急性副鼻腔炎のCT・MRI画像所見｜液面形成(air-fluid level)と眼窩・頭蓋内合併症(Chandler分類)

急性副鼻腔炎とは、鼻と副鼻腔の粘膜に起こる急性の炎症です。かぜに伴うことが多く、症状と経過から診断します。CTで副鼻腔に影があるたびに「副鼻腔炎」と書いていませんか。研修医のハジメくんと一緒に、液面形成(air-fluid level)の読み方、MRIの信号、偶然見つかる粘膜肥厚の扱い、眼窩・頭蓋内合併症(Chandler分類)の見方を順に整理します。

目的から読む: 急性副鼻腔炎とは / CT所見(液面形成) / MRI所見(T1・T2) / 頭部MRIの粘膜肥厚 / 眼窩合併症(Chandler分類) / 頭蓋内合併症

急性副鼻腔炎とは？ 症状と、画像検査がいる場面

急性副鼻腔炎では、鼻汁や鼻閉、顔面の痛みや圧迫感がみられます。多くはウイルス性の上気道感染に伴います。

AAO-HNSFの成人ガイドライン2025年版では、膿性鼻汁に鼻閉または顔面痛・圧迫感を伴い、発症から10日以上改善しない場合や、いったん改善したあとに悪化した場合に急性細菌性副鼻腔炎を疑います。診断基準を満たす場合も、合併症や他の疾患が疑われなければ画像検査は通常不要です。

眼窩や頭蓋内への波及を疑う場合は、症状と緊急性に応じて造影CTまたは造影MRIを選びます。頭蓋内の評価では造影MRIが役立ちます（ACR）。

上顎洞・前頭洞・前篩骨蜂巣の排泄路はOMUの解剖で確認できます。

急性副鼻腔炎のCT所見: 液面形成(air-fluid level)と粘膜肥厚

CTで急性副鼻腔炎を示す所見は、水平な液面(air-fluid level)、液の中の気泡(air bubble)、片側の粘膜肥厚です。粘膜肥厚だけではかぜとの区別がつかず、液面と気泡があると急性の炎症を強く考えます。

急性副鼻腔炎の画像所見

• 滲出液や膿汁による液面形成(air fluid level)、air-bubble、片側性の洞粘膜肥厚がみられます。
• 造影CTでは、外から骨→粘膜下浮腫→造影される粘膜→液体貯留のような層状構造が見える場合があります。

症例　40歳代女性　鼻汁の多い前頭頭痛

引用：Radiopaedia

左上顎洞に、air bubble を含む液面形成があります。急性副鼻腔炎と診断されました。

急性と慢性のちがいは「骨の壁」と「洞の大きさ」

骨壁の肥厚・硬化は慢性の変化を疑う所見です。洞の大きさには個人差があり、骨壁や大きさだけで症状の時期を決められません。

• 慢性副鼻腔炎と異なり、副鼻腔は正常に発達し、骨壁肥厚は認めません。なお慢性副鼻腔炎については、欧州のガイドラインEPOS2020で、一次性と二次性に分け、さらに広がりから限局性とびまん性に分ける分類が提案されています(Fokkens 2020)。
• 片側の上顎洞病変では、歯根と洞底、歯科処置の痕跡も確認します。歯性が疑わしい場合は耳鼻科と歯科の評価を合わせます（Craig 2021）。原因歯の見つけ方は歯性上顎洞炎(歯性副鼻腔炎)とはで症例と合わせて見られます。

液面があっても副鼻腔炎とは限らない場面

液面は「洞の中に液がある」ことを示すだけで、液の正体までは教えてくれません。処置のあと・乳幼児では読み方を変えます。

• 副鼻腔の洗浄・穿刺などの処置のあとは、処置による液体で液面形成がみられることがあるため、処置歴を確認します。
• 乳幼児では正常でも含気がみられない場合があり、液面形成がない場合の評価は慎重にします。
• どの場合も、眼窩や頭蓋内への炎症波及がないかを合わせて見ます。

副鼻腔炎のMRI画像所見(T1・T2・造影): 中身で信号が変わる

骨や自然孔の評価が必要なときは薄い単純CTが役立ちます。眼窩や頭蓋内への波及を疑う場合は造影検査を選びます（ACR）。MRIの信号は、洞の中身の水分とたんぱく質の濃さで変わります。

中身	T1強調像	T2強調像	ポイント
腫れた粘膜・水分の多い分泌物	低信号(黒っぽい)	高信号(白い)	急性副鼻腔炎のふつうの見え方
長く閉じ込められて濃くなった分泌物	高信号になることがある	低信号になることがある	たんぱく質の濃さ・水分量・粘りけで信号が変わる(Som 1989)
真菌の塊(真菌症)	さまざま	著明な低信号	空気と見間違えやすい。鉄・マンガン・カルシウムによると考えられている(Zinreich 1988)

頭部MRIで偶然見つかる粘膜肥厚は「副鼻腔炎」？

症状のない人の頭部MRIでも、副鼻腔の粘膜肥厚はよく写ります。画像だけで「副鼻腔炎」と書かず、症状があるときに副鼻腔炎を考えるのが基本です。

頭部MRIで「副鼻腔炎」と書かれたとき(成人)

検査の医学的適応とは無関係に参加した一般住民982人(50〜66歳)の頭部MRIでは、66%に副鼻腔の何らかの陰影があり、粘膜肥厚は49%(上顎洞が29%)、液体貯留は6%にみられました(Hansen 2014)。粘膜肥厚がわずかに写るだけのことは珍しくないため、鼻閉・膿性鼻汁・顔面痛などの症状とあわせて判断します。

小児の副鼻腔の粘膜肥厚は「副鼻腔炎」とは限らない

小児では、副鼻腔炎以外の目的で撮った頭部MRIやCTに、副鼻腔や乳突蜂巣の粘膜肥厚・液体貯留が偶然写ることがよくあります。小児放射線科で頭部MRIを撮った147例(中央値8.9歳)の検討では、61%に副鼻腔または乳突蜂巣の所見があり、粘膜の腫れは副鼻腔で48%、乳突蜂巣で25%でした。10歳未満や上気道炎のある子で多く、著者らは、大きな粘膜肥厚でも感染を意味するとは限らないとし、報告書で「副鼻腔炎」「乳突洞炎」という言葉は慎重に使い、治療は画像だけでなく症状で判断すべきとしています(von Kalle 2012)。

健康な学童(8〜9歳の24人)のMRIでも、症状のない子の42%に上顎洞・篩骨洞の異常があり、6〜7か月後には異常の約半数が治療なしで消えるか改善していました(Kristo 2003)。症状のない小児のMRIの約3割に所見があったとする報告もあります(Lim 2003)。

• 鼻閉・鼻漏・咳などの症状がなければ、「副鼻腔の粘膜肥厚(偶発所見)」という記載にとどめます。
• 症状があり副鼻腔炎を考える場合も、眼窩や頭蓋内への合併症の有無は別に確認します。

副鼻腔に陰影を見つけたときの評価

鼻の症状	目・頭の症状	考え方・次に確認すること
鼻閉・膿性鼻汁・顔面痛などがない	—	「副鼻腔の粘膜肥厚（偶発所見）」と記載する。
鼻閉・膿性鼻汁・顔面痛などがある	合併症を疑う症状がない	急性副鼻腔炎を症状から考える。画像だけでは確定しない。
鼻の症状の有無を問わず	眼球突出、複視、視力低下、強い頭痛、意識や神経所見の変化	造影CT・MRIで眼窩・頭蓋内の合併症を確認する。

急性副鼻腔炎の眼窩合併症: Chandler分類の画像所見

眼窩への広がりは、炎症や膿瘍の位置をChandler分類のGroupⅠ〜Ⅴで整理します。順番に進むという意味ではありません。分けるときの目印は、炎症が眼窩中隔より前か後ろか、そして膿のたまりが骨膜の下か眼窩の中か、です。

急性副鼻腔炎の合併症

眼窩内合併症の整理には、Chandler分類が使われます(Chandler 1970)。頭蓋内合併症は次の節で見ます。

Chandler分類

Group	名前	炎症のある場所	画像で見ること
Ⅰ	炎症性浮腫(眼窩中隔前蜂窩織炎)	眼窩中隔より前(まぶた)	まぶたの軟部組織の腫れ。眼窩脂肪は保たれる
Ⅱ	眼窩蜂窩織炎	眼窩中隔より後ろ	眼窩脂肪の濃度上昇(にごり)。膿のたまりはない
Ⅲ	眼窩骨膜下膿瘍	眼窩の骨と骨膜のあいだ	眼窩壁(多くは内側壁)に沿う凸レンズ状の液のたまり。造影でふちが染まる
Ⅳ	眼窩内膿瘍	眼窩の中(脂肪の中)	眼窩内の膿瘍。眼球突出が強い
Ⅴ	海綿静脈洞血栓	眼窩の奥の海綿静脈洞	海綿静脈洞の造影欠損・左右差。上眼静脈の拡張を伴うことがある

症例　20歳代男性　急性副鼻腔炎の発作後の左の痛みを伴う眼球突出と眼筋麻痺

左側の上顎洞・前頭洞・篩骨洞に、粘膜肥厚と液貯留を疑う高信号があります。(急性)副鼻腔炎を疑う所見です。さらに左眼窩内に、淡い高信号の突出があります。

左眼窩内の突出はDWI高信号でADC低値で拡散制限があり、骨膜下膿瘍(Chandler分類 GroupⅢ)を示唆します。

引用：Radiopaedia

眼窩の解剖(眼窩中隔・内側壁・筋円錐)は、眼窩の画像解剖(CT・MRI)でCT・MRIと合わせて確かめられます。

急性副鼻腔炎の頭蓋内合併症: 硬膜下蓄膿・硬膜外膿瘍・脳膿瘍

頭蓋内へ広がると、硬膜下蓄膿・硬膜外膿瘍・脳膿瘍・髄膜炎・静脈洞血栓症が起こります。小児の報告をまとめた研究では、硬膜下蓄膿と硬膜外膿瘍が最も多くみられました(Cress 2024)。

関連記事：副鼻腔炎の合併症(頭蓋内合併症、眼窩内合併症)では、眼窩と頭蓋内の合併症をさらに症例で見られます。

よくある勘違い

参考文献

1. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970;80(9):1414-28. PubMed
2. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-S39. PubMed
3. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. PubMed
4. Whyte A, Boeddinghaus R. Imaging of odontogenic sinusitis. Clin Radiol. 2019;74(7):503-516. PubMed
5. Som PM, Dillon WP, Fullerton GD, et al. Chronically obstructed sinonasal secretions: observations on T1 and T2 shortening. Radiology. 1989;172(2):515-20. PubMed
6. Zinreich SJ, Kennedy DW, Malat J, et al. Fungal sinusitis: diagnosis with CT and MR imaging. Radiology. 1988;169(2):439-44. PubMed
7. Hansen AG, Helvik AS, Nordgård S, et al. Incidental findings in MRI of the paranasal sinuses in adults: a population-based study (HUNT MRI). BMC Ear Nose Throat Disord. 2014;14(1):13. PubMed
8. Joshi VM, Sansi R. Imaging in Sinonasal Inflammatory Disease. Neuroimaging Clin N Am. 2015;25(4):549-68. PubMed
9. Cress VJ, Green KJ, Jain A, et al. A Scoping Review of the Intracranial Complications of Pediatric Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;171(4):937-945. PubMed
10. von Kalle T, Fabig-Moritz C, Heumann H, et al. Incidental findings in paranasal sinuses and mastoid cells: a cross-sectional magnetic resonance imaging (MRI) study in a pediatric radiology department. Rofo. 2012;184(7):629-34. PubMed
11. Kristo A, Alho OP, Luotonen J, et al. Cross-sectional survey of paranasal sinus magnetic resonance imaging findings in schoolchildren. Acta Paediatr. 2003;92(1):34-6. PubMed
12. Lim WK, Ram B, Fasulakis S, et al. Incidental magnetic resonance image sinus abnormalities in asymptomatic Australian children. J Laryngol Otol. 2003;117(12):969-72. PubMed
13. AAO-HNSF. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis Update, 2025
14. ACR. Appropriateness Criteria: Sinonasal Disease
15. Craig JR, et al. Diagnosing odontogenic sinusitis. International consensus, 2021

症例画像は各図の引用元のとおりです。