【新腹部救急】症例12

【症例】60歳代女性
【主訴】右季肋部痛
【現病歴】10日前に発熱、右季肋部痛あり。胆石および胆のう炎疑いで当院消化器内科紹介受診となる。MRCPで総胆管結石の合併を認めたが、炎症の主座が胆嚢と考えられるため、急性胆のう炎の加療を先行し、後日総胆管結石の加療を行う方針となった。7日前に腹腔鏡下胆嚢摘出術を施行。本日、総胆管結石に対してERCP下に乳頭切開術を施行。その後疼痛出現し、軽減しないため精査のために腹部CTが撮影された。
【既往歴】陳旧性心筋梗塞、高血圧、糖尿病、虫垂炎（手術）
【データ】WBC 12100、CRP 1.78、AST/ALT=144/137、ALP 1494、LDH 336、γ-GTP 1030、アミラーゼ 145

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消化管外にairを認めていることががわかります。

腹腔内遊離ガス（free air）でしょうか？

そうではなく、airの分布は肝表など腹腔内遊離ガス（free air）の好発部位ではなく、十二指腸の背側や右腎周囲、上行結腸背側など後腹膜腔に存在していることがわかります。

腹腔内遊離ガス（free air）が混在することもありますが、今回は混在していません。

後腹膜の気腫は、腎臓の下極よりも尾側にも広がっている様子が分かります。

腹腔内に広がるガスとは明らかに異なった分布をしていますね。

では、なぜ後腹膜腔に気腫を認めているのでしょうか？

後腹膜気腫の原因には以下のものが知られています。

  • 消化管の穿孔
  • 後腹膜臓器の気腫性炎症
  • 医原性（内視鏡、手術、腰椎手術など）
  • 神経性食思不振症
  • 縦隔気腫からのガスの広がり

など。

今回は、上部内視鏡を用いて、ERCP下に乳頭切開術を施行していますので、その際に誤って総胆管もしくは十二指腸、乳頭部に損傷を起こしたことが疑われます。

 

診断：後腹膜気腫(ERCPによる合併症疑い)

 

ERCPで2個の結石を除石したのですが、その後の今回のCTにおいて総胆管に結石を疑う高吸収の残存を認めています。

また膵頭部は腫大・浮腫性変化を認めており、反応性の膵炎を疑う所見です。

※残存結石に対して再度ERCPが施行されましたが、乳頭浮腫強く膵胆管へのカニュレーションが困難であり、消化器内科から外科転科の上、緊急手術（総胆管切石術＋ドレナージ術）が施行されました。

 

関連：腹腔内ではない腹膜外腔(腹膜前腔・後腹膜腔・腹膜下腔）とは？

【新腹部救急】症例12の動画解説

お疲れ様でした。

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