HELLP症候群の画像診断｜肝梗塞・肝被膜下血腫・肝破裂のCTとPRES・脳出血

HELLP症候群とは、溶血・肝酵素上昇・血小板減少がそろう妊娠の重い合併症で、肝臓の梗塞・被膜下血腫・破裂や、脳のPRES・出血を起こすことがあります。妊娠後期や産後の右上腹部痛でCTを頼まれたとき、どこを探せばよいのか、研修医のハジメくんと一緒に整理します。

目的から読む: HELLP症候群とは / 肝臓のCT・MRI所見 / 肝被膜下血腫・肝破裂 / 脳のPRES・出血 / 画像検査の進め方 / 産後・次の妊娠

HELLP症候群とは？ 画像で探すもの

HELLP症候群は、溶血・肝酵素上昇・血小板減少の頭文字をとった名前の、妊娠の重い合併症です。画像で探すのは、肝臓の梗塞・血腫・破裂と、脳のPRES・出血です。

HELLP症候群は、hemolysis(溶血)、elevated liver enzymes(肝酵素上昇)、low platelets(血小板減少)の頭文字をとった名前です。全妊娠の0.5〜0.9％、重症子癇前症の10〜20％に起こり、約70％は分娩前(多くは妊娠27〜37週)、約30％は分娩後に起こります。産後に起こるものの多くは48時間以内ですが、分娩後7日まで起こることがあります(Haram 2009)。進行性の病態で、重い合併症がしばしば起こります。

症状は、心窩部・右上腹部・肩甲部の痛みから、急な循環血液量減少性ショックまで幅があります(Porrello 2024)。高血圧を伴うことが多いものの、血圧の上がり方には個人差があります。血液検査の診断基準(テネシー分類など)は複数あり、施設によって使い方が異なるため、この記事では画像所見に絞って説明します。

臓器	画像で探すもの	主な検査
肝臓	肝腫大、門脈周囲の浮腫、梗塞、肝実質内血腫、被膜下血腫、肝破裂、腹水・腹腔内出血	超音波、CT(不安定なら優先)、MRI
脳	PRES、脳出血、くも膜下出血	CT、MRI
胸部	胸水、肺水腫	胸部X線、CT
腎臓	急性腎障害に伴う変化	超音波

HELLP症候群の肝臓の画像所見: 梗塞から血腫・破裂へ

肝臓では、血流が落ちて梗塞ができ、そこから肝実質内の出血・被膜下血腫、最後に肝破裂へと進むことがあります。CTでは、梗塞は肝臓の辺縁の造影されない低吸収域として見えます。

肝臓の細い血管が詰まって血が届かなくなり、傷んだ所から出血し、血が被膜の下にたまり、被膜が破れるとおなかの中に出血します。

梗塞から肝破裂へ進む病態とCTの手がかり

段階	病態	CTの手がかり
1	肝血流低下：類洞のフィブリン沈着・血管攣縮	画像所見に先行することがある
2	梗塞・門脈周囲の壊死	辺縁の造影されない低吸収域
3	肝実質内の出血・血腫	肝内の不均一な高〜低吸収
4	被膜下血腫	表面を押す三日月状〜レンズ状の血腫
5	被膜の破裂・腹腔内出血	被膜の不整・sentinel clot・腹腔内出血

いつも全段階を順に進むとは限らない。

梗塞から血腫・破裂へ進む流れ

HELLP症候群では、症状が出る前から肝臓の総血流量が下がっていることがドプラ超音波で示されています。類洞へのフィブリン沈着と閉塞が原因と考えられ、病気が進むと、肝虚血、梗塞(しばしば発熱を伴う)、門脈周囲の壊死、微小血栓、肝実質内の出血・血腫、被膜の出血、最終的には肝破裂へと進みます(Porrello 2024)。

肝血腫の総説では、肝被膜下血腫は全妊娠の4万〜25万件に1件とまれですが、HELLP症候群では0.9〜1.6％と頻度が上がります。肝の微小循環の血管攣縮が虚血・梗塞を経て血腫をつくると説明され、右葉が多く侵されます(Saad 2025)。

肝梗塞のCT・MRI所見

肝梗塞は、超音波で辺縁の低エコー帯、CTで辺縁の低吸収域で造影されない領域、MRIで境界不明瞭なT2軽度高信号として見えます(Porrello 2024)。

梗塞を見つけたら、腹水や小さな被膜下血腫が一緒にないかも探します。

症例　30歳代女性 HELLP症候群の経過(梗塞・被膜下血腫)

31歳の女性。HELLP症候群で症状が出たときと、その後の経過です。

引用：Porrello G, et al. Insights Imaging 2024(Fig. 4)(CC BY 4.0)

• (a) 症状が出たとき：門脈相の冠状断CTで、肝梗塞(＊)、腹水(☆)、小さな被膜下血腫(矢印)がみられます。放射線科医の診断のあと、すぐに分娩が行われました。
• (b) 10日後・(c) 40日後：被膜下血腫と腹水は消えていき、梗塞域に沿って石灰化が出ています。

妊娠中の肝梗塞を集めた系統的レビュー(50妊娠)では、抗リン脂質抗体症候群が26％にあり、診断の確定にはCTが58％で使われていました(Munter 2024。詳しい内訳は記事の最後の「根拠」の表)。梗塞をみたときは、HELLP症候群だけでなく抗リン脂質抗体症候群も考えます。

症例　30歳代女性 HELLP症候群による肝壊死(MRI)

32歳の女性。HELLP症候群による肝壊死のMRIです。

引用：Porrello G, et al. Insights Imaging 2024(Fig. 3)(CC BY 4.0)

• (a) T1強調像：肝臓に軽い低信号の帯状域が多数あります(矢印)。
• (b) T2強調像：同じ部位が高信号です。HELLP症候群による壊死の所見で、腹水(＊)も伴っています。

血腫が混じると、時期によって信号が変わるので、T1強調像とT2強調像を並べて見比べます。

肝被膜下血腫・肝破裂のCT所見と治療・経過

被膜下血腫は、肝臓の表面を押す三日月状〜レンズ状の不均一な吸収域で、右葉に多くみられます。肝破裂は、被膜の局所的な不整と、そのそばの sentinel clot(破れた所の近くにたまる濃い血のかたまり)、腹腔内出血が手がかりです(Porrello 2024)。

以前は手術が必要と考えられていましたが、いまは、循環が安定していれば輸血と画像での経過観察で対応できる例が多いと報告されています(Saad 2025、Chahine 2025)。

胎児の吸収線量が50 mGy未満であれば、奇形や流産のリスクはごく小さいとされています(Porrello 2024)。撮る範囲や時相は必要なところに絞って線量を最適化するので、必要なCTは遅らせずに依頼します。

所見	超音波	CT	MRI
肝梗塞	辺縁の低エコー帯	辺縁の低吸収域で造影されない	境界不明瞭なT2軽度高信号
被膜下血腫	肝表面に沿う不均一な液体貯留	肝表面を圧排する三日月状〜レンズ状の不均一な吸収域。右葉に多い	時期によって信号が変わる血腫
肝破裂	腹水(血性)の増加	被膜の局所的な不整と隣接するsentinel clot、腹腔内出血	不安定な患者には通常使わない
活動性出血	―	大動脈と同じ程度の造影剤の漏れ出し	―

梗塞が辺縁の帯状・造影不良域として見えること、血腫が右葉に多く不均一な被膜下病変として腹腔内出血を伴いやすいこと、破裂が被膜の局所的な不整と隣接するsentinel clotとして見えること、活動性出血が大動脈と同じ程度の濃度・信号になることは、Porrello 2024の記載にもとづきます。HELLP症候群の一般的な所見として、肝腫大、門脈周囲の高エコーの肥厚(periportal halo)、Glisson鞘と胆嚢壁の肥厚、腹水、胸水も挙げられています(Porrello 2024)。外傷による肝損傷のCT分類は肝損傷のグレードとCT画像が参考になります。

sentinel clot のCT値で出血源を推定する考え方は、sentinel clot signとはで症例と合わせて見られます。被膜の破裂と腹腔内出血は、肝腫瘍・外傷・急性妊娠脂肪肝でも起こります(Porrello 2024)。腫瘍の破裂の見え方は肝腫瘍破裂(肝細胞癌破裂)のCT画像所見で比べられます。

被膜下血腫の頻度・治療と経過

• 13例の症例集積：子癇前症・子癇・HELLP症候群に伴う肝被膜下血腫13例(米国の単施設、2013〜2024年)では、診断は全例CTで確定されました。分娩前の診断が6例、分娩後が7例です。11例(84.6％)は循環の監視と輸血などの保存的治療で対応でき、2例が手術を受けました。母体死亡はありませんでした(Chahine 2025)。
• 症例報告180例のまとめ：1990〜2010年の報告では、被膜の破裂を伴った例が90.0％、右葉が77％でした。母体死亡率は全期間で22.2％、後半の10年では16.4％でした。肝の出血・破裂の92.8％にHELLP症候群の診断がありました(Vigil-De Gracia 2012)。破裂例を中心とした症例報告の集計であり、現在の診療での頻度とは異なる可能性があります。

被膜下血腫の治療は、患者の状態によって大きく異なります。以前は手術が中心でしたが、最近の症例集積では、状態が安定していれば輸血と画像での経過観察も妥当な選択とされています(Saad 2025)。破裂や循環が不安定な例では、手術や動脈塞栓術などが選ばれます。肝出血・破裂の母体死亡率が下がった背景には、蘇生・集中治療・手術の進歩、肝移植や動脈塞栓術があると考えられています(Vigil-De Gracia 2012)。治療方針は産科・外科・放射線科で決めます。

門脈血栓症

子癇前症で肝臓が侵されるとき、門脈血栓症が最初の画像所見になることがあり、重症を示すとされています(Porrello 2024)。門脈血栓の一般的な画像は門脈血栓症のCT・エコー画像所見で説明しています。

HELLP症候群の脳の画像所見: PRESと脳出血

脳では、子癇前症・子癇と同じくPRES(可逆性後頭葉白質脳症)が起こることがあり、血小板が減っているため脳出血も探します。PRESは頭頂葉・後頭葉を中心とする皮質下の血管性浮腫です。

PRESの浮腫はT2で白いので、拡散強調像でも白く見えることがあります。これを T2 shine-through といいます。ADCが上がっていれば、水が動きやすい血管性浮腫です。PRESのADCは多くが上昇です。あわせて、T2*強調像やSWIで出血がないかも確かめます。

PRESは頭痛・視覚障害・けいれん・意識障害を伴います。PRESの画像所見全般はPRESのMRI画像所見にまとめています。

コロンビアの子癇67例の単純CTでは、52％に異常があり、そのうち74％がPRESに合う所見、22％が出血でした。分娩前の子癇とHELLP症候群は、CTの異常所見と関連していました(Velásquez 2025)。血小板が減っているHELLP症候群では、脳出血の確認が欠かせません。

妊娠・産褥期のPRES60例を比べた研究では、HELLP症候群を合併した20例は、PRESだけの40例に比べて血小板が低く、肝酵素が高く、新生児のApgarスコアも低い結果でした(Song 2025)。HELLP症候群の合併は母子のリスクを高めると著者らは述べています。

所見	CT	MRI
PRES	頭頂葉・後頭葉の皮質下の低吸収。軽いと見えにくい	FLAIRで皮質下〜皮質の高信号、ADCは多くが上昇
脳実質内出血	高吸収の血腫	T2*強調像・SWIで低信号
くも膜下出血	脳溝の高吸収	FLAIRで脳溝の高信号、SWIで低信号

HELLP症候群の画像検査の進め方: 超音波からCTへ

右上腹部痛のある妊婦・褥婦では、ベッドサイドの超音波が最初の検査で、合併症の検出と経過観察はCTが中心です。診断がはっきりしていて急ぐ分娩が必要なときは、画像検査のために分娩を遅らせません(Porrello 2024)。

HELLP症候群の画像検査の進め方

症状・場面	検査	確認すること
右上腹部・心窩部・肩の痛み、急な血圧低下、貧血の進行	ベッドサイドの超音波	肝臓の変化・腹腔内の液体・門脈血栓
血腫・破裂を疑う	CT：造影の有無を問わず合併症の検出と経過観察の中心	肝臓と腹腔内の出血。造影時は造影剤の漏れも確認
頭痛・けいれん・意識の変化	頭部CT・MRI	PRES・出血

急ぐ分娩は画像のために遅らせない。被ばくを理由に必要な検査を遅らせない。

超音波で肝臓の変化、腹腔内の液体、門脈血栓を確認できます。合併症の検出と経過観察では、造影の有無を問わずCTが標準とされています。放射線被ばくへの心配から必要な画像検査を遅らせないことも強調されています(Porrello 2024)。

妊娠中の腹痛の画像検査の順番は妊娠中の腹痛・虫垂炎の画像検査で説明しています。妊娠中にMRIの造影剤を避ける理由は、妊娠中のMRIは大丈夫？胎児への影響・造影剤を避ける理由で確認できます。

産後のHELLP症候群と次の妊娠

HELLP症候群は産後にも起こります。約70％は分娩前、約30％は分娩後に起こります。産後に起こるものの多くは48時間以内ですが、分娩後7日まで起こることがあります(Haram 2009)。

産後の右上腹部痛や血圧の低下も、分娩前と同じように肝臓を見にいきます。

同じ13例のうち、その後の妊娠5回では、2回がHELLP症候群を再び起こし、1人は血腫が再発しました(Chahine 2025)。以前にHELLP症候群や肝血腫があった妊婦さんでは、その病歴が読影の前提になります。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

研究	対象	わかったこと
Munter 2024(系統的レビュー)	妊娠中の肝梗塞 50妊娠	高血圧性疾患の既往34％、抗リン脂質抗体症候群26％、血栓の既往22％。抗リン脂質抗体症候群の診断がなかった人のうち24％が入院中に陽性。症状は心窩部・右上腹部痛が78％。診断の確定はCT 58％、MRI 14％、超音波6％
Chahine 2025(単施設の症例集積)	子癇前症・子癇・HELLP症候群に伴う肝被膜下血腫 13例	症状は心窩部・右上腹部痛53.8％、腹部膨満38.5％。全例CTで確定。分娩前6例・分娩後7例。保存的治療11例(84.6％)、手術2例、母体死亡なし。その後の妊娠5回のうち2回でHELLP症候群が再発し、1人は血腫が再発
Vigil-De Gracia 2012(症例報告の集計)	子癇前症・子癇に伴う肝血腫・破裂 180例(1990〜2010年)	破裂のない被膜下血腫18例(10.0％)、被膜の破裂162例(90.0％)。右葉77％。母体死亡率は全期間22.2％、後半の10年16.4％。肝の出血・破裂の92.8％にHELLP症候群の診断
Song 2025(単施設の横断研究)	妊娠・産褥期のPRES 60例(HELLP合併20例、PRESのみ40例)	HELLP合併群は血小板・アルブミン・ナトリウム・カルシウムが低く、CRP・肝酵素・尿素が高く、新生児のApgarスコアも低い
Velásquez 2025(単施設の後ろ向き研究)	子癇で単純CTを撮った67例	異常52％(うちPRESに合う所見74％、出血22％)。分娩前の子癇とHELLP症候群がCTの異常所見と関連

参考文献

1. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9:8. PubMed
2. Porrello G, Cannella R, Bernuau J, et al. Liver imaging and pregnancy: what to expect when your patient is expecting. Insights Imaging. 2024;15(1):66. PubMed
3. Saad AF, Chahine KM, Saade GR, et al. Liver Hematoma in Pregnancy: Challenges, Management Strategies, and Outcomes. O G Open. 2025;2(2):e070. PubMed
4. Munter BT, Boyd AR, Tchani R, et al. Hepatic infarction in pregnancy: a systematic review. Am J Obstet Gynecol MFM. 2024;6(6):101377. PubMed
5. Chahine KM, Shepherd MC, Sibai BM. Association of Subcapsular Liver Hematoma With Preeclampsia, Eclampsia, or Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelet Count Syndrome. Obstet Gynecol. 2025;145(3):335-342. PubMed
6. Vigil-De Gracia P, Ortega-Paz L. Pre-eclampsia/eclampsia and hepatic rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118(3):186-9. PubMed
7. Song W, Wang Y, Kong Y, et al. Cross-sectional analysis of posterior reversible encephalopathy syndrome in pregnant women with and without HELLP syndrome. Neurol Sci. 2025;46(8):3757-3764. PubMed
8. Velásquez JA, Solorzano AM, Guerrero S. High prevalence of neuroimaging abnormalities in eclampsia: Justifying the routine use of non-contrast CT in resource-limited settings. Pregnancy Hypertens. 2025;39:101184. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。