【頭部】症例49　解答編

【頭部】症例49

【症例】30歳代男性
【主訴】頭痛、喋りづらさ
【現病歴】10日前より頭痛を認めていたが市販の鎮痛薬で様子を見ていた。3日前に突然言葉が出にくくなり一時的に発語困難も認めていた。本日に数秒間の強直性痙攣が出現、その後不穏状態となり、救急搬送となる。
【既往歴】頚椎ヘルニア
【内服薬】なし。
【生活歴】喫煙2本/日、飲酒700ml/日、職業　車の販売（営業職）
【身体所見】見当識障害は認めないが、反応には若干乏しい。失語症、脳神経所見などにも特に異常は認められない。

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MRI

まずは頭部CTから見ていきましょう。

一見なにもなし！としてしまいそうですが、左前頭頂葉の脳溝がやや高吸収となっています。

左右差を見れば明らかで、本来見えるべきくも膜下腔が見えていません。

くも膜下出血（SAH）などが疑われます。

続いてMRI画像を見てみましょう。

FLAIRで左大脳半球の脳溝沿いに異常な高信号を認めています。

くも膜下出血(SAH)や髄膜炎を疑う所見です。

ただし、T2*WIでは同部位に異常な無信号域（低信号域）は認めていません。

もし出血ならば無信号域（低信号域）となるはずですね。

さらに同部は造影前のT1WIでははっきりしませんが、造影すると脳溝に造影効果を認めています。

これらから、くも膜下出血よりは、髄膜炎が疑われます。

今回の髄膜の造影パターンはこれまで見てきたパターンと異なりますね。

造影効果を認めるのは硬膜ではなく、軟膜のケース（PS pattern）となります。

このパターンを見たときに鑑別は以下のようになります。

 

髄液検査にて初圧20cmH20・細胞数220（単球86％）を認めました。

髄液検査を数回されており、検査の全てでキサントクロミ−などの所見もなく無色透明で細胞数はピーク時に1160と高値認めてました。

MRAでも血管病変は考えにくいとのことで、ウイルス性脳炎疑いでゾビラックス500mg×3回/日を開始されていました。

 

診断：髄膜炎疑い（ウイルス性疑い）

 

ちなみに、DWIですが、

FLAIRや造影T1WIを見た後にその目で見れば脳溝に淡い高信号を認めていますが、初見でDWIのみを見た場合は指摘は困難でしょう(^_^;

入院加療後14日後のMRIです（これが撮影されている最後の画像です）。

14日後のMRIではFLAIRの異常高信号、造影効果は軽減していることがわかります。

※最終的特定のウイルス同定することはできませんでしたが、臨床経過からウイルス性髄膜炎（ウイルス性脳症）と診断し、入院から1ヶ月後に退院となりました。

副所見として、MRAで正常変異があります。

左の中大脳動脈の水平部（MCA M1）の途中から2つに分岐する早期二分中大脳動脈を認めています。

関連：

 

【頭部】症例49の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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