【頭部】症例24-2　解答編

【頭部】症例24

【症例】70歳代男性
【主訴】発語なし、右上下肢麻痺
【現病歴】自宅で妻と座って話しているときに急に右手が上がらないといいだし、その後すぐに話せなくなり、右上下肢を不自然に動かし、その後リビングに倒れ込んだため、妻が救急要請。
【既往歴】心筋症、白内障
【身体所見】身体所見：BT 36.2℃、BP 120/67mmHg、R 18、SpO2 100%(5lマスク）、オーダー入らず、対光反射不明、Babinski反射　右陽性

 

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※左中大脳動脈閉塞による超急性期脳梗塞と診断され、t-PA静注療法が開始されました。

その前にMRIが撮影されました。CTが撮影されてから20分後に撮影されています。

※MRI画像は撮影された全ての画像を提示しています。当院の脳卒中緊急ルーチンでの撮影となっております。

左の中大脳動脈領域に皮質優位に拡散強調像（DWI）で高信号を示し、一致してADCの信号低下を認めています。

※ちなみに少し細かい話ですが、今回は中大脳動脈領域の皮質枝領域の中でも全てではなく前方に異常な高信号を認めています。これは中大脳動脈は二分岐もしくは三分岐することが知られており、二分岐の場合は、superior trunk・inferior trunkと区別されます。

※今回はこのうち、superior trunk領域に脳梗塞を認めているということができます。

ただし、FLAIR像では拡散強調像（DWI）の高信号部には異常な高信号は認めていません。

したがって、上の表に当てはめると（T2WIをFLAIRで代用します。）、超急性期脳梗塞と診断することができます。

 

FLAIR像で拡散強調像（DWI）高信号部に、高信号を認めませんが、皮質枝（中大脳動脈）に高信号を認めています。右側では認めていません。

この皮質枝の高信号はかなり末梢にまで及ぶことがわかります。

これは何を意味するのでしょうか？

MRI画像で閉塞動脈の診断方法として以下のものが知られています。

撮影法 評価部位 正常の動脈血流 動脈閉塞
T2強調像 内頸動脈、椎骨脳底動脈、皮質動脈近位部 flow void flow voidの消失→高信号
MRA 脳動脈全体 TOF信号 TOF信号の消失
FLAIR 皮質動脈、脳底動脈 正常動脈は認識できない intraarterial signal(塞栓子や血栓および末梢側の低灌流が高信号)
T2*強調像 皮質動脈 正常動脈は認識できない susceptibility sign(塞栓子や血栓が低信号)
磁化率強調画像(SWI) 皮質動脈 正常動脈は認識できない susceptibility sign(塞栓子や血栓が低信号)
還流異常領域からの還流静脈 正常静脈は低信号 還流静脈の低信号の増強（デオキシヘモグロビン濃度が上昇するため）

ここまでわかる頭部救急のCT・MRI P263引用改変

MRAの欠損像はなじみが深いかもしれませんね。

今回は、FLAIR像で本来見えない動脈が見えています。

これをintraarterial signalと言って、塞栓子や血栓および末梢側の低灌流が高信号として描出されます。

つまりFLAIRで本来見えるべきでない動脈が高信号になっている場合、

  • 塞栓子や血栓そのもの
  • 詰まった先の低灌流の動脈

を見ているということです。

ここで注意するのは、

  • 低灌流となっている動脈はあくまで低灌流であり、血流が完全に途絶えているわけではない
  • 高信号に見える血管全てに塞栓子や血栓が詰まっているわけではない

ということです。

つまり今回かなり末梢まで血管を追うことができますが、この高信号の血管全てが詰まっている訳ではないと言うことに注意しましょう。

またSWIで左中大脳動脈領域からの還流静脈である皮質静脈の拡張を認めています。

SWIでは皮質静脈は正常でも認めますが、右側と比較して明らかに拡張していることがわかります。

これは、デオキシヘモグロビン濃度上昇を示唆し、動脈血流が乏しいことを示唆する所見です。

つまり、FLAIRもSWIも、閉塞部は左中大脳動脈ですよ！ということを画像から教えてくれているということです。

そして、これらの領域は現状全てが梗塞に陥っているわけではありません。

つまり、FLAIRもSWIも、このまま放っておいたら、ここら辺、全部梗塞に陥りまっせ！！ということを教えてくれているとも言えます。

それを防ぐためにt-PA治療を行っているわけです。

そしてSWIは、静脈の描出のみならず、塞栓子や血栓の描出にも優れています。

ちょっと微細な所見ではありますが、左中大脳動脈の分岐部に低信号の抜けを認めています。

塞栓子が疑われます。

MRAは体動があって見えにくいのが残念ですね。

前大脳動脈が3本あるように見えたり、右の中大脳動脈の末梢も2本あるようにダブって見えています。
（その後のフォローのMRAではこれらはみえていないため、やはりアーチファクトであることが確認できます。）

また右の中大脳動脈のM2分岐部にも狭窄があるようにも見えますが、有意ではないと考えます。

一方で左の中大脳動脈のM2分岐部には欠損を認めており、末梢の描出も右と比較して不良となっており、これは有意な所見です。

また心電図ではAfがあり、拡散強調像では皮質も含んだ高信号を認めていることなどから、

診断：左中大脳動脈領域の超急性期脳梗塞（心原性塞栓）

と診断されました。

 

また来院から2.5時間後にフォローのCTが撮影されました。

基底核レベルでは、MRIで認めたDWI高信号部に一致して、左島や弁蓋部、側頭葉に皮髄境界の不明瞭化、低吸収化を認めています。

先ほどのCTよりはかなり明瞭な低吸収となっており、脳梗塞が進行している様子がわかります。

また初回のCTでは、異常を指摘できなかった側脳室体部レベル（放線冠レベル）においても左前頭葉ｰ側頭葉に皮髄境界の不明瞭化および低吸収化を認めています。

※t-PA静注療法開始後から、右上下肢をわずかに動かすようになっており、改善の兆しが見えました。

この時点でのご家族へのICから抜粋です。

t-PA後、神経症状は若干軽減している。
どこまで効果があるかはもう少し経過を見る必要がある。
失語症、右麻痺などの後遺症を残す可能性はある。
出血性梗塞を来すリスクはまだあり、再梗塞の危険も数日間はある。
約1週間は病状不安定な時期が続く。

 

翌日撮影されたMRAです。

 

左中大脳動脈は再開通していることがわかります。

t-PAはこの時点では成功したといえます。

この時点でのご家族へのICから抜粋です。

血栓を溶かす薬で失語症、右麻痺はかなり改善したが、初期のMRIですでに認められる範囲は梗塞となり、運動性失語（言葉が上手く出せない）が残存している。
失語症に対してはリハビリを継続していく必要がある。

 

※その後、失語症と認知機能低下は残りましたが、麻痺は消失し、独歩で退院されました。

 

【頭部】症例24-2の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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