トルソー症候群(Trousseau症候群)とは？脳梗塞のMRI所見と原因検索

先に結論：脳梗塞の原因検索とTrousseau症候群

トルソー症候群(Trousseau症候群)とは、がんに伴う血液の固まりやすさ(凝固亢進)によって血栓ができる病態で、日本では主にがんに伴う脳梗塞を指して使われます
統一された診断基準はなく、MRIの多発梗塞のパターン・D-dimer高値・ほかの塞栓源がないことを組み合わせて疑います
脳梗塞の原因検索では、心臓(経食道心エコー・心電図同期CT)・頸動脈(頸部エコー・CTA・MRI)・大動脈弓の粥腫を調べます
複数の血管支配域(両側・前方と後方循環)に小さな梗塞が多発し、D-dimerが高いときは、がんに伴う凝固亢進=Trousseau症候群を疑い、胸腹部CTで悪性腫瘍を探します
原因となるがんは膵癌・肺腺癌・卵巣癌など(特にムチン産生性の腺癌)が代表的です

トルソー症候群(Trousseau症候群)とは

1865年にフランスの内科医Armand Trousseauが、説明のつかない血栓性静脈炎や移動性の血栓性静脈炎が、隠れた内臓がんの前ぶれになりうることを記載したのが始まりです。その後1977年にSackらが、がん患者にみられる慢性の播種性血管内凝固(DIC)、疣贅性(非細菌性血栓性)心内膜炎、動脈塞栓までを含めて呼ぶようになり、ムチン陽性の腺癌に多いとされました(Varki 2007)。

現在は「がんに伴う凝固異常すべて」を指す広い使い方から古典的な定義まで幅があり、定義が1つに定まっていません(Varki 2007)。日本の臨床現場では、がんに伴う凝固亢進で起こる脳梗塞をトルソー症候群と呼ぶことが多く、本記事もこの意味で解説します。

脳梗塞の患者さんのおよそ10人に1人はがんを合併しているとされ、がん治療の進歩で生存期間が延びるにつれて増えると考えられています(Navi 2018)。

トルソー症候群の症状

脳梗塞としての症状(片側の手足の麻痺・しびれ、言葉が出にくい、ふらつき、視野の欠けなど)が急に出ます
小さな梗塞が脳のあちこちに散らばるため、症状が1か所の病変では説明しにくかったり、数日〜数週の間に段階的に悪化したりすることがあります
脳以外にも、下肢の深部静脈血栓(足のむくみ・痛み)や肺塞栓、腎梗塞などの血栓症を同時に起こすことがあります

急な麻痺・ろれつが回らない・顔のゆがみなどの症状があれば、すぐに救急受診してください。

トルソー症候群に診断基準はある？

国際的に統一された診断基準はありません。実際には次の手がかりを組み合わせて疑い、がんの検索を進めます。

手がかり	内容
MRI(拡散強調像)	両側・前方循環と後方循環の複数の血管支配域に小梗塞が多発(Three Territory Sign)
血液検査	D-dimer高値、CRP高値
塞栓源の検索	心房細動・心内血栓・頸動脈の高度狭窄など、ほかの原因が見つからない
がんの存在	進行がん・転移があるがん、または胸腹部CTなどで新たに見つかるがん(腺癌が多い)

塞栓性脳梗塞496例を比べた研究では、トルソー症候群による脳梗塞(19例)は、ほかの原因の塞栓性脳梗塞と比べて女性・DWIでの多発病変・D-dimer高値・CRP高値・血小板低値・BNP低値が独立した予測因子でした。この研究でのカットオフ値はD-dimer 2.68 µg/mL FEU、CRP 0.29 mg/dLでした(Tsushima 2020)。単施設の後ろ向き研究の値なので、目安として扱います。

トルソー症候群の治療

がんの治療とあわせて血栓の再発予防を行い、ヘパリン類が好まれてきました(Varki 2007)が、最適な方法はまだ確立していません(Navi 2018)。

脳梗塞の病態および病因検索

心原性塞栓の検索

経食道法による心臓エコー
造影CT(心電図同期が有用)
心臓MRI(black-blood法)

内頚動脈起始部壁在粥腫検索

頚部超音波
造影CT angiography (MPRや原画像による狭窄率の評価が必要)
MRI(black-blood法、造影MRA)

脳梗塞症例における胸腹部造影CTでチェックする項目

上行大動脈から大動脈弓部の壁在粥腫や解離
大動脈および腸骨動脈のアテローム硬化性変化
左房左心耳血栓
腎梗塞(特に塞栓症において)
悪性腫瘍
誤嚥性気管支肺炎
下肢深部静脈血栓
※脳梗塞が起これば、凝固能チェック→異常なら胸腹部CTで悪性腫瘍チェック。
∵悪性腫瘍は凝固能異常をきたすから。膵癌・肺腺癌・卵巣癌など(特にムチン産生性の腺癌)が代表的。

悪性腫瘍合併脳梗塞=Trousseau症候群を示唆する頭部MR所見

どういう分布の梗塞のときに悪性腫瘍合併を疑うか？

多血管支配域に多発する梗塞。
両側、前方循環系+後方循環系、一元的には説明ができない梗塞のときに疑う。両側前方循環と後方循環の3領域にDWI病変があり塞栓源が特定できない例では、約75%が癌関連の凝固亢進による梗塞であったと報告されている。
経時的段階的に発症することもある。
0.5〜2cm程度の小梗塞が末梢側(皮質・皮質下)に散在することが多く、分水嶺分布や深部灰白質の病変は少ない。
D-dimer高値も手がかりになる。悪性腫瘍合併の脳梗塞64例と心房細動による脳梗塞167例を比べた研究では、両側前方循環と後方循環の3領域に梗塞がある所見(Three Territory Sign)は悪性腫瘍群で23.4%、心房細動群で3.5%と約6倍多くみられた。
脳梗塞急性期→悪性腫瘍の screeningが必要

症例　60歳代男性　中咽頭がん多発転移あり。歩行障害出現あり。

trousseau-001

小脳半球及び大脳半球に血管支配領域に関係なく多発する小さな脳梗塞あり。Trousseau症候群と診断されました。

トルソー症候群でよくある疑問

Q. トルソー症候群とトルーソー症候群は違う病気ですか？
A. 同じものです。Trousseauの日本語表記の違いで、「トルソー症候群」「トルーソー症候群」「Trousseau症候群」はいずれも同じ病態を指します。

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参考文献

Finelli PF, Nouh A. Three-territory DWI acute infarcts: diagnostic value in cancer-associated hypercoagulation stroke (Trousseau syndrome). AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(11):2033-6. PubMed
Navi BB, Iadecola C. Ischemic stroke in cancer patients: a review of an underappreciated pathology. Ann Neurol. 2018;83(5):873-83. PubMed
Nouh AM, Staff I, Finelli PF. Three Territory Sign: An MRI marker of malignancy-related ischemic stroke (Trousseau syndrome). Neurol Clin Pract. 2019;9(2):124-128. PubMed
Bang OY, Chung JW, Lee MJ, et al. Cancer-Related Stroke: An Emerging Subtype of Ischemic Stroke with Unique Pathomechanisms. J Stroke. 2020;22(1):1-10. PubMed
Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple definitions and multiple mechanisms. Blood. 2007;110(6):1723-9. PubMed
Tsushima M, Metoki N, Hagii J, et al. D-dimer and C-reactive Protein as Potential Biomarkers for Diagnosis of Trousseau’s Syndrome in Patients with Cerebral Embolism. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(2):104534. PubMed