脾臓でT2WI低信号を来す腫瘤の鑑別診断：SANT・Gamna-Gandy小体などの画像診断のポイント

先に結論：脾臓のT2強調像で低信号の腫瘤

• 脾臓でT2強調像で低信号の病変を見たら、まず鉄沈着(Gamna-Gandy小体:門脈圧亢進症)を考え、ほかに線維性病変(SANT・炎症性偽腫瘍)・肉芽腫(サルコイドーシスなど)を考えます
• Gamna-Gandy小体はT2*・SWIでさらに黒く(blooming)見えるのが特徴です
• リンパ腫・転移もT2で低め〜中間の信号を示すことがあるため、造影パターン・拡散強調像・経過とあわせて判断します
• SANTは脾臓のまれな良性病変で、T2強調像で低信号・中心の線維性瘢痕・辺縁から中心へゆっくり染まる造影(spoke-wheel様)が手がかりです

脾臓でT2WIで低信号を来す鑑別診断

• siderotic nodules / Gamna–Gandy bodies（鉄沈着結節）
• littoral cell angioma
• Sclerosing angiomatoid nodular transformation（SANT）
• inflammatory pseudotumor（炎症性偽腫瘍）/ IgG4関連脾病変
• 肉芽腫性疾患（サルコイドーシス、結核、真菌症など）
• lymphoma（脾リンパ腫）
• 転移性腫瘍
• 血栓化・陳旧性出血を伴う血管腫/血管性病変
• 脾梗塞（腫瘤様に見える場合）
• 血管構造・フローボイド（偽病変）

1) 鉄沈着系（最重要）

脾 siderotic nodules（Gamna–Gandy bodies、ガムナ ・ ガンディ結節(小体)）

• 門脈圧亢進やうっ血、慢性微小出血の反復で生じる鉄沈着結節である。
• 門脈圧亢進症64例のMRI検討では8例にみられた(Sagoh 1989)。鎌状赤血球症やヘモクロマトーシスなどでも見られることがある。
• MRIでT2WIで多発点状〜小結節の低信号。T1WIでも低信号となり得る。T2*/SWIでbloomingが最も目立つ。造影では多くは明らかな増強に乏しい。通常1cm以下。

症例　60歳代女性　肝硬変および門脈圧亢進

引用：Radiopaedia

脾腫を認め、脾臓内にT1WIおよびT2WIで低信号を示す多数の小病変を認め、Gamna-Gandy小体を疑う所見です。

背景に肝硬変および脾門部には側副血行路の発達も認めます。

関連記事：Gamna–Gandy小体(結節)のMRI画像診断のポイント

Littoral cell angioma（脾洞内皮由来腫瘍）

• 多発結節として出現し得る血管系病変である。
• MRIで鉄沈着を伴う場合にT1/T2低信号になりやすい。大きさ・数は様々である。造影では低～中等度の増強、遅延で不均一などパターンは一定しにくい。CTでは等～低吸収で早期は造影乏しいことがある。
• 多発＋T2WI低＋SWIで鉄、さらに脾腫や貧血などの併存所見があれば疑う。

2) 線維性・硬化性病変

Sclerosing angiomatoid nodular transformation（SANT）

• まれな良性脾病変であるが、画像上は悪性に見えることがある。
• T2WI低信号が比較的典型で、中心瘢痕や線維成分を反映する。造影では早期は周辺優位→遅延で中心へ向かう進行性増強、spoke-wheel様のパターンが示唆的である（常に出るわけではない）。
• 単発が多いが、T2低＋遅延相の進行性増強が揃えば強く疑う。

SANTの病理・頻度・CT所見

• 病理では、多数の血管腫様の結節が放射状に並び、中心に星形の線維性瘢痕とヘモジデリン(鉄)の沈着を伴います。T2強調像やDWIでの低信号は、このヘモジデリン沈着と線維成分を反映します(Wu 2024)。
• 文献230例のまとめでは、女性が52.1%、年齢の中央値46歳で、56%は症状がなく偶然見つかっていました。報告例の多くは摘脾で診断されています(Aziret 2020)。
• 手術で確認された10例のCT・MRIでは、境界の分葉状な単発腫瘤が多く、単純CTで脾臓よりやや低吸収が10例中8例でした。造影では10例全例で辺縁から中心へ向かう進行性の増強を示し、spoke-wheel様は3例、遅延相での中心瘢痕は8例で確認されました(Wu 2024)。
• 画像だけでは血管肉腫・転移・リンパ腫などと区別しきれないことがあり、経過や病理での確認が必要になります。

関連：脾臓のSANTとは？画像所見は？

炎症性偽腫瘍（inflammatory pseudotumor / IPT）・IgG4関連病変など

• 線維成分が多いとT2WI低となり得る。遅延増強を示すことがある。
• 脾単発腫瘤＋遅延増強＋全身のIgG4関連所見など、臨床情報とのセットで考える。

3) 肉芽腫性疾患（小結節・低信号寄り）

サルコイドーシス / 結核 / 真菌などの肉芽腫性病変

• 多発小結節として出現し、T2低信号寄りになることがある。造影で目立たない〜淡いこともある。
• 脾以外（肺・縦隔/肺門リンパ節、肝、骨髄など）の所見が決め手になりやすい。

4) 悪性腫瘍

リンパ腫

• 脾の多発結節やびまん性浸潤を取り得る。T2WIは等～やや高信号が多いが、病変によっては相対的に低く見えることがある。
• DWIで強い制限、脾門・腹部リンパ節腫大、全身所見（発熱・体重減少など）を重視する。

転移

• 一般にT2WI高～等が多い。T2WI低のみで転移を強く疑う状況は限定的である。
• 既知の原発、増大傾向、DWI、PET/CTなど総合判断が必要である。

5) その他

• 脾梗塞・被膜下血腫：楔状・地図状の形態で“腫瘤”とは分ける。造影不良域として捉える。
• フロー・ボイド/血管構造：T2低信号の結節様に見えることがある。連続スライスで追い、MRA/造影で確認する。
• 部分容積：脾門部の血管、胃腸管ガス、横隔膜脚などで偽病変が生じ得る。

脾臓MRIの基本と、脾門部腫瘤・低吸収域の考え方

• 正常の脾臓のMRI：T1強調像では肝臓より低信号、T2強調像では肝臓より高信号です。造影の早い時相では縞模様・まだらに染まり、時間がたつと均一になります。早期相のまだらな濃染は正常の血流パターンなので、病変と間違えないようにします。
• 脾門部の腫瘤：副脾(どの撮像法でも脾臓と同じ信号・同じ造影)、膵尾部の腫瘍、脾動脈瘤、リンパ節腫大、脾門近くにできたSANTなどの脾病変を考えます。まず脾臓と同じ性状かどうかを確認します。
• CTでの脾臓の低吸収域：嚢胞、梗塞(楔状)、膿瘍、リンパ腫、転移、血管腫などがあり、形・造影パターン・臨床情報で絞り込みます。T2強調像で低信号なら、上に挙げた鉄沈着・線維性病変・肉芽腫を考えます。

実戦アルゴリズム

1. T2低信号の結節が多発したら、まずSWI/T2*で鉄沈着を確認する。
2. SWIで多発bloomingが明瞭なら、siderotic nodules（Gamna–Gandy）を第一に、背景の門脈圧亢進を評価する。
3. SWIが弱い/陰性で、遅延相で進行性増強があればSANTや線維性病変を上げる。
4. DWIで強い制限があれば感染（微小膿瘍）やリンパ腫などを再評価し、臨床情報と突き合わせる。免疫不全患者で脾臓に多発する小病変は、播種性真菌症や微小膿瘍であることが多い。また脾臓への転移はまれで、脾転移がある患者では通常ほかの部位にも病変を伴う。
5. 脾外所見（肺門リンパ節、肝病変、骨髄、既知悪性腫瘍）を必ず拾い、単独所見で決め打ちしない。

あわせて読みたい：脾炎症性偽腫瘍の画像診断、脾臓の髄外造血の画像診断、原発性脾腫瘍の鑑別診断

参考文献

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