虫垂同定ブートキャンプ 症例12 虫垂同定ブートキャンプ 虫垂同定ブートキャンプ 症例12 【症例】80歳代男性 スクリーニング 画像はこちら 横断像 冠状断像 その他所見： 動脈硬化あり。 L4レベルで陳旧性大動脈解離疑い。 腰椎側弯あり。 【虫垂同定ブートキャンプ】症例12の動画解説 症例12のみなさんの回答 お疲れ様でした。 今日は以上です。 今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。 投稿ナビゲーション 虫垂同定ブートキャンプ 症例11虫垂同定ブートキャンプ 症例13
いつもありがとうございます 今回は根部を間違えていました(/o＼) AXI－25のairのところだと思っていました。まだまだですね(^^ゞ こんな人が多い？（俺だけか？）と思いますので挙げときます。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞AXI－25のairのところだと思っていました。まだまだですね(^^ゞ cor-25でしょうか。 今回は盲腸は固定が悪く上を向いているし、液体貯留が多いし、ちょっとわかりにくい症例でしたね。 返信
今回もありがとうございました。 本症例については、以前の症例のように根部と盲端部を正しく同定できました。 他のコメントで挙げられている先生がいるように、初めは冠状断像の25枚目の盲腸の下のairが虫垂かと思っていました。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞初めは冠状断像の25枚目の盲腸の下のairが虫垂かと思っていました。 改めて見てみると、確かに細いairがありますね。 連続性がはっきりしないので、憩室なのかもしれません。 返信
学生です。いつもありがとうございます。 腸管を追えるようになって喜んでいます。虫垂の同定はまだまだなので精進します・・・。 本症例は盲腸の固定が悪いとのことで、先生の仰るとおり、虫垂炎になった際の診断が難しいと感じました。 このように盲腸が落ち込んでいる症例に遭遇する頻度は高いのでしょうか？ また、落ち込みやすくなる原因や基礎疾患などは何かありますでしょうか？ 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞このように盲腸が落ち込んでいる症例に遭遇する頻度は高いのでしょうか？ 具体的な頻度はちょっとわからないですが、100例に1例とかレベルで稀ではないです。 ＞落ち込みやすくなる原因や基礎疾患などは何かありますでしょうか？ 発生の過程で腸（中でも中腸）は「回転」しながら、正常の形態になります。 この回転は大きく3段階にわけられ、 1、生理的臍帯ヘルニア：胎生7週、中腸は延長し、90°反時計回転しながら臍帯内へ脱出する。 2、腹腔内への還納：胎生10週、180°反時計回転しながら近位より還納、続いて結腸は後腹膜に固定される（ここで270°の回転が完遂される) 3、盲腸の固定：胎生11週、盲腸が下降し右下腹部に固定される（90°回転が追加される） という3段階があります。 (画像診断 Vol.32 No.8 2012 P846) この3つ目の盲腸の固定がうまくいかなかった狭義の回転異常が原因となります。 ただ、最後少し固定が悪いだけなので、これを普通は回転異常とは言わないと思います。 そういう人もいる（盲腸の固定が悪い人もいる）ということで覚えておいていただけたらと思います。 返信
いつもありがとうございます まっっったく関係なくて申し訳ないのですが 画像診断ツールの頸部にて、中咽頭が終わった後、下咽頭が出てきて、すぐにまた中咽頭となっています（4スライス分）。 おそらくこの4スライス分の中咽頭は、下咽頭と思われます… お手数ですがご確認ください。 もし私が間違えていたら、大変申し訳ございません……！ 返信
>まっっったく関係なくて申し訳ないのですが 画像診断ツールの頸部にて、中咽頭が終わった後、下咽頭が出てきて、すぐにまた中咽頭となっています（4スライス分）。 おそらくこの4スライス分の中咽頭は、下咽頭と思われます… まっっったく虫垂同定とは関係ないですが誤植のご指摘ありがとうございます。 画像診断ツールですが、いろんなところで実は誤植があります。 今回のように一瞬間違えて戻るものが多いですね・・・。 話せば長くなるのですが、解剖にphotoshopで色を塗って作ったのは私ですが、カーソルを合わせると色がついたり解剖名が出る仕組みは別の会社が作りました。（私はややこしいプログラムはわからないので） もともとその会社に所属していた私の知り合いの知り合いが半分ボランティアみたいな形で協力してくれて、修正依頼をかけやすいかったのですが、その方が転職をされてから、1つ修正依頼をかけようものなら○万円！と言い始めたので、修正依頼をかけられなくなりました。 新しい部位を追加しようものなら・・・・大変なことになるのはご想像できると思います。 まるごと買い取ることも考えているのですが、買い取ったところで、修正の仕方がわからないですし、スマホタブレット対応していないので、あまりそのメリットもないのかなあと。 その点、今回の虫垂同定ブートキャンプの環境は他社に環境は作ってもらっていますが、買い取っていますので、完全自社のものです。 複雑なことはできないですが、スマホタブレット対応していますし、この環境でできることはないかと模索しているところです。 例えばこんなこととか。 https://imaging-diagnosis.com/view/jgsNhf6r 長くなりましたが、画像診断ツールは誤植は結構あります。 また、その修正は現状できない状態である点ご理解下さい。 誤植表を作るのはありかもですね。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞骨盤内に落ち込んでいる盲腸を回腸末端と見誤りました。 盲腸の固定が悪いことがたまにありますので、覚えておきましょう。 ＞あとの3例も楽しみです(^^) 気づけばあと3症例ですね。是非楽しんでいただけたら幸いです(^^) 返信
盲腸が迫り出しているタイプの症例はたまにありますね．確かにこの症例で虫垂炎となった時にはほぼ正中に圧痛がありそうなので，身体所見だけでは虫垂炎ではないと思ってしまいそうです．いい教訓になりました． 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞盲腸が迫り出しているタイプの症例はたまにありますね． 研修医上がりの先生の貴重な体験談ですね。 ＞確かにこの症例で虫垂炎となった時にはほぼ正中に圧痛がありそうなので，身体所見だけでは虫垂炎ではないと思ってしまいそうです．いい教訓になりました． そうですね。右下腹部痛や疼痛部位の移動が教科書とは異なるパターンになりますね。 返信
毎回ありがとうございます。盲腸まではすぐわかりましたが、虫垂はギブアップでした。年齢のせいか細かいところが見えなくなってきてしまいました。それを補うだけの読影経験もなく。でもなんとかついていきたいと思います。 返信
いろんな意見がありますね。 個人的には、回腸が細いと混乱しやすくなる傾向があるようです(結構細くて、虫垂腫大・虫垂炎と見間違えたことが複数あります・・・)。 今回の方は便秘だからでしょうか？回盲部が見やすく、却って虫垂の同定にはいい方向に働いた気がします。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞回腸が細いと混乱しやすくなる傾向があるようです(結構細くて、虫垂腫大・虫垂炎と見間違えたことが複数あります・・・)。 そうですね。細い腸を虫垂としないことが大事ですね。 どんだけ長い虫垂やねん！と思って追っていたら小腸だったということはたまにですがありますね。 ＞今回の方は便秘だからでしょうか？回盲部が見やすく、却って虫垂の同定にはいい方向に働いた気がします。 これについては別の方のコメントにも記載させていただいたように回盲部に脂肪増生があるからわかりやすいのだと思います。 脂肪増生がなければ横断像での回盲部は少しわかりにくかったかもしれません。 返信
いつもありがとうございます。 2点ほど教えてください。 回盲部のところがやや低吸収になっていますが、これは回盲部を探すうえでヒントになる所見なのか、 もしくはたまたまなのでしょうか。 あと、盲腸が固定されていない本件のようなケースは、何パーセントくらい存在して、例えば高齢者に 多いとかいう傾向はあるのでしょうか？（統計等に基づかず先生のご経験上のイメージで結構です） 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞回盲部のところがやや低吸収になっていますが、これは回盲部を探すうえでヒントになる所見 おっしゃるようにヒントとなることがあります。 回盲弁に脂肪増生が起こることが知られています。たまに見かける所見です。 関連 https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/38078 ＞盲腸が固定されていない本件のようなケースは、何パーセントくらい存在して、例えば高齢者に多いとかいう傾向はあるのでしょうか？ 「移動盲腸もしくは右側結腸の固定不良は，新生児の約15％にみられ、成人でもほぼ同定度と考えられる」 という旨がこちらに記載されていました。 https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/75/5/75_1346/_pdf 成人でも同定度と記載があるように、加齢性変化ではありませんので、若い方でも見られます。 返信
上部消化管追跡や下部消化管追跡までは何とかなりましたが虫垂の同定がいまいちわかりませんでした。 盲腸の固定が悪い場合には同定しにくいことを実感できました。 個人差はあると思いますが、今回の症例が自分では一番わかりにくいと思いました。 もう一度解説動画をもとに復習したいと思います。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞盲腸の固定が悪い場合には同定しにくいことを実感できました。 盲腸の固定が悪い場合には、右下腹部に存在しないことが多いので要注意ですね。 冠状断像とともに、回盲部がどこでそれより下はどこなのかを確認することが重要ですね。 返信
大変お世話になっています。過去には腸管の連続を追うなどあまりやったことがなかったので、大変勉強になっています。ありがとうございます。さて、今回はすごく腫大した虫垂だな、虫垂膿瘍かな、と思いました。ところが、その腫大した虫垂に見えた部分は全部盲腸でした。その盲腸の先に細い虫垂があったようです。残念でした。この虫垂同定ブートキャンプを誤解していたのかもしれませんが、虫垂炎などの腫大した虫垂は出てこないですよ、そのかわり細くてわかりにくい虫垂を探すのがコンセプトですよ、ということで良いのでしょうか。今頃こんなことを聞いていて申し訳ないですが、よろしくお願いいたします。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞さて、今回はすごく腫大した虫垂だな、虫垂膿瘍かな、と思いました。ところが、その腫大した虫垂に見えた部分は全部盲腸でした。その盲腸の先に細い虫垂があったようです。残念でした。 一度この体験をされると次は間違えにくいと思います。 ＞この虫垂同定ブートキャンプを誤解していたのかもしれませんが、虫垂炎などの腫大した虫垂は出てこないですよ、そのかわり細くてわかりにくい虫垂を探すのがコンセプトですよ、ということで良いのでしょうか。 そうですね。正常な虫垂＋追える腸管を追ってみようというコンセプトです。 虫垂炎については腹部救急画像診断でこれまで2症例出てきています。（一つは虫垂が破綻していましたが・・・） 返信
今回盲腸が内側に入っていて、虫垂はこれだろう、というのは分かりました！Bootcampの過去症例で盲腸が通常の位置には存在しなかった症例があったかと思いますので、そのときの学びが生かされました。しかし、根部の位置が分かりませんでした（悲）。解説を聞いて「え、ここかい！」となりました。盲腸の先端まで追いかけることが大事ですね。 肛門から回盲部まで追うのは、先生が実演されているように「ここで繋がっている」と言える箇所を丁寧に追うことで、自分でも正しく追えるようになってきたと思います。今までは適当に追っかけていたので隣り合う小腸に間違って繋がってしまっていたりすることが多かったです。引き続き頑張ります。 返信
アウトプットありがとうございます。 ＞先生が実演されているように「ここで繋がっている」と言える箇所を丁寧に追うことで、自分でも正しく追えるようになってきたと思います。今までは適当に追っかけていたので隣り合う小腸に間違って繋がってしまっていたりすることが多かったです。 途中で連続性がなくなりそうなところギリギリで逆方向に行くというか、そのニュアンスが実際に一緒に追っていかないと伝わりにくいなあと先日研修医の先生の相手をしていて思いました。 慣れていない状態ですと、「あ、腸管なくなった」と見えなくなるところまで行ってしまうので、また最初からなどとなってしまいがちです。 ただ、このニュアンスは数症例一緒に追うと伝わることが多いのも研修医の先生を相手にしているとわかります。 返信
盲腸、虫垂をまったく見誤っていました。難しい症例でした。
アウトプットありがとうございます。
盲腸の固定が悪く右下腹部にない場合は難しいですね。
基本に帰って回盲部を探すことが重要ですね。
いつもありがとうございます
今回は根部を間違えていました(/o＼)
AXI－25のairのところだと思っていました。まだまだですね(^^ゞ
こんな人が多い？（俺だけか？）と思いますので挙げときます。
アウトプットありがとうございます。
＞AXI－25のairのところだと思っていました。まだまだですね(^^ゞ
cor-25でしょうか。
今回は盲腸は固定が悪く上を向いているし、液体貯留が多いし、ちょっとわかりにくい症例でしたね。
回盲部と虫垂起始部がここまで離れている症例はめずらしいと感じました。貴重な症例ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
確かに盲腸が長く、回盲部と虫垂起始部の距離が長いですね。
今回もありがとうございました。
本症例については、以前の症例のように根部と盲端部を正しく同定できました。
他のコメントで挙げられている先生がいるように、初めは冠状断像の25枚目の盲腸の下のairが虫垂かと思っていました。
アウトプットありがとうございます。
＞初めは冠状断像の25枚目の盲腸の下のairが虫垂かと思っていました。
改めて見てみると、確かに細いairがありますね。
連続性がはっきりしないので、憩室なのかもしれません。
学生です。いつもありがとうございます。
腸管を追えるようになって喜んでいます。虫垂の同定はまだまだなので精進します・・・。
本症例は盲腸の固定が悪いとのことで、先生の仰るとおり、虫垂炎になった際の診断が難しいと感じました。
このように盲腸が落ち込んでいる症例に遭遇する頻度は高いのでしょうか？
また、落ち込みやすくなる原因や基礎疾患などは何かありますでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞このように盲腸が落ち込んでいる症例に遭遇する頻度は高いのでしょうか？
具体的な頻度はちょっとわからないですが、100例に1例とかレベルで稀ではないです。
＞落ち込みやすくなる原因や基礎疾患などは何かありますでしょうか？
発生の過程で腸（中でも中腸）は「回転」しながら、正常の形態になります。
この回転は大きく3段階にわけられ、
1、生理的臍帯ヘルニア：胎生7週、中腸は延長し、90°反時計回転しながら臍帯内へ脱出する。
2、腹腔内への還納：胎生10週、180°反時計回転しながら近位より還納、続いて結腸は後腹膜に固定される（ここで270°の回転が完遂される)
3、盲腸の固定：胎生11週、盲腸が下降し右下腹部に固定される（90°回転が追加される）
という3段階があります。
(画像診断 Vol.32 No.8 2012 P846)
この3つ目の盲腸の固定がうまくいかなかった狭義の回転異常が原因となります。
ただ、最後少し固定が悪いだけなので、これを普通は回転異常とは言わないと思います。
そういう人もいる（盲腸の固定が悪い人もいる）ということで覚えておいていただけたらと思います。
いつもありがとうございます
まっっったく関係なくて申し訳ないのですが
画像診断ツールの頸部にて、中咽頭が終わった後、下咽頭が出てきて、すぐにまた中咽頭となっています（4スライス分）。
おそらくこの4スライス分の中咽頭は、下咽頭と思われます…
お手数ですがご確認ください。
もし私が間違えていたら、大変申し訳ございません……！
>まっっったく関係なくて申し訳ないのですが
画像診断ツールの頸部にて、中咽頭が終わった後、下咽頭が出てきて、すぐにまた中咽頭となっています（4スライス分）。
おそらくこの4スライス分の中咽頭は、下咽頭と思われます…
まっっったく虫垂同定とは関係ないですが誤植のご指摘ありがとうございます。
画像診断ツールですが、いろんなところで実は誤植があります。
今回のように一瞬間違えて戻るものが多いですね・・・。
話せば長くなるのですが、解剖にphotoshopで色を塗って作ったのは私ですが、カーソルを合わせると色がついたり解剖名が出る仕組みは別の会社が作りました。（私はややこしいプログラムはわからないので）
もともとその会社に所属していた私の知り合いの知り合いが半分ボランティアみたいな形で協力してくれて、修正依頼をかけやすいかったのですが、その方が転職をされてから、1つ修正依頼をかけようものなら○万円！と言い始めたので、修正依頼をかけられなくなりました。
新しい部位を追加しようものなら・・・・大変なことになるのはご想像できると思います。
まるごと買い取ることも考えているのですが、買い取ったところで、修正の仕方がわからないですし、スマホタブレット対応していないので、あまりそのメリットもないのかなあと。
その点、今回の虫垂同定ブートキャンプの環境は他社に環境は作ってもらっていますが、買い取っていますので、完全自社のものです。
複雑なことはできないですが、スマホタブレット対応していますし、この環境でできることはないかと模索しているところです。
例えばこんなこととか。
https://imaging-diagnosis.com/view/jgsNhf6r
長くなりましたが、画像診断ツールは誤植は結構あります。
また、その修正は現状できない状態である点ご理解下さい。
誤植表を作るのはありかもですね。
今回の症例は経験できてすごく良かったです。
骨盤内に落ち込んでいる盲腸を回腸末端と見誤りました。
あとの3例も楽しみです(^^)
アウトプットありがとうございます。
＞骨盤内に落ち込んでいる盲腸を回腸末端と見誤りました。
盲腸の固定が悪いことがたまにありますので、覚えておきましょう。
＞あとの3例も楽しみです(^^)
気づけばあと3症例ですね。是非楽しんでいただけたら幸いです(^^)
盲腸が迫り出しているタイプの症例はたまにありますね．確かにこの症例で虫垂炎となった時にはほぼ正中に圧痛がありそうなので，身体所見だけでは虫垂炎ではないと思ってしまいそうです．いい教訓になりました．
アウトプットありがとうございます。
＞盲腸が迫り出しているタイプの症例はたまにありますね．
研修医上がりの先生の貴重な体験談ですね。
＞確かにこの症例で虫垂炎となった時にはほぼ正中に圧痛がありそうなので，身体所見だけでは虫垂炎ではないと思ってしまいそうです．いい教訓になりました．
そうですね。右下腹部痛や疼痛部位の移動が教科書とは異なるパターンになりますね。
毎回ありがとうございます。盲腸まではすぐわかりましたが、虫垂はギブアップでした。年齢のせいか細かいところが見えなくなってきてしまいました。それを補うだけの読影経験もなく。でもなんとかついていきたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
今回のように盲腸が右下腹部に固定されていないこともたまにありますので覚えておいてください。
いろんな意見がありますね。
個人的には、回腸が細いと混乱しやすくなる傾向があるようです(結構細くて、虫垂腫大・虫垂炎と見間違えたことが複数あります・・・)。
今回の方は便秘だからでしょうか？回盲部が見やすく、却って虫垂の同定にはいい方向に働いた気がします。
アウトプットありがとうございます。
＞回腸が細いと混乱しやすくなる傾向があるようです(結構細くて、虫垂腫大・虫垂炎と見間違えたことが複数あります・・・)。
そうですね。細い腸を虫垂としないことが大事ですね。
どんだけ長い虫垂やねん！と思って追っていたら小腸だったということはたまにですがありますね。
＞今回の方は便秘だからでしょうか？回盲部が見やすく、却って虫垂の同定にはいい方向に働いた気がします。
これについては別の方のコメントにも記載させていただいたように回盲部に脂肪増生があるからわかりやすいのだと思います。
脂肪増生がなければ横断像での回盲部は少しわかりにくかったかもしれません。
いつもありがとうございます。
2点ほど教えてください。
回盲部のところがやや低吸収になっていますが、これは回盲部を探すうえでヒントになる所見なのか、
もしくはたまたまなのでしょうか。
あと、盲腸が固定されていない本件のようなケースは、何パーセントくらい存在して、例えば高齢者に
多いとかいう傾向はあるのでしょうか？（統計等に基づかず先生のご経験上のイメージで結構です）
アウトプットありがとうございます。
＞回盲部のところがやや低吸収になっていますが、これは回盲部を探すうえでヒントになる所見
おっしゃるようにヒントとなることがあります。
回盲弁に脂肪増生が起こることが知られています。たまに見かける所見です。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/38078
＞盲腸が固定されていない本件のようなケースは、何パーセントくらい存在して、例えば高齢者に多いとかいう傾向はあるのでしょうか？
「移動盲腸もしくは右側結腸の固定不良は，新生児の約15％にみられ、成人でもほぼ同定度と考えられる」
という旨がこちらに記載されていました。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsa/75/5/75_1346/_pdf
成人でも同定度と記載があるように、加齢性変化ではありませんので、若い方でも見られます。
上部消化管追跡や下部消化管追跡までは何とかなりましたが虫垂の同定がいまいちわかりませんでした。
盲腸の固定が悪い場合には同定しにくいことを実感できました。
個人差はあると思いますが、今回の症例が自分では一番わかりにくいと思いました。
もう一度解説動画をもとに復習したいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞盲腸の固定が悪い場合には同定しにくいことを実感できました。
盲腸の固定が悪い場合には、右下腹部に存在しないことが多いので要注意ですね。
冠状断像とともに、回盲部がどこでそれより下はどこなのかを確認することが重要ですね。
大変お世話になっています。過去には腸管の連続を追うなどあまりやったことがなかったので、大変勉強になっています。ありがとうございます。さて、今回はすごく腫大した虫垂だな、虫垂膿瘍かな、と思いました。ところが、その腫大した虫垂に見えた部分は全部盲腸でした。その盲腸の先に細い虫垂があったようです。残念でした。この虫垂同定ブートキャンプを誤解していたのかもしれませんが、虫垂炎などの腫大した虫垂は出てこないですよ、そのかわり細くてわかりにくい虫垂を探すのがコンセプトですよ、ということで良いのでしょうか。今頃こんなことを聞いていて申し訳ないですが、よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞さて、今回はすごく腫大した虫垂だな、虫垂膿瘍かな、と思いました。ところが、その腫大した虫垂に見えた部分は全部盲腸でした。その盲腸の先に細い虫垂があったようです。残念でした。
一度この体験をされると次は間違えにくいと思います。
＞この虫垂同定ブートキャンプを誤解していたのかもしれませんが、虫垂炎などの腫大した虫垂は出てこないですよ、そのかわり細くてわかりにくい虫垂を探すのがコンセプトですよ、ということで良いのでしょうか。
そうですね。正常な虫垂＋追える腸管を追ってみようというコンセプトです。
虫垂炎については腹部救急画像診断でこれまで2症例出てきています。（一つは虫垂が破綻していましたが・・・）
今回盲腸が内側に入っていて、虫垂はこれだろう、というのは分かりました！Bootcampの過去症例で盲腸が通常の位置には存在しなかった症例があったかと思いますので、そのときの学びが生かされました。しかし、根部の位置が分かりませんでした（悲）。解説を聞いて「え、ここかい！」となりました。盲腸の先端まで追いかけることが大事ですね。
肛門から回盲部まで追うのは、先生が実演されているように「ここで繋がっている」と言える箇所を丁寧に追うことで、自分でも正しく追えるようになってきたと思います。今までは適当に追っかけていたので隣り合う小腸に間違って繋がってしまっていたりすることが多かったです。引き続き頑張ります。
アウトプットありがとうございます。
＞先生が実演されているように「ここで繋がっている」と言える箇所を丁寧に追うことで、自分でも正しく追えるようになってきたと思います。今までは適当に追っかけていたので隣り合う小腸に間違って繋がってしまっていたりすることが多かったです。
途中で連続性がなくなりそうなところギリギリで逆方向に行くというか、そのニュアンスが実際に一緒に追っていかないと伝わりにくいなあと先日研修医の先生の相手をしていて思いました。
慣れていない状態ですと、「あ、腸管なくなった」と見えなくなるところまで行ってしまうので、また最初からなどとなってしまいがちです。
ただ、このニュアンスは数症例一緒に追うと伝わることが多いのも研修医の先生を相手にしているとわかります。
虫垂を同定したつもりでしたが、噴石のある方を根部と思っていました。
いつか虫垂炎になるのかなとか考えていました。
アウトプットありがとうございます。
根部でなくても糞石は虫垂炎のリスクですね。