【新腹部救急】症例32
【症例】70歳代女性
【主訴】右側腹部痛
【現病歴】本日急激な右側腹部痛を自覚し、受診。
【既往歴】心房細動、右腎梗塞
【内服薬】ワーファリン2mg/日
【身体所見】意識清明、BP 150/102mmHg、P 99bpm、BT 37.3℃、右上腹部圧痛あり、反跳痛なし。
【データ】WBC 11200、CRP 0.18、PT-INR 1.12
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右腎に楔型の多発造影不良域を認めています。
造影不良を認める皮質辺縁は帯状に造影効果を認めており、cortical rim signを疑う所見です。
症状などと合わせて腎梗塞を疑う所見です。
なお腎動脈には明らかな血栓を疑う所見は認めていません。
冠状断像に置いても同様に、右腎に楔型の多発造影不良域を認めています。
また右腎にはくびれを複数認めており、既往歴にある陳旧性腎梗塞による変化が疑われます。
単純CTではこの右腎のくびれは認めますが、急性期の腎梗塞を疑う所見は認めていません。腎梗塞診断における造影CTの重要性がよく分かります。
診断：右腎梗塞
※腎梗塞の原因としては、経食道心エコーで左房内に血栓を認めており、心房細動(Af)による心原性塞栓が疑われました。ヘパリンおよびワーファリン投与により保存的に加療されました。
※来院時入院後PT-INR 1.12と低くワーファリン調整が必要と判断され、ワーファリン3mg/日→3.5mg/日と増量し、退院時にはPT-INR 2.2へ調整されました。(高度な抗凝固効果を目指す場合はINR2.0～3.0を目指すようです。)
関連：
その他所見：
- 胆嚢結石あり。
- 子宮筋腫の疑い。
【新腹部救急】症例32の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
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cortical rim signというのは本当に薄い膜の造影なのですね。前回の腎炎とごっちゃにならないか不安でしたが、こういうのがあると画像診断でどちらよりだと判断できるのでありがたいです。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
このサインは見られればラッキーくらいですかね。見られないこともありますし。その目で見れば確かに！ってこともありますね(^_^;)
臨床所見が重要ですね。
単純CTでは認識ができないので、「Af」と「急激な痛み」とくれば…塞栓を疑い造影CTが必要となるわけですね。
アウトプットありがとうございます。
＞「Af」と「急激な痛み」とくれば…塞栓を疑い
そうですね。疑わないと造影されないことが多いでしょうし、診断しにくい疾患の一つですね。
急激な痛みと基礎疾患で腎梗塞の可能性も考えましたが、腎梗塞後の後遺症で造影欠損しているだけなのかどうかの判断に迷いました。そもそも、腎梗塞治療後も梗塞部の造影不領域が残存することはあるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞腎梗塞後の後遺症で造影欠損しているだけなのかどうかの判断に迷いました。そもそも、腎梗塞治療後も梗塞部の造影不領域が残存することはあるのでしょうか？
古いものの場合は梗塞（炎症もですが）を起こした部位に萎縮を伴い腎臓の形状がいびつになりますので、その点で急性期のものか陳旧性のものかは判断できます。また造影不良は残存しますが萎縮するのでわかりにくくなりますね。
今回は腎臓の形状は保たれているので急性期の梗塞が疑われますね。
これも，疑ってかつ腎機能が問題なかったりと造影CTが撮像できる場合には診断できそうですが，単純だけで診断は・・・
知ってるのと知らないのとでは大違いですね．
本疾患を疑うなら多少無理してでも造影CTを撮ろうと思います．
アウトプットありがとうございます。
＞知ってるのと知らないのとでは大違いですね．
本疾患を疑うなら多少無理してでも造影CTを撮ろうと思います．
そうですね。
梗塞の診断には基本的に造影が必要ですね。
腎梗塞だけでなく、SMA周囲に脂肪織濃度上昇など認めている場合も、SMA塞栓ではないかと疑って造影することが重要ですね。
尿管結石疑いでctを撮ったら何もなく、症状が強く長引くので造影ctが撮影され腎梗塞と診断された症例を見たことがあります。
造影判断難しいです。
アウトプットありがとうございます。
よほど広範な腎梗塞でないと、単純CTでの診断は難しいですね。
腎梗塞に限らずSMA塞栓などの血管疾患も単純では診断できませんので、単純CTで所見がなく、血管系疾患の可能性があるならば造影するしかないですね・・・。