【胸部】症例12
【症例】50歳代男性
【主訴】起坐呼吸
【現病歴】本日朝からピンク色の痰が出現し、同時に息苦しくなってきたため、当院救急外来受診。歩いているときに特に症状あり。
【既往歴】拡張型心筋症（10年前に入院歴あり）、心不全NYHA Ⅱs、脂肪肝、高脂血症
【内服薬】コバシル、アーチスト、クレストール、フェブリク、エパデール
【生活歴】喫煙：11-20本/日×35年、飲酒：洋酒2合/日×5日/週
【身体所見】意識清明、表情良好、BT 36.9℃、BP 130/69mmHg、P 103回/min、SpO2 93%(RA)、胸部：S1→S2→S3-S4-、Wheeze crackle聴取せず。四肢：前脛骨部にpitting edemaないが靴下の跡は散見される。足背動脈は良好に触知する。
【データ】WBC 9500、CRP 0.28、BNP 829.5
画像はこちら
8ヶ月前にレントゲンが撮影されていましたのでそれと比較してみましょう。
そうすると共通して心拡大があることがわかります。
ベースに心不全があることが示唆されます。
前回との違いは、両側上肺野の血管陰影の増強がある点、peribronchial cuffingがある点です。
※あとは、前回は右に横隔膜がやや挙上しています。
上肺野の血管陰影の増強は、肺血流の再分布を示唆する所見であり、通常レントゲン画像では下の方が血管陰影が強いのですが、肺うっ血により上の方の血管陰影が目立つようになります。
また、peribronchial cuffingというのは、レントゲンとタンジェントの方向を向いているB3bの気管支の周りの間質陰影が増強する（つまり、気管支血管束肥厚）ことを示唆する所見です。
次に、CTを見てみましょう。
両側上葉に小葉間隔壁の肥厚および中枢側に軽度すりガラス影を認めています。
肺門部では中枢側優位なすりガラス影がより明瞭です。
また気管支血管束肥厚、両側胸水を認めています。
心拡大は軽度認めています。
今回はCTの冠状断像が再構成されていますのでそれを見てみましょう。
すると胸膜に達する線状影を認めており、小葉間隔壁の肥厚であることがわかります。
レントゲンで下肺野の外側でこの線を認めた場合、Kerley’s B lineがあるといいます。
この正体は小葉間隔壁の肥厚であるということです。
所見をまとめますと、
- 小葉間隔壁肥厚・気管支血管束肥厚→間質性肺水腫
- すりガラス影→肺胞性肺水腫
であり、間質性肺水腫に加えて肺胞性肺水腫も軽度ですが見られるということが画像からわかります。
拡張型心筋症があることからも、拡張型心筋症によるうっ血性心不全（心原性肺水腫）を疑う所見です。
診断：心原性肺水腫
※心エコーでEF 10-15%と著明低下あり。循環器内科に入院となり、加療されました。hANP静注を0.025γにて開始。ダイアート60mg、スピロノラクトン25mgを開始し、体重が4kg減少。体重が落ち着いたところでCAGを施行しましたが、冠動脈に有意な狭窄は認めなかったため、入院2週間後に退院となりました。
関連：
【胸部】症例12の動画解説
肺水腫の画像所見の解説動画
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
よく救急で困る，肺炎or心不全問題ですね．
今回は両側性でわかりやすかったですが，軽症例では迷うことが多いです．
間質性・肺胞性肺水腫などそれぞれポイントに注目して，読影するようにします．
今回の症例のthin sliceが一部見れないのは僕の環境だけでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞よく救急で困る，肺炎or心不全問題ですね．今回は両側性でわかりやすかったですが，軽症例では迷うことが多いです．間質性・肺胞性肺水腫などそれぞれポイントに注目して，読影するようにします．
おっしゃるように迷うことが多く、「肺炎合併の可能性あり」、と書かざるを得ない場合もあります。
まずは肺水腫の典型例を押さえて、明らかに心不全！と言う症例を肺炎としないようにしましょう。
＞今回の症例のthin sliceが一部見れないのは僕の環境だけでしょうか？
スマホからだと重くて開くのに時間がかかるケースがあります。
もともとthin sliceも横断像に一緒にしていたのですが、その傾向が強くなるため、分けました。
まあ、thin sliceはおまけ程度で、一部の症例にしか掲載していませんので見られなくても問題ではありません。
しかし、不備ではないかという報告は大変感謝します。
X-Pで蝶形陰影があり、心不全のイメージでした。カーリーラインは胸部X線のABCで昔読んでいた時から、イメージできるがよくわからない状態でしたが、Coronalで見るとよくわかりますね。今後活用します。返信は先に書かれていると『重複した内容は記載しにくい』のですが、何かコメントするように気を付けます。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞カーリーラインは胸部X線のABCで昔読んでいた時から、イメージできるがよくわからない状態でしたが、Coronalで見るとよくわかりますね。今後活用します。
ありがとうございます。
レントゲンでいまいち理解ができなかったカーリーラインもCTの冠状断像で小葉間隔壁の肥厚として認められるのを理解できますね。
私もCTを見て「こういうことか！」と思った記憶があります。
＞『重複した内容は記載しにくい』
おっしゃるとおりですよね。
できる範囲内でよろしくお願いします。
ちなみにthin slice私の環境(PCのgoogle chrome)では問題ありませんでした。
ありがとうございます。
PCではよほどネット環境が遅い場合じゃない限り大丈夫ぽいですね。
今回の場合は、純粋な心不全が考えられますが、日常では肺炎との合併に迷う所見を良く見かけます。
胸膜に接するような浸潤影を見かけた時は「肺炎合併疑い」としていますが、その他、肺炎を示唆するような所見はありますでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞胸膜に接するような浸潤影を見かけた時は「肺炎合併疑い」としていますが、その他、肺炎を示唆するような所見はありますでしょうか？
これは難しいこともありますが、肺水腫では説明のつかない、とくに左右差のある陰影がある場合は肺炎合併を考えます。
thin slice閲覧は、私のgoogle chrome（mac）でも問題ありません。
ありがとうございます。PC環境だと問題なさそうですね。
CTだけでなくXpの解説があり大変勉強になります。CTが普及して敷居が下がった結果、若い世代ほどレントゲンは読めない人が多いと思います。技師失格かもしれませんが、私もモダリティの中でレントゲンが一番読めません。
CT画像と合わせてXpを見ることでイメージもしやすく、ナルホドの連続になっています。
アウトプットありがとうございます。
＞私もモダリティの中でレントゲンが一番読めません。
私も声を大にしてレントゲンが一番読めません！！(*´∀｀*)
夏に参加したこちらの研究会で
https://www.jstr.jp/ikezoe11/program
某先生が、
「エラい先生はレントゲンを見て分かる」
「僕は、エラくないので、CTを見てから後付けでレントゲンをその目で見たら分かる」
と笑いを取っていましたが、結構本音だと思います。
個人的にも避けてきた？（と言っても人間ドックのレントゲンは所見をつけていますが）レントゲンです。
折角の機会ですので、この講座に出てきたレントゲンくらいは挑戦してみてもいいかもしれませんね。
今日もありがとうございます。
XpやCTとの対比や肺水腫になる機序まで説明して頂けてすごく分かりやすく勉強になりました。
今回は心疾患がベースにあったので心原性肺水腫だとわかりましたが、広範に広がる感染性肺炎や好酸球性肺炎、薬剤性肺障害、肺出血などとの鑑別が難しいです…
あまりXpでカーリー線を意識してなかったのですが(レントゲン苦手)、肺水腫は症例数も多いので是非対比して目を鍛えたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞XpやCTとの対比や肺水腫になる機序まで説明して頂けてすごく分かりやすく勉強になりました。
勉強になってよかったです。こちらこそありがとうございます。
＞広範に広がる感染性肺炎や好酸球性肺炎、薬剤性肺障害、肺出血などとの鑑別が難しいです…
画像のみでは厳しい場合もありますが、分布や胸水・心拡大の有無などを参考にするしかないですね。
＞あまりXpでカーリー線を意識してなかったのですが(レントゲン苦手)、肺水腫は症例数も多いので是非対比して目を鍛えたいと思います。
なかなかXpを学習する機会はないと思いますので出てきた症例くらいは見てみましょう。
ただし、レントゲンは現在の環境ですと、画像が小さいですが・・・。
いつもありがとうございます。
私くらい以下の世代の方々はレントゲンは読めない人が多いのではないでしょうか？
もちろん(？)、私も苦手です。
胸部CTで典型的な症例があると、レントゲンを見返して、こう見えるのか、と勉強するようにはしていたのですが、いつのまにかやらなくなっていました(汗)。
この機会に、ESPRESSOの症例は見直してみるようにいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞胸部CTで典型的な症例があると、レントゲンを見返して、こう見えるのか、と勉強するようにはしていたのですが、いつのまにかやらなくなっていました(汗)。
ですね(^_^;)
レントゲン所見をつけるdutyがあればやるのでしょうけど、そうでなければなかなかレントゲンを見ない傾向にあります（見た方がいいのはわかっていつつですが）。
＞この機会に、ESPRESSOの症例は見直してみるようにいたします。
是非そうしてください。私もこのコンテンツを作りながらレントゲンの勉強になりました。
今回Kerley’s B lineは見えませんでした。無かったと思います。
アウトプットありがとうございます。
心眼で見れば見えますよ（違）。
肺水腫のように病態で所見を説明できるのは楽しいですね。
肺水腫は浮腫の肺バージョンと考えるとスッキリしそうです。
総合診療科では、浮腫の原因として以下の５つを習いました。
①静水圧の亢進、②膠質浸透圧の低下、③血管透過性の亢進、④リンパ管閉塞、⑤間質への沈着物
かなりシンクロしていますね。⑤は無いですが、、。(⑤は甲状腺機能低下症などで見られるムコ多糖などの沈着）
“広義間質”と言われるゆえんがよく分かった症例でした。
アウトプットありがとうございます。
＞“広義間質”と言われるゆえんがよく分かった症例でした。
症例1のコメントでも出てきましたが「広義」なのに「狭義」は含まないという矛盾がありますので、何を意味しているのかという点を常に意識して「広義」という言葉を用いるようにしましょう。リンパ路性間質という意味ですね。
参考までに、引用します。
いわゆる”狭義、広義の間質”は、正式な名称ではなく、また、肺胞隔壁やリンパ路性間質とは違う意味で用いられることもある。あくまで便宜上の言葉であり、何を指しているのかを明らかにして使う必要がある。（ビギナーのための胸部画像診断 P133）
そうなんですか∑(ﾟДﾟ)
ありがとうございます。
一日目で教えて頂いたマイコプラズマ肺炎の症例で”気管支壁の肥厚”があったと思うのですが、今回の”気管支血管束の肥厚”との違いはなんでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
・気管支壁肥厚→あくまで気管支壁の肥厚のみで伴走する肺動脈の肥厚は認めない。
・気管支血管束の肥厚→気管支だけでなく伴走する肺動脈も一緒に肥厚を認める。
といった違いがあります。
気管支壁肥厚は気管支壁のみ肥厚するのでわかりやすいことが多いですが、気管支血管束の肥厚は気管支と肺動脈が一体となって全体的に肥厚するので少しわかりにくいかもしれません。このわかりにくい（何か太いなという違和感）というのがむしろ所見であったりします。
レントゲンの所見である、peribronchial cuffingでは、気管支壁が肥厚しているように見え、気管支壁肥厚と何が違うの？と思われるかもしれませんが、実際肥厚しているのは気管支だけでなく伴走する肺動脈周囲の間質も肥厚しています。
広義リンパ路病変からの間質性肺水腫、肺胞性肺水腫を整理して理解できるようになりました。いつも丁寧な解説ありがとうございます。
初歩的な質問かもしれませんが、胸水の発生に関して確認させて下さい。今回の例では、肺静脈圧上昇→広義リンパ路の鬱滞→”臓側胸膜から漏出液が染み出して”胸腔に液体が溜まる(=(漏出性)胸水)という認識でよろしいでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞今回の例では、肺静脈圧上昇→広義リンパ路の鬱滞→”臓側胸膜から漏出液が染み出して”胸腔に液体が溜まる(=(漏出性)胸水)という認識でよろしいでしょうか。
胸水は通常
壁側胸膜から産生され(※)
壁側胸膜から吸収され、
ごくわずかな生理的胸水（1−20ｍｌ）のみ保つように調節されています。
病的に胸水が貯留する場合も通常は、壁側胸膜からの産生量が増えるのですが、疾患によっては臓側胸膜（肺）から胸水産生も見られます。
(病気がみえる呼吸器第1版 P231)
※ただし、臓側胸膜から産生されると記載されているものもあります。（画像診断 Vol.37 No.12 2017 P1224）
ですので、今回のケース、「臓側」胸膜から漏出液が染み出して、というところですが、臓側からも壁側からも染み出すのかもしれませんね。
その点以外はその認識で大丈夫です。
カーリー線をきたす小葉間隔壁の肥厚が胸膜直下で目立つのはどうしてでしょうか？
末梢はリンパ管があって肺水腫はspareされると習ったのですが関係はあるんでしょうか。。
アウトプットありがとうございます。
＞末梢はリンパ管があって肺水腫はspareされる
おっしゃるとおりです。
一見矛盾しているのですが、重力により下に水が溜まりやすいからと説明されています。
参考
http://tnagao.sblo.jp/article/61929808.html
心原性肺水腫の所見を動画で丁寧に説明してくれてとてもわかりやすかったです。所見に気づいてそれを的確に表現できるようになりたいです。
Kerly‘ｓ B lineは画面をかなり拡大して、心眼で、全集中して見ました。コンピュータのディスプレイの明るさを変更してみたりしてやってみました。左下肺野の、第9後肋骨と重なったところに細い線が見えるか、見えないか、・・・やっぱ、よくわからない。
Ａlineは見えていないでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞心原性肺水腫の所見を動画で丁寧に説明してくれてとてもわかりやすかったです。所見に気づいてそれを的確に表現できるようになりたいです。
よかったです。
2次小葉の解剖を思い出していただき丁寧に所見を拾っていただければ、広義リンパ路に病変があることがわかるようになります。
＞Kerly‘ｓ B lineは画面をかなり拡大して、心眼で、全集中して見ました。コンピュータのディスプレイの明るさを変更してみたりしてやってみました。左下肺野の、第9後肋骨と重なったところに細い線が見えるか、見えないか、・・・やっぱ、よくわからない。
それは、全集中の呼吸が足りないのではないでしょうか？
というのは冗談です(^_^;)
話は変わりますが、無限列車編、たかがアニメと思ってまだ見ておりませんでしたが、見た人の感想を聞くと、ものすごい映画のようですね。
先日DVDが発売されたので、Amazonあたりでも配信して欲しいです。
関連
https://kimetsu.com/anime/
すいません、話を戻すと、申し訳ありませんが、実際の画像をjpg化しているのもあり、この環境ではレントゲンは見えにくいと思います。
ましてや、カーリーラインは厳しいと思います。
レントゲンでは、
・心拡大
・胸水・vanishing tumor
・血流の再分布
・peribronchial cuffing sign
あたりを指摘できれば十分だと思います。
peribronchial cuffing signも症例によっては厳しいと思います。
＞Ａlineは見えていないでしょうか。
A line：上肺野から中肺野で見られる肺門から末梢に向かう直線〜少し曲がった線
ま、見えると言われれば見える気がしますね(°°;)
ちなみにカーリーラインはCラインまでありますが、Bラインが一番わかりやすいですね。
ただ、レントゲンの解説本である「やさしイイ胸部画像教室（第2版）」を見てみても、
「CT時代になってからあまり使われなくなった用語ですが、せっかくですので紹介しておきます。」(P190)
という前置きのあとで、カーリーラインが紹介されています。
つまり、意訳すると、「今はCTでわかるので、レントゲンではここまで読もうとしなくてもいいのですが、一応紹介しておきますね。」
ということです。
今回の動画で肺野条件の冠状断像を見て、末梢に達する小葉間隔壁の肥厚があり、これが俗にレントゲンでいうところのカーリーBラインです。
というような解説していますが、その程度の理解(CTでみてカーリーBラインの成り立ちを知る)でよいと思います。
いつも勉強させていただいております。
2つほど質問させてください。
・CTで横断面で線状影をみたときに、血管なのか終末細気管支なのか小葉間隔壁なのか判断に悩みます。胸膜に及ぶ線状影で小葉間隔壁の肥厚と判断できるとのことでしたが、それぞれの判別方法はありますか？
・気管支壁肥厚と気管支血管束肥厚はどのように区別されていますか？
アウトプットありがとうございます。
＞CTで横断面で線状影をみたときに、血管なのか終末細気管支なのか小葉間隔壁なのか判断に悩みます。胸膜に及ぶ線状影で小葉間隔壁の肥厚と判断できるとのことでしたが、それぞれの判別方法はありますか？
血管か気管支かは中枢側に追えばわかります。
血管と伴走する細気管支ですが、血管の方が末梢まで見えますので、正常部位で見える末梢のものは基本血管と考えてよいです。
小葉間隔壁かどうかという点も上下に追うことで判別できます。
逆に言えば、1スライスだけ提示されても胸膜に達していないものはわかりません。
＞気管支壁肥厚と気管支血管束肥厚はどのように区別されていますか？
気管支壁肥厚は気管支壁のみが肥厚します。
気管支血管束肥厚の場合は動脈と一塊となって太くなるイメージですね。一塊となっているので気管支血管束肥厚がある場合に、気管支壁の肥厚の評価は難しいと思います。
こんにちは。
胸部X線の両下肺野の透過性が全体的に低下しているように見えましたがどうでしょうか？
下肺野の血管陰影増強の結果だと考えています。
アウトプットありがとうございます。
CTを見ていただければ確認できますが血管陰影の他、中枢側優位に認めるすりガラス影の影響もありますね。
心原性肺水腫において心臓から肺へ血流再分布が起きる過程で、小葉間隔壁肥厚→気管支血管束の肥厚という順で増悪するようにイメージしています。もしそれが正しいのであれば、小葉間隔壁が目立ってきているが、まだ気管支血管束の肥厚が明らかではないというような状態を捉えることができ、また、それをもって心不全初期の段階と推察できることがありますでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞小葉間隔壁肥厚→気管支血管束の肥厚という順で増悪するようにイメージしています。
私も何となく同じイメージを持っていますが、この順番についての記載を見たことはありませんので何とも言えません。やはり基本は同時に起こっているのだと思います。
＞もしそれが正しいのであれば、小葉間隔壁が目立ってきているが、まだ気管支血管束の肥厚が明らかではないというような状態を捉えることができ、また、それをもって心不全初期の段階と推察できることがありますでしょうか？
画像所見としてとらえやすいのは、
小葉間隔壁の肥厚＞気管支血管束の肥厚
だと思います。
気管支血管束の肥厚は、かなり目立ってこないと有意ととっていいかわかりにくいと思うためです。
一方で小葉間隔壁の肥厚は、肺尖部や肺底部などでも容易に所見として拾うことができます。
この所見自体異常ですし、初期像と言っていいかはわかりませんが、拾いやすい・引っかけやすい所見であることは間違いありません。
いつも大変勉強になっています。
胸部は腹部よりも難しい印象です。言葉がまず出てきませんので、それらも一緒に身につけられればと思います。
胸部画像診断なので関係ない質問かもしれませんが、縦隔条件で両側後腎筋膜が肥厚していると思われますが、これはどういったことが考えられるでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞胸部は腹部よりも難しい印象です。言葉がまず出てきませんので、それらも一緒に身につけられればと思います。
そうですね。
虫垂が腫大していたら虫垂炎！と診断できる明快さのある腹部と異なり、胸部は難しいかもしれません。
＞縦隔条件で両側後腎筋膜が肥厚していると思われますが、これはどういったことが考えられるでしょうか。
腎筋膜の肥厚については非特異的所見です。加齢性変化とも言えます。
症状の有無も重要ですが、過去画像との比較、左右差の有無の確認が重要です。