症例34
【症例】50歳代男性
【主訴】急激な上腹部痛（差し込むような痛み）
【身体所見】腹部平坦、軟、明らかな圧痛部位なし。
【データ】WBC 7000、CRP 2.99
画像はこちら
上腸間膜動脈（SMA）の周りに脂肪織濃度上昇を認めています。
上腸間膜動脈（SMA）は上腸間膜静脈（SMV）と同じくらいのサイズであり、これを smaller SMV signだ！としてはいけません。
上腸間膜動脈（SMA）が解離して大きくなっています。
解離は大動脈解離と同様に
- 偽腔開存型
- 偽腔閉鎖型
がありますが、今回は偽腔に造影効果を認めず、偽腔閉鎖型の解離であることがわかります。
冠状断像では、解離が上下方向にかなり広範に認められていることがわかります。
上腸間膜動脈（SMA）の解離では、上腸間膜動脈（SMA）の血流が減ることがあるため、腸管虚血がないかをチェックします。今回はそのような所見は認めませんでした。
保存的に加療されました。
通常1−2週間で血栓化・縮小し、真腔の狭窄も改善を認めるケースが多いとされます。
5ヶ月後のフォローのCTです。
解離腔はほぼわからない程度に改善している様子がわかります。
診断：上腸間膜動脈解離
その他所見：
- 脂肪肝あり。
- 肝S7、8に血管腫疑い。
- 膀胱内の高吸収は造影剤の使用歴を示唆する。
一流バリスタDr.Tの淹れ方
急性期なのかある程度時間が経ったものなのか見極めるのが重要である場合があります。
今回のは症状からも明らかですが、SMA解離部周囲の脂肪濃度上昇が明瞭にみられるので、急性期所見と思われます。（２４時間以内）
偶発的に無症状のSMA解離を見つけることがありますが、その場合は脂肪濃度上昇が改善していることが多いと思われれます。（その後の症例では脂肪濃度上昇は消えています）
たまにSMA血栓症との鑑別が問題になることがありますが、血行力学上の問題のためか、偽腔が腹側~やや右側にできる事が多いのも鑑別の一助になることがあります。（弓部にできる大動脈解離もだいたい同じ位置が多いので、同じような理由と考えています）
今日の症例の解説動画
上腸間膜動脈解離について
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
確かに腸管自体の虚血性変化は明らかではありませんが、横行結腸領域へ向かう動脈（右結腸動脈および中結腸動脈の分枝と推測）の閉塞があるよう見えます。分枝に解離が及んでいるというよりは血栓で閉塞しているような印象ですが、保存加療としてはどのような加療がなされたのか興味があります。
血圧コントロール？
分枝が血栓閉塞だとすると抗血凝固薬？でもSMA血栓も溶かしてしまう？
アウトプットありがとうございます。
＞分枝に解離が及んでいるというよりは血栓で閉塞しているような印象ですが、保存加療としてはどのような加療がなされたのか興味があります。血圧コントロール？
血栓で閉塞ではなく、解離が及んでいます。
血圧コントロール、絶食、補液で加療されました。
経過をチェックすると、食事を開始すると腹痛が起こる(abdominal angina：腹部アンギーナと呼ばれる )ということが繰り返していたようですが、心臓血管外科医観察のもとで徐々に食事が開始されて軽快していました。
加療5ヶ月後の画像を追加しました。
副所見まで動画で解説していただき分かりやすかったです。ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
副所見については言及したりしなかったりすると思います。よろしくお願いします。
わかりませんでした。臓器ばかり見ていて、血管を見ることができていませんでした。大動脈・下大静脈などの本幹だけでなく、しっかりと枝まで見る練習をする・習慣をつける必要があると感じました。
アウトプットありがとうございます。
今回の正答率はかなり高かったので、血管にも目をやるようにしましょう。
今回もありがとうございます！
何回かSMA解離に遭遇した事あるんですけど単純だけで見つけるのは難しいですか？今回の症例のようにSMAの径も大きくなってなかったり、脂肪織濃度も上昇しておらず、特に臓器にも異常所見がない。でも痛がり方が普通じゃないから造影しよう。という流れでSMAやCAの解離にしばしば遭遇します。
僕は見たことないですけど、SMA解離でも単純でcresent signが見えることもありますか？
アウトプットありがとうございます。
＞何回かSMA解離に遭遇した事あるんですけど単純だけで見つけるのは難しいですか？今回の症例のようにSMAの径も大きくなってなかったり、脂肪織濃度も上昇しておらず、特に臓器にも異常所見がない。でも痛がり方が普通じゃないから造影しよう。という流れでSMAやCAの解離にしばしば遭遇します。
こればかりはcase by caseでしょう。
今回のような派手な解離の場合は単純でもわかります。
＞僕は見たことないですけど、SMA解離でも単純でcresent signが見えることもありますか？
これもcase by caseで見えると思われます。
おはようございます。回答提出が遅れて申し訳ありません。
上腸間膜動脈解離の症例に対する治療法に関して、ステント留置や手術適応は、やはり腸管虚血の所見が認められた場合のみなのでしょうか？
画像閲覧の際、右側の一部に主訴・身体所見・データが記載されていると、画像と同時に確認する事もでき便利なのではないかと感じました。
アウトプットありがとうございます。
＞上腸間膜動脈解離の症例に対する治療法に関して、ステント留置や手術適応は、やはり腸管虚血の所見が認められた場合のみなのでしょうか？
すいません、上腸間膜動脈解離の治療法についての細かいところは、専門外ですので、ご自身で調べてみてください。
＞画像閲覧の際、右側の一部に主訴・身体所見・データが記載されていると、画像と同時に確認する事もでき便利なのではないかと感じました。
ご意見ありがとうございます。確かにそうですね。
今後そのように改善していきたいと思います。
今回も、全く的外れな回答でした。毎度毎度解説を読んではなるほどなぁと納得するのですが、中々身につきませんね。兎にも角にも修行あるのみですね。今回も良い勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
血管の違和感、周囲の脂肪織濃度上昇に気づけるようにしましょう。
動脈相の腎静脈に気を取られてしまいました。
smaller SMV signも以前の解説を読んで注目すべき部分でしたがなかなか難しいと感じました。
また主訴も急激な痛みと言うことで解離等を疑うことも必要なのかなと感じました。
アウトプットありがとうございます。
＞主訴も急激な痛みと言うことで解離等を疑うことも必要なのかな
おっしゃるように主訴も今回もヒントになります。
脂肪織…とかじゃなくて、「腸管虚血の所見は見られない」とはっきり記載するべきでした。
診断したら、何の追加情報が欲しいかを考えないといけないですね。
今回は造影CTがあったのでよかったですが、やはり、臨床でも少なくないと思うので疑うことが大事そうですね。
アウトプットありがとうございます。
＞今回は造影CTがあったのでよかったですが、やはり、臨床でも少なくないと思うので疑うことが大事そうですね。
そうですね。
現場では、画像ではなにもないように見える。
→しかし、痛がり方が半端ない
→造影CTを撮影してみよう。
→解離がある！！
と言う流れになるかと思います。
同様に穿孔の場合も、一見なにもないように見えるけど、痛がり方が半端ないので、
もう一度見直してみると、穿孔している！！と気付くケースも現場ではありますね。
私も研修医のときにそういう経験があります。
診断できました。
急性期であることも分かりました。
腸管虚血が無いことも書きました。
でも、治療方針を間違えました(･･;)
保存なんですね〜(･･;)
この状態から症状が進行する可能性は低いですか？
それとも、五分五分くらいですか？
いずれにしても、確かに、
この状態で開腹しても、
オペのターゲットとすべきポイントが
よく分からないですものね(￣▽￣;)
> 腸管虚血が無いことも書きました。
なんか、偶然コメントの並びを見ていて、
比べてみて、
あ、一応成長しているんだな、
と感じた金曜日の朝。
今日はグランヴィアに宿泊しているのですが、
朝食のバイキング会場に小学生や、制服の中学生がポツポツいます。
美味しそうな料理が並ぶ中、
お粥とヨーグルトとか
お腹に優しいものを食べてる子もいます。。。
受験頑張れ〜〜／(^o^)
＞あ、一応成長しているんだな、
と感じた金曜日の朝。
成長を感じていただいて何よりです！！！
＞今日はグランヴィアに宿泊しているのですが、
ホテル住まい裏山です。
受験ですか。本人や親御さんには大変な時期ですね。
最近減りましたが、未だに受験の夢を見ます。
しかも医師免許を取得して放射線科医として働いている設定でです。
で、夢の中では合格したり、落ちたりします。
いずれにせよ、夢の途中で、
「もう専門医も取得しているし、いまさら医学部に行かなくてもいいのでは？」
と気付きます(;ﾟロﾟ)
アウトプットありがとうございます。
＞この状態から症状が進行する可能性は低いですか？
それとも、五分五分くらいですか？
それほど経験があるわけではないですが、解離が進行してその後腸管壊死に陥る頻度は低いと思われます。
＞いずれにしても、確かに、
この状態で開腹しても、
オペのターゲットとすべきポイントが
よく分からないですものね(￣▽￣;)
この状態では開腹してもすることがないですね。
解離をみつけること自体はできましたが、時間経過や虚血の有無などに着目することができなかったので、どのような所見に注目すべきか大変勉強になりました。
患者さんが急な背部痛や胸痛で来たときは、たぶん違うと思っても念のために解離の除外で造影CTを撮ろうという気持ちになるのですが、「上腹部痛」と言われると、潰瘍？アニサキス？などという考えが先に浮かんで、内視鏡を優先して考えて、造影CTをなかなか撮らず、そのために見逃すかもしれないなと思いました。CTのハードルが高い施設だと特に・・・
この症例では初診時から解離の可能性まで念頭に置いて造影CTされたのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞この症例では初診時から解離の可能性まで念頭に置いて造影CTされたのでしょうか？
カルテを参照しても最初から解離の可能性まで考慮していたかはわかりませんが、
「急激な上腹部痛」ということで、穿孔や解離が疑われ造影CTとなったのかもしれません。
おっしゃるようにCTのハードルが高い施設ですと、なかなか診断に至りにくいケースもあるかと思います。
ありがとうございます。カルテ参照していただき丁寧なご返答をいただきありがとうございました。
自分の診断の思考回路の中で、パッと思いつくような疾患でなかったので、今回ここで学んだことで、今後このような患者さんに出会った時、可能性の一つとして想起できるのではないかと思いました。貴重な症例を体験させていただきありがとうございました。
腸間膜の脂肪織濃度上昇は認めないが横行結腸が拡張して壁が菲薄化している、スライス136において腸管の一部（画面左の小腸に比べて右の一部）が造影不良と判断し虚血ありと判断してしまいました。
腸管はまだまだ難しと感じます。
アウトプットありがとうございます。
＞スライス136において腸管の一部（画面左の小腸に比べて右の一部）が造影不良と判断し虚血ありと判断してしまいました。
やや低吸収なのは内腔の液貯留を見ていると考えます。
しかし、おっしゃるように腸管虚血の判定はなかなか難しいものです。
SMA解離は見つけることができましたが、他の所見は記載できませんでした。
この症例も単純CTでなにもないけど急性腹症だけど腹部所見乏しいから血管病変を疑って造影CTになったのでしょうか？
それとも単純CTでも解離が薄く見えていたのでしょうか？単純CTも見たいと感じた症例でした。
アウトプットありがとうございます。
単純CTがあれば掲載していますので、この症例では消化器内科の先生が最初に診られたためか、
ダイナミック撮影のみでした。
単純CTがあればおっしゃるように
・偽腔が高吸収だったかもしれない
・SMA周囲の脂肪織濃度上昇は認められたであろう
と推測できますね。
SMA解離は分かったのですが、加えて、上行・下行と比較し、横行結腸の造影不良があるように思え、また、中結腸動脈も閉塞しているように見えたのですが、中結腸動脈への血流はこの画像で確認されますでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞中結腸動脈への血流はこの画像で確認されますでしょうか。
36/186から出ている血管だと思われます。
膵臓頭部の辺りを見ている時に
あれっと気づきました。
周囲が造影されていなくて
解離かなとは思いました。
上腸間膜動脈（SMA）の周りに脂肪織濃度上昇は気づかなかったです。
この所見が急性期、慢性期を
見極めるポイントなのですね。
よく覚えておきます。
今日ももありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞上腸間膜動脈（SMA）の周りに脂肪織濃度上昇は気づかなかったです。
単純CTではここに着目する必要がありますね。
覚えておいてください。
SMA解離はわかりましたが、SMA周囲の脂肪織濃度上昇はわかりませんでした。
血行力学上の問題のためか、偽腔が腹側〜右側にできることが多いというのが特に面白かったです。
アウトプットありがとうございます。
＞偽腔が腹側〜右側にできることが多いというのが特に面白かった
そうですね。私も意識したことがなかったので、勉強になりました。
なんとか診断できましたが、急性期、慢性期の違いや、腸管の虚血の有無について述べることはできませんでした。みられる所見だけではなく、臨床的に重要だが、みられない所見についても積極的に書くべきだったと反省しました。
来週もよろしくお願いいたします！
アウトプットありがとうございます。
＞急性期、慢性期の違いや、腸管の虚血の有無について述べることはできませんでした。
そうですね。解離が起こればどんな合併症が生じえるのかを今後は意識してみてください。
解説ありがとうございます。
ＳＭＡ解離は見つけられましたが、腸管虚血は確認不足でした。
急性期か、腸管虚血はあるか？も注意深く見ていきたいと思います。
また、血栓症との鑑別も参考になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞腸管虚血は確認不足でした。
急性期か、腸管虚血はあるか？も注意深く見ていきたいと思います。
解離では、SMAだけでなく、大動脈の場合も支配領域が虚血や梗塞になっていないかをチェックしてください。
確かにたまたま撮った造影CTで解離があり、慢性期のものとされて経過観察となっていた症例に出会ったことがありました！
時期も意識して読影することが大事ですね！
そうですね。
症状の有無や、画像では周囲の脂肪織濃度上昇、解離腔のサイズなども参考になります。
今回、今までの学習の成果が出ました。最初良く解らなかったので、教えていただいた腹部の読影手順で肝→胆→膵→脾→副腎・腎→肛門から腸管を追って・・→最後に血管の順番でやっとSMAの所見にたどり着きました。矢状断像でも中央部しかスライス画像がなくますます血管が怪しいと思ったのですが、悲しいかなSMA解離をあまり見たことがなく診断名にたどり着けませんでした。逆に、動脈相で肝右葉腹側辺縁に造影効果が認められ、そちらが気になってしまったのですがいかがでしょうか。よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
>後に血管の順番でやっとSMAの所見にたどり着きました。矢状断像でも中央部しかスライス画像がなくますます血管が怪しいと思ったのですが、悲しいかなSMA解離をあまり見たことがなく診断名にたどり着けませんでした。
無事異常所見に気づけてよかったです。
解離までは診断が至らなかったとのことですが、ここが正常ではない、ここがおかしいと異常所見を指摘できることが第一です。
SMAの解離は決して頻度が多いものではないので、ほとんどの人は見たことがない状態で現場で見ることになると思います。
なんかSMAがおかしいぞ→血栓が詰まっている？解離を起こしている？血管炎？動脈瘤？と思考します。
大動脈解離は見たことがある人が多いと思いますので、解離に似ているというところから、もしかして解離？と考えたいですね。
＞動脈相で肝右葉腹側辺縁に造影効果が認められ
相対的に高吸収な横隔膜が目立っており、それを見ていると思われます。
肝自体には異常濃染はなさそうです。
症例ありがとうございます。
SMA周囲の脂肪織濃度上昇がこの疾患の急性期の所見であることを学びました。
SMV＞SMAだったのでsmaller SMV signありと思ってしまいました。
解離によりSMA径の拡大によるものではなく、SMAの血流低下でSMVの還流量が減って、結果SMV径が小さくなるものがSMV smaller signという理解でよろしいでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞解離によりSMA径の拡大によるものではなく、SMAの血流低下でSMVの還流量が減って、結果SMV径が小さくなるものがSMV smaller signという理解でよろしいでしょうか。
そうですね。SMV smaller signはSMA径は変わらない前提ですね。
解離の場合や瘤などでSMAが拡張しているものはSMV smaller signとはいいません。
いつも分かりやすい解説、非常に勉強になっています。
復習を繰り返し、実臨床にも活かしていきたいと思います。
SMA解離は実際に一度見逃してしまい苦い思い出があったので今回は回答できました。
2点質問のなのですが
・横断像スライド21、115の胆嚢頸部の高吸収域は胆嚢結石でしょうか。
・小腸壁が特に上腹部で菲薄化しているように見えると判断したのですが、そこまででもないでしょうか。
また次クール以降、頭部の救急画像診断などあれば参加したいと思います。
今後ともよろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞・横断像スライド21、115の胆嚢頸部の高吸収域は胆嚢結石でしょうか。
確かに高吸収に見えますが、胆嚢壁内というよりは胆嚢壁そのものを見ているようです。
冠状断像などでその様子が分かります。数珠状に胆嚢壁が存在しておりそのように見えているようです。
＞・小腸壁が特に上腹部で菲薄化しているように見えると判断したのですが、そこまででもないでしょうか。
濃度を変えられず申し訳ありません。
確かに上腹部では低吸収が目立つため、壁の菲薄化が起こっているのではないかと考えるかもしれません。
また今回SMAに解離があるためSMAの血流が落ちて、壁の菲薄化が起こっているかもと考えることは非常に重要な視点です。
濃度を変えた画像を作成しました。
https://imaging-diagnosis.com/view/aE2uHWNJ
これを見ると腸管ではなく脂肪が上腹部に存在していること、見ている腸管は横行結腸のみであることがわかります。
＞また次クール以降、頭部の救急画像診断などあれば参加したいと思います。
予定はまだ未定ですが、頭部は昨年同様夏以降かと思います。
よろしければ是非ご参加ください。
1点目の質問について別の方からも質問がありましたので、動画解説しました。
まだ経験したことのない症例です。
今回も「脂肪織濃度上昇」がキモでした。強い腹痛があったら確かに単純、造影CTと行くでしょうが、単純CTのみの場合、脂肪織濃度上昇、上腸間膜動脈の径の拡大、高吸収の壁在血栓などがこの疾患の可能性を示唆する所見として捉え、次に造影CTにつなげるという頭の回路も示してくれて、良く理解できました。
今回の症例は腹痛も強かったようですが、よくぞ保存療法でいけたものですね。一つ間違えると腸管壊死に陥ってしまわないかとヒヤヒヤでしょう。
アウトプットありがとうございます。
＞今回も「脂肪織濃度上昇」がキモでした。
そうですね。腹部では多くの場合、結局これがキモになりますね。
＞次に造影CTにつなげるという頭の回路も示してくれて、良く理解できました。
よかったです。問題は単純できちんと気づけるかということですね。難しいこともありそうです。
＞一つ間違えると腸管壊死に陥ってしまわないかとヒヤヒヤでしょう。
そうですね。症状や採血データを見ながら、フォローして、必要に応じて再度造影CTで評価、虚血や壊死があると判断したら血管内治療や手術を考慮ですね。
症例ありがとうございます。
なぜ弓部やSMAの解離は腹側からみぎ側に多くできるか、ご教授いただけますか。
アウトプットありがとうございます。
＞なぜ弓部やSMAの解離は腹側からみぎ側に多くできる
大動脈弓部や下行大動脈の場合は、通常左側に解離が起こりますね。
一方、上行大動脈の場合は右側に解離が起こることが多いです。
なぜなのかはわかりません（ご存じの方おられたらご教授ください）が、弓部で外側（左側）に圧がかかりやすいのかもしれません。
上行大動脈で右側に多いのは弓部に起こったものが波及するためでしょうか。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/4879
いつも勉強になっております。
解離については良く見ておりましたので、過去の記憶でも診断できるものだなぁと思いました。
全く別件ですが、21/186, 115/186の胆嚢内の高吸収物体は胆石でしょうか？嵌頓しているように見えたのですが・・
アウトプットありがとうございます。
＞解離については良く見ておりましたので、過去の記憶でも診断できるものだなぁと思いました。
そうなんですね。一度経験をしていると見逃す確率は下がりますが良く見ておられたのならすぐに異常所見に気づけるのかもしれません。
＞全く別件ですが、21/186, 115/186の胆嚢内の高吸収物体は胆石でしょうか？嵌頓しているように見えたのですが・・
こちらで動画解説しました。
胆嚢壁にくびれを認めており、底部側で少し壁肥厚を認め、胆のう腺筋腫が存在しているのかもしれません。
これほどの解離であればd-dimerが高かったりしたのでしょうか？
偶発的に過去の解離が見つかることもあるのですね、、夜間ERで見つけたら焦りそうです。その際も脂肪織濃度の上昇でみるとは参考になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞これほどの解離であればd-dimerが高かったりしたのでしょうか？
d-dimerについては測定されていたかまたチェックします。少し時間がかかります。
＞偶発的に過去の解離が見つかることもあるのですね、
偶発的に見つかる陳旧性の解離は、急性期症状を起こさないので焦る必要はありません。
また陳旧性の場合は脂肪織濃度上昇は消失しています。
急性期で認めるので、認めた場合は要注意ですね。
d-dimerは0.8と正常範囲でした。