上腸間膜動脈解離(SMA解離)とは、腸を養う動脈の壁の中に血液が入り、もとの血流の通り道とは別の腔ができる病気です。造影CTの症例を見ながら、真腔・偽腔の読み方、坂本分類、腸管虚血の確認と治療の考え方を整理します。
先に結論
- 上腸間膜動脈解離はSMAの壁の中に血液が入り、偽腔ができる病気です。大動脈解離を伴わないものを孤立性と呼びます。
- 造影CTは解離の形→真腔と末梢の血流→腸管虚血・出血の順で確認します。
- 合併症のない例は保存的治療が中心です。腸管虚血・破裂や症状の悪化があれば治療方針を再評価します。
目的から読む: 造影CT所見 / SMA解離とは / 原因・症状 / 坂本分類 / 治療 / 治る？・治療成績
上腸間膜動脈解離(SMA解離)とは？
上腸間膜動脈(superior mesenteric artery：SMA)の壁の中に血液が入り込み、壁が内外に分かれた状態です。もとの血液の通り道を真腔、壁の中にできた通り道を偽腔と呼びます。
大動脈解離がSMAへ及ぶ場合もありますが、この記事では大動脈解離を伴わない孤立性SMA解離を中心に扱います。腹部の内臓動脈解離は、SMAのほか腹腔動脈や肝動脈にも起こります(Ullah 2019)。
上腸間膜動脈解離の原因・危険因子と症状
原因がはっきりしない例もあり、高血圧や喫煙との関連が報告されています。症状は突然の腹痛が代表的ですが、無症状で偶然見つかることもあります(Ullah 2019)。
急性例では突発的な腹痛や腹部膨満がみられ、悪心・嘔吐などを伴うこともあります。慢性的な経過をとる例や、別の目的のCTで発見される例もあります(Ullah 2019)。
背景として動脈硬化、中膜変性、線維筋性異形成、血管炎、分節性動脈中膜融解(SAM)などとの関連が報告されています。ただし、関連する病態の報告があることと、個々の患者の原因が確定していることは別です(Ullah 2019)。
外傷やカテーテル操作に伴う解離もあります。自然発症の孤立性解離とは区別して病歴を確認します(Ullah 2019)。
上腸間膜動脈解離の造影CT所見：血管から腸まで見る
造影CTではフラップ・偽腔を探し、真腔の狭さと末梢の造影、腸壁の染まりを確認します。解離を見つけたところで読影を終えず、腸管虚血や出血の合併を評価します(Sakamoto 2007; Mei 2023)。
| 見る場所 | 所見と意味 |
|---|---|
| SMAの内腔と壁 | 内膜フラップ(intimal flap：真腔と偽腔を隔てる薄い膜)や二腔構造。偽腔に血栓を伴うと、造影されない部分がみられる |
| 真腔と分枝 | 偽腔に押されて真腔が細くなっていないか、末梢・分枝まで造影されているかを追う |
| 血管の外側 | 径の拡大、周囲脂肪織濃度上昇、血腫などを確認する |
| 腸管 | 腸壁の造影低下、壁の肥厚・菲薄化、拡張などを確認する。腸管虚血の判断は症状・診察所見と合わせる |
偽腔が血栓化すると、フラップや二腔構造が目立たない場合もあるため、血管を連続して追うことが大切です。周囲脂肪織濃度上昇は元記事の症例でもみられますが、それだけで診断しません(Sakamoto 2007; Ullah 2019)。
横断像で血管内の構造を確認し、冠状断や血管の走行に沿った再構成画像で解離の範囲と真腔の連続性を確かめます。CTAは解離の広がりや合併症の評価に使われます(Mei 2023)。
症例：50歳代男性、急激な上腹部痛
造影CTでSMAに血栓閉鎖型の解離腔を認めます。周囲脂肪織濃度も上昇しています。
冠状断像では解離が長い範囲に及ぶことがわかります。この症例は保存的に加療されました。
解離の長さだけで重症度を決めない
真腔の狭窄・閉塞や腸壁の造影低下は、治療判断で重要です。血管の形と腸の所見、腹痛の経過を一緒に評価します。造影低下だけで腸管壊死まで断定はしません(Mei 2023)。
解離以外による動脈閉塞の症例と比べたいときは、上腸間膜動脈閉塞症(SMA塞栓症・SMA血栓症)のCT画像診断で、閉塞部位と腸管の変化を確認できます。
静脈側に血栓があるときは、上腸間膜静脈(SMV)血栓症の造影CT所見で、動脈側の病変との違いを確認できます。
坂本分類：偽腔が流れるか、血栓化しているか
坂本分類は偽腔の開存、血液の出入り口、血栓とULPの有無で4型に分けます。分類名に加え、真腔と腸管の状態を伝えます(Sakamoto 2007)。
エントリーは真腔から偽腔への入り口、リエントリーは偽腔から真腔への戻り口です。ULP(ulcer-like projection)は、血栓化した偽腔へ真腔から造影血が袋状に入り込む部分を指します(Sakamoto 2007)。
| 坂本分類 | 偽腔の状態 | 見るポイント |
|---|---|---|
| Ⅰ型 | 偽腔開存型 | エントリーとリエントリーがある |
| Ⅱ型 | 盲端状の偽腔 | リエントリーがない |
| Ⅲ型 | 血栓閉塞型、ULPあり | 血栓化した偽腔に局所的な造影域がある |
| Ⅳ型 | 完全血栓閉塞型、ULPなし | 偽腔が血栓で埋まり、ULPがない |
坂本分類は偽腔の形の分類で、数字の大きさがそのまま重症度や治療の順番を表すわけではありません。Sakamotoらの報告では、Ⅱ型の腸管虚血、Ⅲ型の分枝破裂に緊急治療が行われました(Sakamoto 2007)。
超音波でも、偽腔が開存していればフラップを描出できることがあります。ただしエコーでフラップが見えないことだけでは解離を除外できません(Ullah 2019)。
上腸間膜動脈解離の治療：保存的治療と介入をどう分ける？
腸管虚血や破裂などの合併症がない例では、血圧管理・疼痛管理などの保存的治療が中心です。虚血・出血、血管の拡大や症状の悪化があれば、血管内治療や手術を検討します(Sakamoto 2007; Zhu 2018; Ullah 2019)。
| 状況 | 治療を考える方向 |
|---|---|
| 循環が安定し、腸管虚血・破裂などがない | 保存的治療と臨床経過・画像の評価 |
| 保存的治療でも症状が改善しない、虚血が進む、偽腔・ULPの拡大や出血がある | 血管内治療や外科治療を検討。形と症状を合わせて個別に判断 |
| 腸管壊死が疑われる | 外科的評価を急ぐ。必要に応じて腸切除と血行再建を検討 |
抗血小板薬・抗凝固薬は使われてきましたが、保存的治療への抗血栓薬の追加で転帰が改善する利益は、メタ解析で示されていません(Ahn 2019)。別の適応や血管内治療後の管理も含め、薬の必要性は個別に判断します。
上腸間膜動脈解離は治る？症状と画像の回復を分ける
合併症のない例では保存的治療で改善することが多く、症状のある例を集めたメタ解析でも保存的治療の成功率は約85%でした。ただし、痛みが消えることと解離腔が消えることは同じではありません(Zhu 2018)。
Sakamotoらは保存的治療中にULPが拡大して追加治療となった例を報告しています。フォローでは真腔の保たれ方、偽腔・ULPの変化、症状の再燃を評価します(Sakamoto 2007)。
根拠(もう少し詳しく)
以下は対象や集計方法が異なる研究です。数字をそのまま個々の患者の回復確率としたり、治療間の優劣としたりはできません。
| 報告・対象 | 結果と読み方 |
|---|---|
| Zhu 2018：症状のある514例 | 実数では初期保存的治療447例(87.0%)、外科・血管内治療67例(13.0%)。研究ごとの割合を統合すると初期保存的治療85.2%、成功84.7%、介入移行14.3%。実数による割合と統合推定値は計算方法が異なる |
| Ahn 2019：35論文、727例と報告 | 保存的治療の統合改善率は抗血栓薬あり91%、なし95%で有意差なし。抗血栓薬の追加利益は示されなかった |
| Yun 2009：32例、うち保存的治療28例 | 保存的治療後の腸切除は1例(論文は全32例に対して3%と報告)。経過CTは28例、平均22か月で、解離の進行例なし。抗血栓薬の有無で転帰の差なし |
| Ullah 2019：145例 | 平均55.7歳、男性80.6%。症例報告を多く含む集計で、一般人口での発症率を示す数字ではない |
上の「成功」「改善」は血管の形が全例で元に戻ったという意味ではありません。症状・追加治療の必要性・画像での変化は分けて読みます。
虚血の原因を広く比較したいときは、急性腸間膜虚血のCTまとめで、動脈・静脈・NOMI・絞扼による所見の違いを確認できます。
よくある勘違い
分類、血栓、腹痛の改善を、それぞれ単独で治療の答えにしないことが大切です。
Q. 坂本Ⅳ型は、SMA全体が閉塞している？
Ⅳ型は偽腔が血栓で閉じ、ULPがない型です。真腔の狭窄・閉塞と腸の造影は別に評価します。
Q. 血栓があれば、抗凝固薬で治療する？
保存的治療への抗血栓薬の追加利益は示されていません(Ahn 2019)。薬の必要性は、ほかの適応や治療内容も合わせて個別に判断します。
Q. 腹痛が消えたら、血管も元どおり？
症状の改善と血管の形の回復は別です。症状が落ち着いても偽腔・ULPの拡大がないか、経過画像で確認します(Sakamoto 2007)。
なお「上腸間膜動脈乖離」は別の病名ではなく、表記の取り違えです。医学用語は上腸間膜動脈「解離」です。
今日のまとめ
- SMA解離は、もとの通り道である真腔と、壁の中の偽腔を分けて読む。
- 造影CTは解離の範囲だけでなく、真腔・末梢血流・腸壁の染まりと出血まで確認する。
- 合併症のない例は保存的治療が中心。分類や血栓だけで治療を決めず、症状と画像の変化を合わせる。
参考文献：
画像診断 Vol.28 No.12 2008 P1324-1325
画像診断 Vol.28 No.13 2008 P1451
- Sakamoto I, Ogawa Y, Sueyoshi E, et al. Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery. Eur J Radiol. 2007;64(1):103-110. PubMed
- Yun WS, Kim YW, Park KB, et al. Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37(5):572-577. PubMed
- Zhu Y, Peng Y, Xu M, et al. Treatment Strategies and Outcomes of Symptomatic Spontaneous Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: A Systematic Review and Meta-analysis. J Endovasc Ther. 2018;25(5):640-648. PubMed
- Ullah W, Mukhtar M, Abdullah HM, et al. Diagnosis and Management of Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Circ J. 2019;49(5):400-418. PubMed
- Ahn S, Mo H, Han A, et al. The Use of Antithrombotics Is Not Beneficial for Conservative Management of Spontaneous Isolated Dissection of the Superior Mesenteric Artery: A Meta-analysis. Ann Vasc Surg. 2019;60:415-423.e4. PubMed
- Shi Y, Guo J, Dong J, et al. Comparative analysis of prevalence, evaluation, management, and rehabilitation outcome of spontaneous isolated visceral artery dissection: a systematic review and meta-analysis of 80 reports. Int J Surg. 2023;109(3):469-480. PubMed
- Mei J, Jia Z. Isolated superior mesenteric artery dissection: An updated review of the literature. J Interv Med. 2023;6(2):69-73. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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