尿路結石

  • 尿路（腎、尿管、膀胱、尿道）にできた結石。
  • 腎結石は存在部位により腎盂結石、腎杯結石、腎実質結石と呼ばれる。
  • 20-50歳代に多く、2-4：1で男性に多い。
  • 尿管結石は腎結石が尿管内に下降したもの。
  • 尿管の生理的狭窄部である腎盂尿管移行部、総腸骨動脈交差部、尿管膀胱移行部の3カ所で嵌頓しやすい。
  • 腎結石ではほとんど痛みがないかあっても軽度であるが、尿管の生理的狭窄部位などで嵌頓すると、腎疝痛と呼ばれる激烈な側腹部痛、背部痛を生じ、時に嘔吐を伴う。血尿はほとんどの症例で見られる。
  • 単腎患者または両側性に結石嵌頓を生じた場合は無尿となり、腎後性腎不全を生じることがある。
  • 欧米では尿路結石に対する画像診断は、単純ヘリカルCTが最優先で施行されている。
  • 尿路結石検出における単純CTの感度、特異度、正診率はいずれも95%以上と報告されている。

腎尿管区分

  • 尿路は上部尿路(腎臓・尿管)と下部尿路(膀胱・尿道)に分けられる。
  • 上部尿路結石が全体の98％を占める。

上部尿路はさらに

  • 腎実質内結石(R1)
  • 腎盂腎杯結石(R2)
  • 腎盂尿管移行部結石(R3)
  • 上部尿管結石(U1)
  • 中部尿管結石(U2)
  • 下部尿管結石(U3)

と分けられる。

  • 中部尿管(U2)は骨盤骨にかかっている部分で、それより上側が上部尿管(U1)、下側膀胱までが下部尿管(U3)となる。
  • 腎盂尿管移行部結石(R3)と上部尿管結石(U1)はしばしば画像で判別困難であり、その場合はR3もしくはU1と記載すれば良い。

尿路結石のCT所見

  • 結石の10%を占めるX線陰性結石(尿酸結石、キサンチン結石、シスチン結石)もCTでは300HU以上のCT値を呈することから高吸収を呈する。CTの感度95-100％、特異度95％。
  • レントゲンでわかる尿管結石は6割にすぎない。しかしCTならほぼ100%わかる。
  • CTで見えない結石としてはHIV感染症治療薬のインジナビルによる尿路結石でCT値が15~30HUと軟部組織と同程度でありCTでも同定できない。
  • 尿管結石の75%はリン酸カルシウム、シュウ酸カルシウムあるいは両方から構成されている。
  • 静脈石や動脈の石灰化との鑑別が問題になる。この場合には、尿路閉塞の二次所見が役立つ。
  • 閉塞性尿管結石では
  1. 腎杯、腎盂、尿管の拡張
  2. 浮腫による腎周囲脂肪の濃度上昇(perinephric stranding)、液体貯留(perinephric fluid collection)
  3. 腎腫大

が90ー95%で認められる。

  • 尿路閉塞の二次所見以外で、尿管結石と静脈石の鑑別に役立つ所見として、soft tissue rim sign,comet signがある。

Soft tissue rim sign

  • soft tissue rim signは結石周囲にリング状の軟部組織濃度が認められる所見で、限局性尿管浮腫を反映している。尿管結石の50〜77%に認められる。
  • comet signは静脈石と連続する索状の軟部組織陰影で、静脈の非石灰化部に相当するとされる。静脈石の21〜65%に認められる。
cometとは彗星のことですね。
  • 造影CTでは、腎皮質から髄質への造影剤移行が遅延するため、皮髄境界が明瞭な状態での造影効果が遷延し、腎盂への造影剤排泄も遅延する。
    ※その機序は、尿管結石が存在すると尿路の狭窄ｰ閉塞が起こり尿路の圧が上昇する
    →動脈→尿細管から濾過される量が、対側と比べて相対的に減少する。
    →造影不良が起こる。と考えられる。

※腎周囲脂肪の濃度上昇は、腎周囲腔のbridging septaの肥厚として描出され、lymphatic pressureの上昇や浮腫を反映しているとされる。

※腎周囲液大貯留は、腎盂腎杯の内圧上昇に伴う腎傍組織の浮腫やリンパ液の増加に伴う液体貯留、溢流した尿を反映している。

※(参考)腎周囲腔は無構造な空間ではなく、結合組織性の隔壁によって区画され、血管やリンパ管とも交通している。この隔壁をbridging septaと呼ぶ。

bridging septa

確かに、腎臓の周囲に線状影が見えることがよくありますが、その正体はbridging septaだったんですね。

関連記事：尿管結石と静脈石のCT画像上でウインドウ幅/レベルを変更して鑑別する方法

症例①　50歳代男性　右背部痛

renal stone

この症例では右の腎の腫大や水腎症を認めています。

症例②　50歳代男性　右腹部痛

renal stone2

この症例では、腎の腫大までは認めていませんが、右の腎盂が拡張していますね。

(参考)尿路結石の検査の限界
  • 尿路結石があっても10～30％で尿潜血陰性
    ※尿潜血は感度75%、特異度35％、 陽性的中率72％、陰性的中率65％
  • エコー　感度90％、特異度95％
  • KUB　感度50％、特異度75％
  • CT　感度95-100％、特異度95％

尿管結石の治療法

  • 保存的治療と侵襲的治療に分けられる。

保存的治療

  • 排石促進、結石溶解がある。
排石促進
  • 自然排石を期待できる薬剤にはα1遮断薬あるいはカルシウム拮抗薬があり、10mm以下の結石では自然排石率が増加することが知られている。(自然排石率5mm未満 68%、5-10mm 47%)
結石溶解
  • 尿酸結石やシスチン結石で有効で、尿をアルカリ化することにより溶解させる。
  • 尿管結石ではアロプリノール、シスチン結石ではチオプロニンを併用する。
  • 尿管結石とカルシウム結石はDual-energy CTを用いて判別することができる。

関連記事：Dual-energy CTとは？仮想単色X線画像・物質弁別画像とは？

侵襲的治療

  • ESWL(extracorporeal shock wave lithotripsy)：体外衝撃波結石破砕術
  • TUL(transurethral lithotripsy)：経尿道的結石破砕術
  • PNL(Percutaneous nephrolithotripsy)：経皮的結石破砕術
  • ECIRS(読み方はエシルス)(Endoscopic Combined Intrarenal Surgery)：経皮経尿道併用結石破砕術＝TULとPNLの同時手術。

がある。

近年では、ESWLが減少し、TULが増加する傾向にある（特に結石のサイズが10mmを超えるような大きなもの）。

 

関連記事：サンゴ状結石とは？CT画像診断のポイントは？

参考：

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