子癇・子癇前症の頭部MRI｜PRESの頻度と分布、拡散強調像、出血・RCVSの合併

子癇とは、妊娠中・産褥期に、ほかの原因では説明できないけいれん発作が起こる病態です。子癇前症に伴うことが多いものの、高血圧や蛋白尿が先に確認されない例もあります。子癇ではPRES(可逆性後頭葉白質脳症)と同じ血管性浮腫が高頻度にみられ、その頻度は研究や撮像対象によって異なります。研修医のハジメくんと一緒に、浮腫の分布、拡散強調像とADCの読み方、見落としたくない出血・RCVSの合併を整理します。

目的から読む: 子癇・子癇前症とは / PRESの頻度 / MRIの分布 / 拡散強調像・ADC / 出血・RCVS / けいれんの鑑別 / 妊娠中の検査

子癇・子癇前症とは？ PRESとの関係

子癇前症は妊娠中や産後に高血圧と臓器障害が出る病態で、子癇は妊娠中・産褥期にほかの原因で説明できないけいれんが起こる病態です。子癇の多くは子癇前症に伴い、そのMRIではPRESと同じ浮腫が高頻度にみられます。

子癇は子癇前症に伴うことが多いのですが、血圧が正常でも、子癇は候補から外しません。

子癇・子癇前症とは

子癇前症(妊娠高血圧腎症)は、妊娠中や産後に高血圧と臓器障害(蛋白尿、肝機能障害、血小板減少、腎機能障害、神経症状など)が出る病態です。子癇は、妊娠中・産褥期に、ほかの原因で説明できないけいれん発作が起こる病態です。子癇前症に伴うことが多いものの、英国の子癇383例の調査では、病院内で起きた最初のけいれんの38％が、高血圧と蛋白尿がそろって確認される前に起きていました(Douglas 1994)。分娩前だけでなく、産後に起こる子癇もあります。診断基準の細かい数値は国や学会の基準によって異なるため、この記事では扱いません。

PRESとは

PRES(posterior reversible encephalopathy syndrome)は、頭痛・意識障害・けいれん・視覚障害などの症状とともに、主に頭頂葉・後頭葉の皮質下白質に血管性浮腫が出る病態です。原因は妊娠関連のほかに、高血圧、腎障害、免疫抑制薬、抗がん剤、自己免疫疾患などがあります。PRES全般の画像所見はPRES(可逆性後白質脳症症候群)のMRI画像所見にまとめています。

子癇でPRESはどのくらい起こる？ 頻度と症状

子癇ではPRESが高頻度にみられ、研究ごとに64.7〜97.9％と幅があります。どの患者に画像検査をしたかで数字が変わりますが、子癇前症より子癇で多い点は共通しています。

97.9％は神経画像を撮った子癇での数字で、子癇ならいつもPRES、とまでは言えません。また、Chao 2020は頭痛のある重症子癇前症の人に、けいれんが起こる前にMRIを撮った研究です。子癇前症でも、頭痛などの症状がある人には同じ変化が見つかることがあります。

米国の単施設で2001〜2010年に神経画像を撮った子癇47例では、46例(97.9％)にPRESがみられました。子癇は分娩前23例、産後24例と半々でした。症状は頭痛が87.2％ともっとも多く、意識の変化、視覚障害が続きました。著者らは、PRESは子癇の病態の中心にあると述べています(Brewer 2013)。

研究ごとの対象と頻度は次のとおりです。

研究	対象	PRESの頻度
Brewer 2013	神経画像を撮った子癇47例(米国)	97.9％(46例)
Mai 2021	頭部MRIを撮った子癇前症・子癇150例(子癇24例、中国)	子癇87.50％、子癇前症46.03％
Beyazıt 2026	神経症状でMRIを撮った157例(トルコ)	全体35.0％、子癇64.71％、子癇前症20.75％
Chao 2020	頭痛のある重症子癇前症で、MRIを撮れた18例(前向き)	18例中15例(83％)に異常、12例(66％)に後頭葉・側頭葉の皮質の高信号

この研究では、経過中に子癇を起こした人はいませんでした(Chao 2020)。

子癇・子癇前症のMRI所見: 浮腫の分布

FLAIR像・T2強調像で、頭頂葉・後頭葉の皮質下〜皮質が高信号になるのが基本です。ただし前頭葉・側頭葉・基底核・脳幹・小脳にもよく出ます。左右対称のことが多いですが、左右差がある例もあります。

浮腫の分布：3つの型と「後ろだけではない」こと

PRES全体136例の検討では、血管性浮腫は頭頂葉または後頭葉に98％でみられましたが、前頭葉68％、側頭葉下部40％、小脳半球30％にも及んでいました。基底核・脳幹・深部白質も珍しくありませんでした。大脳半球の分布は、次の3つの型に分けられます(Bartynski 2007)。

• holohemispheric watershed型(23％)：前頭葉から後頭葉まで、大脳半球の血流の境目に沿って帯のように広がる型
• superior frontal sulcus型(27％)：上前頭溝に沿った前頭葉の病変が目立つ型(頭頂葉・後頭葉にもさまざまな程度に出る)
• dominant parietal-occipital型(22％)：頭頂葉・後頭葉が主体の、いわゆる典型的な型

これらの部分型や非対称型も28％ありました(Bartynski 2007)。

基底核は、頭頂葉42.6％を上回りました(Suzuki 2024)。基底核に高信号があっても、PRESを外さないことです。

トルコの157例では、子癇では子癇前症に比べて頭頂葉と両側性の病変が多く、脳幹・小脳の非典型的な病変はどちらの群にもみられました(Beyazıt 2026)。

症例　30歳代女性 子癇に伴うPRES

引用：Mai H, et al. BMC Pregnancy Childbirth 2021(Fig. 1)(CC BY 4.0)

• (a)FLAIR像：脳梁、両側の後頭葉・頭頂葉・前頭葉・側頭葉に、広く融合した高信号(矢印)があります。小脳と右基底核にも斑状の高信号があります。
• (b)拡散強調像：両側前頭葉、左頭頂葉・側頭葉の一部が高信号です。
• (c)ADC map：左側頭葉の病変は一部が低信号です。

後ろだけでなく前頭葉・脳梁・基底核・小脳まで広がり、血管性浮腫の中に細胞性浮腫が混じっている例です。

拡散強調像とADC: 子癇と子癇前症の違い

妊娠関連のPRESの多くは血管性浮腫で、ADCは上がります。拡散強調像で高信号、かつADCが低い所は細胞性浮腫です。子癇は子癇前症より浮腫が広く、拡散強調像の高信号も多いと報告されています(Mai 2021)。

PRESの浮腫はT2で白いので、拡散強調像だけだとだまされやすくなります。拡散強調像で高信号、ADCが低い。この組み合わせのときに「拡散低下」と読みます。

子癇と子癇前症で浮腫の広さと性質が違う

Mai 2021は、FLAIR像で浮腫の広がりを点数化(score of brain edema、SBE)し、PRESのある子癇と子癇前症を比べました。子癇のほうが点数が高く(浮腫が広く)、拡散強調像の高信号も多くみられました。

項目	子癇のPRES	子癇前症のPRES
SBE(全領域)	15.88±8.72	10.90±10.21
SBE(典型的な領域)	8.52±3.87	5.01±4.19
拡散強調像で高信号あり	71.43％	32.00％

日本の妊婦のPRESの症例報告では、浮腫の型がわかった79例のうち血管性浮腫型が91.1％、細胞性浮腫型が3.8％、混合型が5.1％でした(Suzuki 2024)。多くは可逆的な血管性浮腫ですが、拡散低下がある部分は後に梗塞として残ることがあるため、注意して経過を追います。

症例　30歳代女性 子癇前症に伴うPRES

引用：Mai H, et al. BMC Pregnancy Childbirth 2021(Fig. 2)(CC BY 4.0)

• (a)FLAIR像：右後頭葉・側頭葉に融合した高信号(矢印)があります。左基底核、右頭頂葉、左後頭葉・側頭葉・前頭葉にも斑状の高信号があります。
• (b)拡散強調像：等信号です。
• (c)ADC map：高信号です。

拡散低下はなく、血管性浮腫と考えられる所見です。上の子癇の例とくらべると、広がりが小さく、ADCの低下もありません。

子癇では拡散強調像の高信号が多いので、ADCまで見て報告に書いておきます。

出血・RCVSの合併: 撮像ごとに見るもの

PRESに出血やRCVS(可逆性脳血管攣縮症候群)が重なることがあります。出血はT2*強調像・SWIやCT、RCVSはMRAで探します。妊娠・産褥期は静脈洞血栓症も起こりやすいので、MRVも候補です。

撮像	見るもの	注意点
FLAIR・T2強調像	頭頂葉・後頭葉を中心とする皮質下〜皮質の高信号。前頭葉、側頭葉、基底核、脳幹、小脳にも	両側性が多いが、左右差や部分型もある(Bartynski 2007)
拡散強調像・ADC map	血管性浮腫ならADCは上昇。拡散強調像で高信号、かつADCが低い部分は細胞性浮腫を示す	子癇では拡散強調像の高信号が多い(Mai 2021)。拡散低下は後に梗塞として残ることがある
T2*強調像・SWI	微小出血、脳実質内出血、くも膜下出血	頭痛のある重症子癇前症18例でも、2例にSWIで微小出血がみつかった(Chao 2020)
MRA	脳動脈の多発する狭窄(RCVS)	症状がなくてもRCVSを合併していることがある(Suzuki 2024)
MRV	静脈洞血栓症の有無	妊娠・産褥期は静脈洞血栓症も起こりやすく、けいれんの鑑別になる

依頼に妊娠週数・産後日数・血圧があれば、読影医は子癇・PRESを前提に、FLAIRの後方の皮質下と出血を重点的に見られます。

出血：CTでも確かめられる

コロンビアで子癇67例に単純CTを撮った研究では、52％に異常があり、そのうち74％がPRESに合う所見、22％が出血でした。分娩前の子癇とHELLP症候群が、異常所見と関連していました(Velásquez 2025)。CTしか撮れない状況でも、出血の有無の確認には意味があります。

子癇を起こした人全員にMRIを撮るかは、施設や状況で異なります。子癇ではPRESの頻度が高く(Brewer 2013)、出血を伴う例もあるため(Velásquez 2025)、神経症状が典型的でないときや回復が遅いときには画像検査が検討されます。

RCVS：PRESと同時か、あとから出る

RCVSはPRESとしばしば重なります。日本の妊婦のPRESのうちRCVSを伴った25例では、MRAを撮る前にRCVSが強く疑われていなかったのが17例(68.0％)でした。RCVSはPRESと同時に13例、PRES発症から1〜14日後に12例で確認されました(Suzuki 2024)。最初のMRAで狭窄がなくても、あとから出ることがあります。RCVSの詳しい画像はRCVS(可逆性脳血管攣縮症候群)とPRESとの関係で説明しています。

妊娠・産褥期のけいれんの鑑別

妊娠・産褥期のけいれんでは、子癇・PRESのほかに、脳静脈洞血栓症、脳出血・くも膜下出血、動脈性の脳梗塞、もとからあるてんかんや脳腫瘍などを鑑別します。病変の分布が血管の支配域や静脈の還流域に合うかが手がかりになります。

病気	画像の手がかり
脳静脈洞血栓症	MRVやCT venographyで静脈洞の欠損。静脈性梗塞・出血は静脈の還流域に出る
脳出血・くも膜下出血	CTの高吸収、SWIの低信号。PRESに伴う出血もある
脳梗塞(動脈性)	血管支配域に一致する拡散低下(ADC低下)
既存のてんかん・脳腫瘍など	妊娠前からある病変や腫瘍。症状が子癇に似ることがあり、画像で器質的な病変の有無を確かめる

脳静脈洞血栓症の原因・症状と、静脈性梗塞・出血の見え方は、脳静脈洞血栓症のCT・MRI画像診断で症例と合わせて見られます。

長い目で見た白質病変

過去に子癇・子癇前症を経験した女性では、数年後のMRIで白質病変がみられる頻度が、正常血圧の妊娠を経験した女性より高い結果でした(34.4％と21.3％)。病変は前頭葉に多く、PRESで典型的な頭頂葉・後頭葉の分布とは一致しませんでした(Wiegman 2014)。急性期のPRESの痕跡というより、血管の病気へのなりやすさが関わる可能性が論じられています。

妊娠中の画像検査(MRI・CT)の考え方

妊娠中の頭部MRIは、造影剤を使わない撮像で、PRESの診断に必要な情報(FLAIR、拡散強調像とADC、SWI、MRA)の多くが得られます。検査をするか、どれを選ぶかは産科・神経内科・放射線科で相談して決めます。

妊娠中の造影剤(ガドリニウム)の扱いは妊娠中のMRIは大丈夫？胎児への影響・造影剤を避ける理由、頭部CTの考え方は妊婦・妊娠中のCT検査で胎児への影響は？で説明しています。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 子癇47例の内訳：PRESの診断に使った検査は、単純MRI 41例(87.2％)、造影MRI 27例(57.4％)、単純CT 16例(34％)などでした。症状は頭痛87.2％、意識の変化51.1％、視覚障害34％、悪心・嘔吐19.1％。重い収縮期高血圧があったのは47％でした(Brewer 2013)。
• PRES全体136例の病変部位：頭頂葉または後頭葉98％、前頭葉68％、側頭葉下部40％、小脳半球30％、基底核14％、脳幹13％、深部白質18％(脳梁膨大部10％)でした(Bartynski 2007)。
• 日本の妊婦のPRES162例の病変部位：後頭葉83.3％、基底核47.5％、頭頂葉42.6％、前頭葉24.7％、脳幹16.1％、小脳9.3％、側頭葉5.6％、視床4.3％でした(Suzuki 2024)。
• トルコの157例：神経症状でMRIを撮った子癇前症・子癇のうち55例(35.0％)にPRESがありました。頭頂葉・後頭葉がどちらの群でももっとも多く、子癇では頭頂葉と両側性の病変が多くみられました(Beyazıt 2026)。

参考文献

1. Douglas KA, Redman CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ. 1994;309(6966):1395-400. PubMed
2. Brewer J, Owens MY, Wallace K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(6):468.e1-6. PubMed
3. Mai H, Liang Z, Chen Z, et al. MRI characteristics of brain edema in preeclampsia/eclampsia patients with posterior reversible encephalopathy syndrome. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):669. PubMed
4. Beyazıt A, Soydan İB, Dolapçıoğlu KS, et al. Neuroimaging characteristics and clinical outcomes of posterior reversible encephalopathy syndrome in preeclamptic and eclamptic patients. Hypertens Pregnancy. 2026;45(1):2636602. PubMed
5. Chao AS, Chen YL, Chang YL, et al. Severe pre-eclamptic women with headache: is posterior reversible encephalopathy syndrome an associated concurrent finding?. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):336. PubMed
6. Bartynski WS, Boardman JF. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy syndrome. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(7):1320-7. PubMed
7. Suzuki H, Ohkuchi A, Horie K, et al. Clinical relevance of reversible cerebral vasoconstriction syndrome in pregnant women with posterior reversible encephalopathy syndrome: review of case reports in Japan. Hypertens Res. 2024;47(5):1288-1297. PubMed
8. Velásquez JA, Solorzano AM, Guerrero S. High prevalence of neuroimaging abnormalities in eclampsia: Justifying the routine use of non-contrast CT in resource-limited settings. Pregnancy Hypertens. 2025;39:101184. PubMed
9. Wiegman MJ, Zeeman GG, Aukes AM, et al. Regional distribution of cerebral white matter lesions years after preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2014;123(4):790-5. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。