骨盤骨折とは？原因・症状・治療と分類(安定型・不安定型)、レントゲン・CT画像の見方と出血

骨盤は、人間の軸となる背骨を土台として支える重要な部位でもあります。

しかし、様々なシチュエーションで強い外力が加わると、この骨盤骨が骨折することがあります。

その場合、どのような症状をきたし、治療が必要になるのでしょう？

骨盤骨折を診断する際には、分類を押さえておく必要があります。

そこで今回は、骨盤骨折（読み方は「こつばんこっせつ」英語表記で「Pelvic fracture、fracture of the pelvis」）について

原因
症状
分類
画像診断
治療
予後

について、図（イラスト）や実際のCT画像を含め、わかりやすくまとめました。

骨盤の骨折って、どんなときに起こるの?

若い人では交通事故や転落など大きな力がかかったとき、お年寄りでは転んだだけでも起こることがあります。大きく出血することもある、注意が必要な骨折ですよ。

関連記事：外傷性骨盤骨折の分類(骨盤輪骨折、寛骨臼骨折)と画像診断のポイント！

先に結論：骨盤骨折とは(症状・原因・治療)

骨盤は左右の寛骨(腸骨・坐骨・恥骨)と仙骨・尾骨でできた輪で、そのどこかが折れたものが骨盤骨折です。股関節の受け皿が折れる寛骨臼骨折と、それ以外の骨盤輪骨折に分けます
原因は、若い人では交通事故・転落などの強い外力、高齢者では転倒(骨粗しょう症による脆弱性骨折)が多く、スポーツでの剥離骨折もあります
症状は足のつけ根・おしり・腰の痛み、立てない・歩けないなど。骨盤輪が大きく壊れる不安定型の骨折は大量出血でショックになることがあり、緊急の止血(カテーテルでの塞栓術など)が必要です
安定型は安静・リハビリで治ることが多く、不安定型や関節のずれが大きい骨折は手術で固定します
画像では恥骨・坐骨の前の輪だけでなく、仙骨・仙腸関節の後ろの輪まで確かめます。CTは骨盤外傷の評価の標準で、造影CTの動脈相で造影剤のもれ(血管外漏出)があれば活動性の出血を考えます(Leone 2022)

AO分類などの詳しい分類は骨盤骨折の分類(骨盤輪骨折・寛骨臼骨折)で解説しています。高齢の方の骨が弱くなって起こる骨盤の骨折は骨盤脆弱性骨折(FFP)のRommens分類と仙骨脆弱性骨折の画像診断、恥骨結合が開く骨折は恥骨結合離開とopen book型骨盤損傷にまとめています。

骨盤骨折とは？

骨盤は、左右1対の寛骨と、仙骨・尾骨で構成される大腿骨と脊柱の間で体を支える部位です。

寛骨は腸骨・坐骨・恥骨が互いに融合したものです。

骨盤CTを骨だけで3D構成した3DCTで見ると下のようになります。

さらにこれを横から見ると下のようになります。

この3DCTで骨盤骨を左右に回転させると次のような動画になります。

骨盤骨折はこれらの骨で作られた骨盤の一部に骨折を生じたもので、

寛骨臼骨折（股関節の関節内骨折）
骨盤輪骨折（寛骨臼骨折以外の骨盤骨折）

に大きく分けることができます。

関連記事：骨盤輪骨折の画像診断の3つのポイント！

続いて骨盤骨折の原因を説明します。

骨盤骨折の原因は？

この骨盤骨折を起こす原因として、大きな外力によって生じるもので、

高エネルギー外傷によるもの
低エネルギー外傷によるもの

とに分けられます。

高エネルギー外傷となる原因

交通事故
高所からの落下

低エネルギー外傷となる原因

高齢者の転倒
スポーツ中の剥離骨折（裂離骨折）

などがあります。

高エネルギー外傷による骨盤骨折は、骨盤輪の破綻を伴う不安定骨折で、低エネルギー外傷による骨盤骨折は、骨盤輪の破綻を伴わない安定骨折が多い特徴にあります。

骨盤輪とは？

骨盤輪とは、腸骨・坐骨・恥骨・仙骨で囲まれた輪っかのことです。

また、外力・エネルギーを受ける方向により以下の骨折が起こりやすくなります。

前方からの外力

恥骨骨折
坐骨骨折
恥骨離開

外側からの外力

寛骨臼骨折
腸骨骨折

垂直方向への外力

恥骨骨折
坐骨骨折
同側の仙腸関節離開
寛骨臼骨折

骨盤骨折の症状は？

外観上の変形
疼痛
腫脹
圧痛
脚長差（片方のみ短縮している）

などがあり、高エネルギー外傷により血管や内臓の合併損傷を伴えば、大量出血をきたし、出血性ショックや胸腹部症状・神経症状まで出現することもあります。

合併損傷を起こしやすい部位として、膀胱・尿道・腟・直腸・肛門括約筋・神経などがあります。重い骨盤輪損傷では、直腸の損傷が18〜64%、尿道の損傷が1.6〜25%にみられると報告されています(Coccolini 2017)。

また、接触や転倒を伴わないスポーツ中の剥離骨折(低エネルギー外傷)では、症状を我慢してしまい発見が遅れることもあります。

骨盤骨折の分類は？

AO分類や日本外傷学会分類などの分類を用いて骨盤輪の不安定性の評価を行います。画像の読影では、受傷機転(側方圧迫・前後圧迫・垂直剪断)にもとづくYoung-Burgess分類もよく使われます。骨盤輪の安定性は仙腸関節靱帯・腸腰靱帯・仙棘靱帯・仙結節靱帯などの靱帯が担っているため、骨折線だけでなく、これらの靱帯の破綻を示す関節の離開にも注目して評価します。

骨盤骨折のAO分類（改訂タイル分類）

AO分類（改訂タイル分類）により、

A　安定型
B　部分的安定型
C　不安定型

に分けられます。

その中でもさらに

A1　どこかの剥離骨折
A2　腸骨翼骨折
A3　仙骨の横骨折

B1　前方圧迫型骨折
B2　外側圧迫型骨折
B3　両側部分的不安定型骨折

C1　片側不安定型骨折（腸骨レベル・仙腸関節レベル・仙骨レベル）
C2　両側・部分的安定型と不安定型の合併
C3　両側不安定型骨折

というように分類されます。

骨盤骨折の日本外傷学会分類（2008）

日本外傷学会分類では、I型(安定型)、II型(不安定型)、III型(重度不安定型)に分類されます。

各々のaが片側性、bが両側性を示します。

日本外傷学会臓器損傷分類2008より引用。

I型(安定型)

後方骨盤輪（仙骨・仙腸関節）の損傷を認めないものをⅠ型に分類します。

すなわち、骨折は前方の骨盤輪に限局する骨折、もしくは、骨盤輪が保たれているものを指します。

II型(不安定型)

単純X線像で前方骨盤輪の離開を認め、かつ明らかな後方骨盤輪の離開を認めないもの、またはCTで後方骨盤輪の離開幅が10mm未満のものをⅡ型に分類します（日本外傷学会臓器損傷分類2008）。

III型(重度不安定型)

単純X線像で明らかな後方骨盤輪の離開を認めるもの、またはCTで後方骨盤輪の離開幅が10mm以上のもの、または垂直性不安定型の骨盤骨折をⅢ型に分類します（日本外傷学会臓器損傷分類2008）。

骨盤骨折の診断は？

臨床症状から、X線やCT検査を行います。

X線検査

骨盤の左右非対称性・恥骨結合の離開・寛骨臼骨折の有無をチェックします。

また、レントゲンでは、仙棘靭帯・仙結節靭帯付着部における剥離骨折の有無もチェックします。

CT検査

CTでは、レントゲンで指摘できなかった骨折が認められることがあります。

特にレントゲンでは見えにくい、後方の骨盤輪の骨折が疑われる場合はCT検査は行うべきです。

仙骨や仙腸関節、坐骨・尾骨の骨折は、腸管ガスや骨の重なりのためレントゲンでは見落としやすく、CTの横断像に冠状断・矢状断の再構成像や3DCTを合わせて骨折線を確認します。

骨折だけではなく、骨折部の周囲の血腫、骨盤内の臓器損傷の有無をチェックします。

血管損傷を確認するには、造影CTを合わせて撮影することが有用となります。

症例　60歳代男性　交通外傷

骨盤単純CTで、両側の恥骨及び右の坐骨に骨折線を認めています。

骨盤骨折においても3DCTが全体像を見るのに有用です。

後方骨盤輪の離開を認めていません。

日本外傷学会分類のⅠbの骨盤骨折に相当します。

症例　70歳代男性　交通外傷

骨盤単純CTで、左の腸骨に仙腸関節に達する骨折線を認めています。

ただし、仙腸関節の離開は認めていません。

3DCTでは左の恥骨骨折も認めています。

この症例は、後方骨盤輪の離開を認めておらず日本外傷学会分類のⅠaの骨盤骨折に相当します。

症例　50歳代　男性　交通外傷

骨盤単純CTで、右の恥骨及び坐骨に骨折線を認めています。

坐骨では骨の転位を伴っています。

左仙腸関節は右側に比べてやや離開を認めていますが、わずかで有意な離開とはいえません。

また、前方骨盤輪の離開も認めず。

この症例も、日本外傷学会分類のⅠaの骨盤骨折に相当します。

症例　70歳代男性　交通外傷

骨盤単純CTで、右の寛骨臼及び坐骨に骨折線を認めています。

前方及び後方骨盤輪の離開は認めておらず（非提示）、この症例も、日本外傷学会分類のⅠaの骨盤骨折に相当します。

ただし腹部単純CTで右優位に後腹膜を中心とした腹膜外腔に血腫を認めています。

膀胱は左側に圧排されています。

腹膜外腔沿いに右側は腎下極レベルまで血腫が広がっていることがわかります。

骨盤骨折に伴う後腹膜出血と診断されました。

あとで述べる動脈塞栓術は施行されず、保存的に加療されました。

骨盤骨折の画像の見方(どこを見るか)

骨盤骨折の画像は、骨折線を1本見つけて終わりにせず、輪のほかの場所と出血・臓器の損傷まで順に確認します。

読む順番

前の輪:恥骨上枝・下枝、坐骨、恥骨結合の開き(詳しくは恥骨骨折の画像診断・恥骨結合離開)
後ろの輪:仙骨(仙骨孔のまわり)、仙腸関節の開き、腸骨
寛骨臼:股関節の受け皿に骨折線が入っていないか
第5腰椎の横突起:骨盤のずれと一緒に折れていないか
まわりの軟部:骨盤内の血腫、造影剤のもれ、膀胱・尿道のまわり

レントゲンでの見方

まず骨盤の正面像で、左右差・恥骨結合の開き・仙腸関節の開きを見ます。
レントゲン管球を足側から35°傾けて撮るoutlet像は仙骨の骨折と上下方向のずれ、頭側から35°傾けて撮るinlet像は前後方向のずれを見るのに向いています(Leone 2022)。
仙骨は腸管ガスと重なって見えにくいため、レントゲンで異常がなくても痛みが強いときはCTを考えます。

CTでの見方:骨のずれと後ろの輪

CTは骨盤輪の骨折、骨盤内の活動性出血、ほかの部位の損傷をすばやく評価できるため、骨盤外傷の標準的な検査とされます(Leone 2022)。
上下方向の強い力で半分の骨盤が頭側へずれる垂直剪断型では、ぶつかった側の第5腰椎横突起の剥離骨折がみられ、腸腰靱帯が切れたサインとされます(Leone 2022)。横突起は骨盤のCTの上のほうに写るので、見落とさないように最初のスライスから確認します。
仙骨の骨折はDenis分類で3つの区域に分けます。仙骨孔より外側(ZoneⅠ)では6%でL5・S1神経根の障害、仙骨孔にかかる骨折(ZoneⅡ)では28%で同じ側の神経障害がみられるとされます(Leone 2022)。

骨盤骨折(垂直剪断型) CT
引用：Leone et al. Diagnostics 2022(Figure 7)

垂直剪断型の骨盤骨折のCTです。左の第5腰椎横突起の剥離骨折(a 黒矢印)、仙骨孔にかかる左仙骨の骨折(b 黒矢頭)、右の恥骨上枝・下枝の骨折(c・d 白矢印)がみられ、3DCT(e)では左の半分の骨盤が頭側へずれています。(出典:Leone et al. Diagnostics 2022, Figure 7, CC BY 4.0)

造影CTでの見方:出血を探す

血行動態が安定している骨盤外傷では、骨盤内の出血を除外するため、静脈から造影剤を入れて複数の時相で撮るCTが勧められています(Coccolini 2017)。
動脈からの出血は、動脈相で大動脈と同じくらい白い造影剤のもれとして見え、形は不規則で、あとの時相で広がるのが特徴です。広がるかどうかが、仮性動脈瘤などとの区別に役立ちます(Leone 2022)。
膀胱の損傷では、骨盤の前の輪の骨折に合併する腹膜外の膀胱破裂が最も多く(80〜90%)、保存的に治療されることが多いとされます(Leone 2022)。尿道の損傷は尿道損傷と逆行性尿道造影(RUG)で解説しています。

骨盤骨折造影CT 血管外漏出
引用：Leone et al. Diagnostics 2022(Figure 10)

右の恥骨上枝・下枝の骨折がある骨盤外傷の造影CTです。動脈相で右恥骨上枝の近くに造影剤のもれ(a 矢印)があり、静脈相で広がっています(b)。内閉鎖筋の近くにも同じようなもれ(d・e 矢頭)があり、血管造影で右閉鎖動脈の枝からの出血と確かめられ、塞栓術が行われました(c・f)。(出典:Leone et al. Diagnostics 2022, Figure 10, CC BY 4.0)

見逃しやすい点・まぎらわしいもの

恥骨骨折だけで終わらせない:輪は2か所以上で壊れることが多く、前の骨折を見つけたら仙骨・仙腸関節を確認します。高齢の方では、恥骨の骨折に仙骨の脆弱性骨折が合併していることがよくあります(骨盤脆弱性骨折(FFP))。
股関節の骨折との区別:高齢の方の転倒後の足のつけ根の痛みでは、大腿骨頸部骨折や大腿骨転子部骨折も同時に考えます。
痛む場所と骨折の場所がずれる:お尻や腰の痛みが仙骨の骨折だったり、腰痛が背骨の圧迫骨折だったりします(痛む場所と違うところの骨折)。
スポーツでの剥離骨折:若い人の骨盤のふちの小さな骨片は、筋肉に引っ張られて起こる骨盤の裂離骨折(剥離骨折)のことがあります。

CT・MRIが必要になる場面

交通事故・転落など強い力がかかったとき、レントゲンで後ろの輪や寛骨臼がはっきりしないとき:CT(骨条件の再構成と3DCT)
出血が心配なとき:造影CT(動脈相と静脈相)
高齢の方で、レントゲン・CTで骨折がはっきりしないのに痛みで歩けないとき:MRI(仙骨・恥骨の骨髄のむくみを見る)

骨盤骨折の治療は？

保存療法もしくは、手術療法が選択されます。

また、CTで血腫（主に後腹膜に出血する）や造影剤の漏出（extravasation）が認められ、かつ血行動態が不安定な場合は、緊急血管造影を行い、動脈塞栓術を行います。

保存療法

骨盤の安定性が保たれている場合には、保存療法が選択されます。

固定
牽引
整復

などが行われますが、合併損傷を伴う場合には、そちらの治療が優先されます。

とくに出血性ショックなどを起こしている場合には、処置が遅れると死亡に至るケースもあるため、全身状態の管理が最優先となります。

手術療法

骨盤の安定性が保たれず、不安定性が生じている場合には、手術適応となります。

手術では、プレートや脊椎固定用のインプラントなどを用いた内固定術がおこなわれます。

動脈塞栓術

血管損傷を伴い、後腹膜に出血し、血行動態が不安定な場合に行います。

骨盤骨折の出血は、仙骨前静脈叢などの静脈からが約80%、動脈からが約20%とされます。損傷を受けやすい動脈は、前方では内陰部動脈・閉鎖動脈、後方では上殿動脈・外側仙骨動脈などです(Coccolini 2017)。

損傷している血管をゼラチンスポンジ(GS)や金属コイルで詰める動脈塞栓術を透視下で行います。WSES(世界救急外科学会)のガイドラインでは、血行動態が不安定な骨盤骨折に対し、骨盤バインダーによる骨盤輪の固定に加え、動脈塞栓術・腹膜外パッキング・REBOAなどを組み合わせて止血を図ることが示されています。

骨盤骨折の合併症は？

骨盤骨折による合併症としては、

尿路損傷
血管損傷による出血性ショック
消化管損傷
神経損傷

などが挙げられます。

出血性ショックに対しては、緊急輸血及び、上で述べた動脈塞栓術を行うことがあります。

尿路損傷は骨盤輪の骨折に合併しやすいとされています。

この場合、緊急手術が適応となる場合があります。

骨盤骨折の予後は？

とくに手術後は、保存療法よりも早期にリハビリを行うことが可能です。

また、寛骨臼骨折で関節面の段差やずれが残ると、のちに変形性股関節症を来すことがあります。

そのため、定期的な診断を元に、医師と共にリハビリを相談しながら進めていく必要があります。

骨盤骨折でよくある疑問(Q&A)

Q. 高齢者が尻もちをついただけでも骨盤骨折になりますか?
A. なります。骨粗しょう症で骨が弱いと、小さな力で恥骨や仙骨が折れることがあります。仙骨の脆弱性骨折では、検出の感度がレントゲン28.5%、CT 94.2%で、MRIでは全例が見つかったという報告があります(Yamauchi 2022)。レントゲンで異常がなくても、痛みで歩けないときはCTやMRIを考えます。

Q. 骨盤骨折で出血しているかどうかは、どうやってわかりますか?
A. 造影CTで、動脈相に造影剤のもれがあり、あとの時相で広がっていれば活動性の出血を考えます(Leone 2022)。血行動態が不安定なときは、救急室での骨盤のレントゲンと超音波(E-FAST)で、早い骨盤の固定や血管造影が必要な損傷を見分けることが勧められています。ただし超音波は骨盤内の出血を除外できるほど感度が高くありません(Coccolini 2017)。

Q. 骨盤骨折と一緒に背骨の骨折が見つかることはありますか?
A. あります。仙骨の脆弱性骨折77人の検討では、9.1%にほかの背骨の骨折がありました(Yamauchi 2022)。腰や背中の痛みが続くときは、腰椎の圧迫骨折や、強い外力では破裂骨折も確認します。

転倒や事故のあとに足のつけ根・お尻・腰が痛くて歩きにくいときは、医療機関(整形外科)を受診してください。

参考文献：
すぐ役立つ救急のCT・MRI P238・239
整形外科疾患ビジュアルブック P352・353
全部見えるスーパービジュアル整形外科疾患 P288・289
日本外傷学会臓器損傷分類委員会：骨盤損傷分類2008（日本外傷学会）．日外傷会誌 2008；22：274．日本外傷学会臓器損傷分類2008（PDF）

最後に

高エネルギー外傷・低エネルギー外傷による原因で骨盤骨折に至る
変形や疼痛、圧痛などのほか、合併損傷を伴うこともある
X線・CT検査によって診断し、治療方針を決める
保存療法・手術療法が選択される

高齢者の場合、尻もちをついた程度の衝撃で、骨盤骨折に至ることもあります。

とくに症状をうまく訴えることのできない認知症患者では、左右差のあるようなヒョコヒョコ歩きをしている等、家族が異変に早期に気付くことも重要です。

関連記事：骨盤輪骨折の画像診断の3つのポイント！

Coccolini F, Stahel PF, Montori G, et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World J Emerg Surg. 2017;12:5. PubMed
Khurana B, Sheehan SE, Sodickson AD, et al. Pelvic ring fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 2014;34(5):1317-1333. PubMed
Leone E, Garipoli A, Ripani U, et al. Imaging Review of Pelvic Ring Fractures and Its Complications in High-Energy Trauma. Diagnostics (Basel). 2022;12(2):384. PubMed
Yamauchi T, Sharma S, Chandra S, et al. Superiority of MRI for Evaluation of Sacral Insufficiency Fracture. J Clin Med. 2022;11(17):4968. PubMed