慢性副鼻腔炎とは、鼻閉や鼻漏などが長く続き、鼻・副鼻腔に炎症を認める病態です。CTでは粘膜肥厚だけで診断せず、OMUの通り道、陰影の分布、骨壁と歯を順に確かめます。
先に結論
- 慢性副鼻腔炎の評価は、長く続く症状と、内視鏡・CTの炎症所見を合わせることから始まります。
- CTはOMUの開存、各洞の陰影と左右差、骨壁・歯、手術に関わる解剖をひと続きに見ます。
- 両側の篩骨洞優位なら好酸球性を考え、片側性なら真菌・歯性病変・腫瘍を探すことが大切です。
目的から読む: CT所見・症例 / OMUとは / 好酸球性副鼻腔炎 / 片側性陰影の鑑別 / 術前チェック / 定義・症状 / 根拠の数値
慢性副鼻腔炎とは？症状とCTだけでは決められない理由
慢性副鼻腔炎(CRS: chronic rhinosinusitis)は、鼻閉・鼻漏などが12週以上続き、内視鏡やCTで炎症を確認する病態です(Fokkens 2020)。粘膜肥厚は、慢性炎症だけに特有の所見ではありません。
鼻漏には、鼻水がのどへ落ちる後鼻漏も含みます。嗅覚低下や顔面の痛み・圧迫感も評価しますが、症状の持続と客観的所見を対応させることが大切です。軽い粘膜肥厚は、副鼻腔炎以外の目的で撮影した人にも見られます(Ashraf 2001)。
分類には、鼻茸(炎症性ポリープ)を伴うCRSwNPと伴わないCRSsNP、好酸球性と非好酸球性などの見方があります。EPOS2020では原発性・続発性と、限局性・びまん性を組み合わせて整理します。鼻茸の有無だけで、好酸球性かどうかを決めるわけではありません(Fokkens 2020)。
OMUとは？中鼻道へ向かう排泄路を冠状断で追う
OMU(ostiomeatal unit: 中鼻道自然口ルート)は、上顎洞・前篩骨洞・前頭洞が中鼻道へ排泄する経路の複合体です。特定の穴1つを指す名前ではありません。
上顎洞からは、自然口→篩骨漏斗→半月裂孔→中鼻道へ分泌物が流れます。鉤状突起、篩骨胞、中鼻甲介などを目印に、冠状断で細い空気の通り道を確かめます。前頭洞の経路は前頭陥凹を含み、解剖の個人差もあります(Lund 2014)。
篩骨漏斗は、上顎洞の自然口と中鼻道の間にある通路です。自然口が見えていても、その先が粘膜やポリープで狭くなっていないか確認します。
| 副鼻腔 | 主な排泄先 | CTで追う場所 |
|---|---|---|
| 上顎洞 | 中鼻道 | 自然口、篩骨漏斗、半月裂孔 |
| 前篩骨洞 | 中鼻道 | 前篩骨蜂巣と中鼻道周囲 |
| 前頭洞 | 中鼻道 | 前頭陥凹 |
| 後篩骨洞 | 上鼻道 | 後方の篩骨蜂巣と排泄路 |
| 蝶形骨洞 | 蝶篩陥凹 | 蝶形骨洞自然口と鼻腔の後上方 |
後篩骨洞は上鼻道、蝶形骨洞は蝶篩陥凹へ排泄します。この2つはOMUとは分けて確認します。蝶篩陥凹は上鼻甲介の後上方にある空間です(Lund 2014)。
構成要素を実画像で一つずつ確認するには、副鼻腔のCT画像で重要なOMUとは？構成要素は？が役立ちます。
排泄路が狭くなると分泌物がたまり、炎症と粘膜の腫れが通り道をさらに狭めることがあります。ただし、OMU閉塞は慢性副鼻腔炎の全例にあるわけではありません。解剖の変異も、それがあるだけで病気の原因とは言えません(Earwaker 1993)。
慢性副鼻腔炎のCT画像所見：粘膜・内容物・骨壁を見る
基本は、粘膜肥厚と分泌物の貯留、それに骨壁の肥厚・硬化です。液面や高吸収域の有無、どの洞に強いかを合わせて読みます。
- OMUと後方の排泄路：開存、狭窄、閉塞を確認します。
- 各洞の内容：粘膜肥厚、貯留液、液面、泡沫、高吸収域を見ます。貯留嚢胞や鼻茸も記載します。
- 左右差と分布：片側性か両側性か、篩骨洞と上顎洞のどちらが目立つかを比べます。
- 骨壁と洞外：肥厚・硬化と、骨欠損・破壊を区別し、眼窩・頭蓋底との境界を見ます。
- 歯と解剖の変異：原因の候補と、手術に関わる位置関係を確認します。
洞内の高吸収域は、濃縮した分泌物や高蛋白成分でも見られます。高吸収だから真菌、という読み方はできません。骨壁の肥厚・硬化は慢性変化の手がかりですが、これだけで原因菌や活動性を決めません。
液面形成や泡沫状の分泌物は急性の変化を考える手がかりです。ただし、CTの粘膜肥厚だけでは急性と慢性を区別できません。慢性炎症に急性の変化が重なることも考えて、経過を確認します(Fokkens 2020)。
既存症例でOMUの閉塞・開存を比べる
症例① 50歳代女性：OMU閉塞あり。
症例② 30歳代男性：OMU閉塞あり。
症例③ 50歳代男性：OMUは開存。
症例③のように、副鼻腔炎があってもOMUが開存している例があります。通り道の状態と、洞内の炎症所見は別々に記載します。
好酸球性副鼻腔炎のCT所見：両側・篩骨洞優位・鼻茸
好酸球性副鼻腔炎では、両側の篩骨洞優位の陰影と鼻茸が手がかりです。喘息の病歴や血中好酸球も合わせて評価します(Tokunaga 2015)。
JESRECスコアは、両側性・鼻茸・血中好酸球比率・篩骨洞優位のCT陰影を組み合わせます。11点以上がスクリーニングの目安ですが、組織の評価を含む診断とは区別します(Tokunaga 2015)。
洞内の高吸収域も参考になりますが、高吸収域だけで好酸球性と真菌性を区別しません。陰影の分布、鼻茸、石灰化、病歴を合わせて考えます。
JESREC研究では、篩骨洞病変、血中好酸球増加、喘息やアスピリン・NSAIDs不耐症が術後再発と関連しました。画像診断では、篩骨洞優位の分布を具体的に報告することが治療計画に役立ちます(Tokunaga 2015)。
片側性の副鼻腔陰影：真菌・歯・腫瘍を見分ける
片側性、または片側に強い陰影では、真菌球、歯性上顎洞炎、腫瘍、局所の排泄路閉塞を探します。片側だから細菌性、と決めないことが出発点です。
副鼻腔炎のCT所見：タイプ別の比較表
| タイプ | 左右・分布の手がかり | CTで目立つ所見と注意点 |
|---|---|---|
| 急性副鼻腔炎 | 片側・両側ともある | 液面形成、泡沫状の分泌物、粘膜肥厚。画像だけで経過を決めない |
| 慢性副鼻腔炎(非好酸球性) | 片側・両側ともある | 粘膜肥厚や貯留液、OMU閉塞、骨壁の肥厚・硬化。分布は一様でない |
| 好酸球性副鼻腔炎 | 両側・篩骨洞優位が手がかり | 鼻茸、洞内の高吸収域。血中好酸球や病歴と合わせる |
| 副鼻腔真菌症(真菌球) | 片側、上顎洞など | 洞の中央の高吸収域、点状・線状石灰化、周囲の粘膜肥厚。石灰化がない例もある |
| 歯性上顎洞炎 | 片側の上顎洞が手がかり | 粘膜肥厚・液体に加えて根尖病変、歯周病、口腔上顎洞瘻を探す |
| 内反性乳頭腫 | 片側の鼻腔・副鼻腔腫瘤 | 付着部を示唆する限局性骨肥厚。びまん性の骨硬化と分ける |
| 悪性腫瘍 | 片側性の腫瘤が手がかり | 骨破壊、眼窩・頭蓋底・頬の軟部組織への進展を評価。骨破壊だけで確定しない |
真菌球：洞の中央と周囲の粘膜を分けて見る
真菌球では、中央の高吸収域・石灰化と、その周囲の粘膜肥厚を見ます。MRIでは真菌球のT2強調像が著しい低信号になることが手がかりです。石灰化がなくても否定できません(Seo 2011)。
歯性上顎洞炎：洞底の下まで見る
片側の上顎洞に陰影があるときは、上顎臼歯の歯根、根尖部、歯周組織、洞底との連続性を冠状断などで確認します。口腔と上顎洞の交通(口腔上顎洞瘻)や歯科治療歴も手がかりです(Bomeli 2009)。
歯性病変が原因なら、副鼻腔の治療だけでなく原因歯への対応が問題になります。CTでは洞内の陰影だけで読影を終えず、歯科・耳鼻咽喉科で共有できる所見を記載します。
腫瘍：限局性骨肥厚と骨破壊を区別する
内反性乳頭腫では、限局性の骨肥厚が腫瘍付着部の手がかりになることがあります(Lee 2007)。慢性炎症による広い範囲の骨硬化と区別して、どの壁に集中しているかを記載します。
骨破壊や洞外への進展があるときは、腫瘍だけでなく侵襲性の炎症も含めて評価します。MRIや内視鏡・病理所見を合わせ、単なる分泌物と腫瘤を区別する必要があります(Fokkens 2020)。
副鼻腔CTの術前チェック：通り道と危険な境界を伝える
術前CTでは、病変の分布・排泄路の狭さ・眼窩と頭蓋底の境界・解剖の変異を具体的に記載します。変異の名前だけでなく、どこが狭くなっているかを伝えます(Earwaker 1993; Bolger 1991)。
| 確認する場所・用語 | 見る内容 |
|---|---|
| 鼻中隔 | 弯曲、骨棘、鼻甲介との接触・癒着を疑う所見 |
| 中鼻甲介・含気甲介胞(concha bullosa) | 中鼻甲介内部の含気と、周囲の通路が実際に狭いか |
| 鉤状突起・篩骨漏斗・中鼻道 | OMUの開存、粘膜肥厚や鼻茸、含気した鉤状突起 |
| 篩骨胞 | 半月裂孔の後上方にある前篩骨蜂巣。大きさと周囲の通路との関係 |
| Haller胞 | 眼窩底に伸びる篩骨蜂巣。篩骨漏斗を狭くしていないか |
| 鼻堤蜂巣・前頭陥凹 | 前篩骨洞の最前方の蜂巣と、前頭洞の排泄路との位置関係 |
| 後篩骨洞・蝶篩陥凹 | OMUとは別の後方の排泄路と、その周囲の陰影 |
| 各洞・骨壁・歯 | 軟部陰影、液面、高吸収域、骨壁の肥厚・破壊、歯性病変 |
| 眼窩壁・頭蓋底 | 病変との境界、骨の欠損や左右差など手術に関わる解剖 |
含気甲介の既存画像
含気甲介胞やHaller胞があっても、その存在だけで副鼻腔炎の原因と断定しません。変異と通り道の狭さ、同じ側の病変の分布を対応させます(Earwaker 1993; Bolger 1991)。
鼻粘膜の左右差とnasal cycle
鼻甲介の粘膜には、交代して腫れたり収縮したりする生理的な変化(nasal cycle)があります。鼻甲介の左右差だけを炎症と決めつけず、副鼻腔の陰影、排泄路、症状と合わせて読みます。
CTと治療方針の関係
鼻茸や病型は治療方針に関わりますが、OMUの閉塞の程度だけで薬物療法や手術を決めません。症状、内視鏡所見、これまでの治療反応を合わせ、CTでは病変と手術に関わる解剖を整理します(Fokkens 2020)。
ESS(内視鏡下鼻副鼻腔手術)は排泄路の開放などを目的とします。治療と手術適応の概略は、慢性副鼻腔炎の手術と手術適応で確認できます。
根拠(もう少し詳しく)：数値の対象と限界
原記事の研究数値は、対象とした患者群の中での結果として読みます。病型の確定や治療適応を、この数値だけで決めるものではありません。
| 研究 | 対象・数値 | 読影への使い方と限界 |
|---|---|---|
| Tokunaga 2015 JESREC |
ESSを受けた1716例。JESRECスコアのカットオフ11点、感度83%・特異度66% | 画像に加えて鼻茸と血中好酸球を評価する。CT単独の診断性能ではない |
| Seo 2011 真菌球 |
臨床・病理で確認された119例のうち、CTを受けた116例中78例(67.2%)に石灰化 | 石灰化は有用な手がかりだが、ない例もある。中央の高吸収域やMRIのT2低信号も合わせる |
| Bomeli 2009 歯性病変 |
上顎洞内に液体のある101例の検討。洞の2/3を超える液体貯留がある洞の79%で歯性の原因を確認 | 急性上顎洞炎の画像を対象とした研究。慢性副鼻腔炎全体の歯性病変の割合ではない。口腔上顎洞瘻や、歯周病と歯根突出・根尖膿瘍の組み合わせが関連 |
| Lee 2007 内反性乳頭腫 |
CTで限局性骨肥厚のある55病変のうち49病変(89.1%)で、骨肥厚部位と腫瘍起始部が一致 | 骨肥厚がある病変での一致率。骨肥厚がないことによる腫瘍の否定には使わない |
| Ashraf 2001 偶発的な陰影 |
副鼻腔炎以外の目的で撮影された患者のうち、全洞の評価が可能だった91例のLund-Mackayスコア平均4.26。著者らは0〜5点を偶発的な「正常範囲」として考慮するよう提案 | 0〜5点なら病気を否定できるという基準ではない。軽い粘膜肥厚だけで診断しない根拠として読む |
よくある勘違い
CTの所見は診断の手がかりと、確定の根拠を分けて使います。
Q. 粘膜肥厚があれば慢性副鼻腔炎？
いいえ。症状の持続と内視鏡・CT所見を合わせて評価します。偶発的な軽い粘膜肥厚だけでは診断できず、CTだけで急性と慢性も区別できません。
Q. OMUが開いていれば副鼻腔炎は否定できる？
いいえ。OMUが開存していても副鼻腔炎はあります。各洞の粘膜・内容物、後方の排泄路も確認します。
Q. 洞内の高吸収域は真菌、両側性なら好酸球性？
それだけでは決められません。分布・石灰化・鼻茸・歯性病変・病歴を合わせます。好酸球性の評価には血中好酸球なども必要です。
今日のまとめ
- 粘膜肥厚だけで慢性副鼻腔炎と診断しない。症状の持続、内視鏡所見と合わせます。
- OMU→各洞の陰影と分布→骨壁・歯→術前解剖を続けて確認します。
- 篩骨洞優位なら好酸球性を考え、片側性陰影では真菌・歯・腫瘍を探す視点を持ちます。
参考文献
- Tokunaga T, Sakashita M, Haruna T, et al. Novel scoring system and algorithm for classifying chronic rhinosinusitis: the JESREC Study. Allergy. 2015;70(8):995-1003. PubMed
- Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiographics. 1993;13(2):381-415. PubMed
- Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 1991;101(1 Pt 1):56-64. PubMed
- Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. PubMed
- Lund VJ, Stammberger H, Fokkens WJ, et al. European position paper on the anatomical terminology of the internal nose and paranasal sinuses. Rhinol Suppl. 2014;24:1-34. PubMed
- Lanza DC. Diagnosis of chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004;193:10-4. PubMed
- Seo YJ, Kim J, Kim K, et al. Radiologic characteristics of sinonasal fungus ball: an analysis of 119 cases. Acta Radiol. 2011;52(7):790-5. PubMed
- Bomeli SR, Branstetter BF 4th, Ferguson BJ. Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope. 2009;119(3):580-4. PubMed
- Lee DK, Chung SK, Dhong HJ, et al. Focal hyperostosis on CT of sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(4):618-21. PubMed
- Ashraf N, Bhattacharyya N. Determination of the “incidental” Lund score for the staging of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(5):483-6. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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