血管内に血栓をつくる作用があります。

静脈瘤に流したあとは、しばらくバルーンで閉塞したまま置き、そのあと吸引できるものは吸引して、バルーン閉塞を解除して終了します。施設によっては翌日まで留置することもあります。

ハプトグロビン

5％EOIは赤血球を壊す(溶血)ので、血液中に出たヘモグロビンによる腎障害を防ぐため、ハプトグロビンを術前に投与します。ハプトグロビンは遊離ヘモグロビンと結びつきます。5％EOを使った内視鏡的硬化療法の検討でも、ハプトグロビンを使うと血液中の遊離ヘモグロビンの上昇と、腎臓の障害を示す尿の値(β2ミクログロブリン・NAG)の上昇が抑えられたと報告されています(Matsumoto 1990)。

無水エタノール

5％EOIの投与量を減らすために使われます。

BRTOの合併症は？

BRTOの合併症としては、

• 血尿
• 腎機能障害(これを防ぐためにハプトグロビンを用いる)
• 肝障害
• EOIによる肺水腫、ショック
• 肺梗塞
• エタノールによるアレルギー反応
• 食道静脈瘤の増悪

などが報告されています。

BRTOの適応・治療成績とTIPSとの違い

BRTOの適応は、破裂した、または破裂の危険が高い胃静脈瘤のうち、胃腎シャント(または胃-下大静脈シャント)という出口があるもので、主にLg-f・Lg-cfが対象です。成功率は高い一方、シャントを閉じて門脈圧が上がるため、治療後の食道静脈瘤の悪化が課題です。

TIPSは肝臓の中に新しいバイパスを作って、本線の圧を下げます。だからBRTOのあとは、ほかの裏道、つまり食道静脈瘤や腹水を見張ります。

BRTOの適応は？どんな胃静脈瘤に行う？

• 適応：破裂した、または破裂の危険が高い(内視鏡で上の破裂の徴候がある)胃静脈瘤のうち、胃腎シャント(または胃-下大静脈シャント)という出口があるもの。主にLg-f・Lg-cfが対象です
• 行いにくい・慎重に考える場合：胃腎シャントがない(カテーテルの通り道がない)、門脈血栓がある、肝機能がかなり悪い、腹水や食道静脈瘤が悪化しやすい状態など。BRTOでシャントを閉じると門脈の圧が上がるためです
• 治療前には造影CTで胃腎シャントの有無と太さ、排血路(下横隔静脈など)、門脈の状態を確認します

BRTOの治療成績とTIPSとの違い

24研究1,016例のまとめでは、BRTOの技術的成功率は96.4%、臨床的成功率(再発・再出血なし、または静脈瘤の消失)は97.3%、重い合併症は2.6%でした。一方で、治療後に食道静脈瘤が出てくる・悪化する割合は33.3%と報告されています(Park 2015)。

肝臓の中に短絡路をつくって門脈圧を下げるTIPS(経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術)と比べた7研究676例のまとめでは、技術的成功率と止血率に差はなく、BRTOのほうが再出血・肝性脳症・1年後の死亡が少なかったと報告されています(Paleti 2020)。ただしBRTOはシャントを閉じるため門脈圧が上がり、TIPSは門脈圧を下げるという違いがあります。

門脈血栓のCTでの見え方は、門脈血栓症とはで海綿状変化の症例と合わせて見られます。

BRTO後の観察(看護・フォロー)のポイント

治療直後は溶血・腎障害、硬化剤による肺の合併症、穿刺部を見ます。退院後は、門脈圧が上がって食道静脈瘤が悪化することがあるので、定期的な内視鏡で追います。

• 尿の色(血尿・ヘモグロビン尿)と尿量、腎機能の変化
• 発熱、腹痛・背部痛、吐き気(硬化剤や静脈瘤が固まることによるもの)
• 呼吸の苦しさ・酸素の値(硬化剤による肺の合併症)
• カテーテルを入れた足のつけ根(または首)の出血・腫れ
• あとから食道静脈瘤が悪化することがあるため、退院後も定期的な内視鏡検査が大切

胃静脈瘤は破裂するまで症状がないことがほとんどです。治療後に吐血・黒色便(タール便)・ふらつきが出たときは、再出血を疑って緊急の内視鏡を考えます。

よくある勘違い

あわせて読みたい：胃のひだが太いと言われたら｜胃皺襞肥厚のCT・バリウム所見と鑑別(胃炎・スキルス胃癌・リンパ腫・メネトリエ病)

参考文献

1. 臨床放射線　vol.51 No.11 2006
2. IVR―手技,合併症とその対策
3. Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 1992;16(6):1343-9. PubMed
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6. Cho KC, Patel YD, Wachsberg RH, et al. Varices in portal hypertension: evaluation with CT. Radiographics. 1995;15(3):609-22. PubMed
7. Park JK, Saab S, Kee ST, et al. Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO) for Treatment of Gastric Varices: Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2015;60(6):1543-53. PubMed
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症例画像は各図の引用元のとおりです。